Борисенко Л.Ю., Ромих В.В., Захарченко А.В., Пантелеев В.В., Костин А.А., Аполихин О.И., Сивков А.В.

Сведения об авторах:

• Борисенко Л.Ю. – младший научный сотрудник отдела уродинамики и нейроурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, dr.borisenko-nii@yandex.ru, AuthorID 697336
• Сивков А.В. – к.м.н., заместитель директора по науке НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ « НМИЦ радиологии » Минздрава России, uroinfo@yandex.ru, AuthorID 622663
• Ромих В.В. – зав. отделом уродинамики и нейроурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, vromikh@yandex.ru, AuthorID 691395
• Захарченко А.В. – младший научный сотрудник отдела уродинамики и нейроурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, cor1@yandex.ru, AuthorID 691391
• Пантелеев В.В. – младший научный сотрудник отдела уродинамики и нейроурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, panteleev_vlad@mail.ru, AuthorID 989220
• Костин А.А. – д.м.н., профессор, первый заместитель генерального директора ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, AuthorID 193454
• Аполихин О.И. – д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, директор НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, sekr.urology@gmail.com, AuthorID 683661

Инфравезикальная обструкция функционального характера (фИВО) у женщин является одной из актуальных и сложно решаемых задач функциональной урологии. Жалобы пациенток весьма разнообразны, что затрудняет правильную диагностику и выбор тактики лечения. Женщины с фИВО могут предъявлять жалобы не только на продолжительное, затрудненное или прерывистое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, но и на частые позывы к мочеиспусканию.

Если не проведено специального обследования, включая комбинированное уродинамическое исследование, то таких женщин могут длительно и безуспешно лечить от хронического цистита, гиперактивного мочевого пузыря и т.п. [1]. Распространенность фИВО среди женщин по данным различных авторов составляет около 24%. Самой распространенной формой является дисфункциональное мочеиспускание (ДМ), которое наблюдают у 70% всех женщин с фИВО [2].

Дисфункциональное мочеиспускание представляет собой нарушение расслабления мышц тазового дна во время мочеиспускания при отсутствии манифестного неврологического заболевания. Клинически чаще всего ДМ проявляется прерывистым и/или колеблющимся потоком мочи. Диагностика ДМ для врачей общей практики чаще всего затруднительна из-за отсутствия специальных методов обследования (специализированные опросники, уродинамические методы исследования) [3].

В качестве консервативного лечения широко применяют различного рода тренировки мышц тазового дна, в том числе с использованием метода биологической обратной связи (БОС) [4,5]. В рекомендациях Европейской и Американской урологических ассоциаций БОС-терапия представлена, как один из стандартов лечения фИВО [6]. Отечественные специалисты также активно применяют БОС-терапию при фИВО легкой и средней степени у женщин.

Для опознания необходимой группы мышц мы используем «тестовую» электростимуляцию мышц тазового дна перед сеансом БОС, что позволяет повысить эффективность лечения [7]. С появлением новых методов воздействия на мышцы тазового дна, в том числе экстракорпоральной электромагнитной стимуляции (ЭЭМС), стало возможным повысить эффективность лечения данной когорты пациенток путем комбинации различных методик тренировок мышц тазового дна [8].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено сравнительное исследование результатов лечения фИВО легкой и средней степени методом БОС-терапии в качестве монотерапии и в сочетании с ЭЭМС, с оценкой по шкале PGI-I и данным урофлоуметрии. Комплексно обследовано 110 женщин с симптомами фИВО в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст – 37,5 лет). Из исследования исключены 18 пациенток: 7 – с наличием пролапса органов малого таза; 2 – с полипом уретры и 9 – с детрузорно-сфинктерной диссенергией.

Таким образом, сформирована группа из 92 пациенток с фИВО, подтвержденной уродинамически. Для субъективной оценки женщинами результатов лечения нами была использована шкала «Общего впечатления пациента об улучшении» – PGI-I (Patient Global Impression of Improvement), предложенная W.Guy в 1976 г. [9]. Данная шкала является простым и понятным инструментом, где пациентке предлагают оценить степень улучшения, отметив один из 7 вариантов ответа (табл. 1).

Таблица 1. Вопросы шкалы «Общего впечатления пациента об улучшении» (Patient Global Impression of Improvement – «PGI-I») и варианты ответов

В настоящем исследовании при оценке общей результативности лечения мы использовали упрощенный вариант шкалы PGI-I, согласно которой клиническим улучшением считали варианты ответов 1 и 2. Объективные методы контроля: урофлоуметрия (УФМ) дважды с определением остаточной мочи. Перед назначением терапии с целью объективизации жалоб и подтверждения диагноза всем пациенткам выполнено комбинированное уродинамическое исследование в сочетании с электромиографией (ЭМГ) мышц тазового дна.

До начала лечения пациентки были рандомизированы на две группы. В I группе (n = 46) лечение проводили методом БОС с тестовой электростимуляцией мышц тазового дна: сеансы – 2 раза в неделю, всего – 10. Во II группе (n = 46) помимо БОС-терапии с тестовой ЭЭМС мышц тазового дна 2 раза в неделю всем пациенткам выполняли ЭЭМС: сеансы также 2 раза в неделю, всего – 10. Основной задачей БОС-терапии является развитие способности самой пациентки к произвольному (на первых этапах) а, в дальнейшем, непроизвольному управлению мышцами тазового дна.

Для проведения БОС терапии мы использовали аппарат «Urostym» компании Laborie (рис. 1), а для регистрации ЭМГ активности – наружные электроды, размещаемые на передней брюшной стенке и вагинальный датчик (рис. 2). На первом этапе лечения всем пациенткам в течение 1-2 минут проводили электростимуляцию мышц тазового дна для «опознавания» необходимой для тренировки группы мышц.

Рис. 1. Аппарат для проведения БОС-терапии «Urostym»

Рис. 2. Расположение накожных электродов во время сеанса БОС-терапии

Процедуру БОС выполняли в «негативном» режиме, то есть направленном на расслабление мышц тазового дна. Продолжительность занятия составляла 20 минут. Во время сессии осуществляли непрерывный мониторинг в режиме реального времени ЭМГ активности мышц тазового дна и мышц передней брюшной стенки. Женщины сознательно управляли мышцами тазового дня с помощью мультимедийных игровых приложений, в соответствии с заданными в компьютерной программе параметрами. Пациенткам II группы перед БОС-терапией с тестовой электростимуляцией мышц тазового дна, проводили сеанс ЭЭМС на аппарате «Авантрон», с вмонтированным в кресло электромагнитным генератором, в течение 20 мин с использованием программ №13 (частота 20Гц, мощность 75%), направленной на расслабление мышц тазового дна (рис. 3).

Рис. 3. Аппарат «Авантрон» для экстракорпоральной электромагнитной стимуляции мышц тазового дна

Клиническую эффективность оценивали после лечения (через 8 недель) по данным опросника PGI-I и показателям урофлоуметрии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

До лечения у всех участниц исследования отмечены выраженные симптомы нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП), снижение максимальной (Qmax) и средней (Qave) скоростей мочеиспускания при урофлоуметрии, а также наличие остаточной мочи (PVR). Во время комбинированного уродинамического исследования в сочетании с ЭМГ мышц тазового дна у всех пациенток выявлена патологическая ЭМГ-активность тазового дна, соответствующая непроизвольным сокращениям (дискоординации) периуретральных поперечно-полосатых мышц в фазе опорожнения, приводящим к прерыванию или замедлению потока мочи. По основным УФМ показателям пациентки I и II групп исходно статистически не различались: p>0,05 (табл. 2).

Таблица 2. Динамика клинических параметров у пациенток с фИВО до и после лечения

Через 8 недель после проведенного лечения 27 (58,7%) пациенток I группы отметили улучшение по шкале PGI-I, а 19 (41,3%) – оценили результат лечения, как «без изменений». Ухудшения в результате лечения не отметила ни одна из участниц исследования. У этих же женщин зарегистрировано: увеличение Qmax с 11,4 ± 3,0 до 19,5 ± 2,5 или на 71,0%; Qave – с 7,3 ± 3,0 до 10,8 ± 2,5 или на 47,9%, уменьшение количества остаточной мочи с 68,4 ± 1,1 до 26,9 ± 0,9 или на 60,7% (табл. 2, рис. 4).

​

Рис. 4. Относительное улучшение (в %) основных клинических показателей после лечения в группах

Во II группе 35 участниц исследования (76,1%) оценили результат лечения по шкале PGI-I как улучшение, а 11 (23,9%), – как «без изменений». Ухудшений состояния не отмечено. Также наблюдали: увеличение Qmax с 12,1 ± 2,7 до 23,4 ± 2,5 или на 93,4%; Qave – с 8,6 ± 3,5 до 12,7 ± 2,5 или на 47,7%; уменьшение количества остаточной мочи – с 59,3 ± 1,6 до 21,5± 0,9 или на 63,7% (табл. 2, рис. 4). Нежелательных явлений в ходе исследования не зарегистрировано.

ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе настоящего исследования продемонстрирована эффективность БОС-терапии, как в режиме монотерапии, так и в комбинации с ЭЭМС у пациенток с фИВО. С помощью шкалы «Общего впечатления пациента об улучшении» (PGI-I) подтверждено выраженное симптоматическое действие метода БОСтерапии у 58,7%, а в сочетании с ЭЭМС тазового дна – у 76,1% женщин (p<0,05). Шкала проста в использовании и отражает общее впечатление пациентов от проведенного лечения.

Она также позволяет врачу оценить удовлетворенность пациента от результатов лечения. Комбинированная терапия БОС иЭЭМСтазового дна оказалась статистически эффективнее монотерапии БОС по влиянию на показатели урофлоуметрии: достигнуто увеличение Qmax на 71,0% и 93,4%, соответственно. Статистическая достоверность достигнута, как по динамике показателей внутри каждой группы, так и между группами (p<0,05).Статистические различия также были зарегистрированы по динамике Qave и PVR группах (p<0,05). Однако межгрупповых различий по этимпараметрам достигнуто не было.

По данным ранее проведенных исследований эффективность метода БОС без электростимуляции мышц тазового дна составляет лишь 45%. В сочетании с тестовой электростимуляцией мышц тазового дна эффективность значительно возрастает [10]. Комбинация методик БОС и ЭЭМС повышает общую эффективность еще, в среднем, на 20%. Такой подход представляет собой эффективный и неинвазивный способ лечения дисфункционального мочеиспускания и фИВО у женщин, позволяет пациентке обучиться управлению нужными группами мышц тазового дня и потоком мочи во время мочеиспускания.

Необходимо подчеркнуть, что эффективность любого метода, помимо других факторов, во многом определяет правильность отбора пациентов. Успешные результаты, продемонстрированные в данном исследовании, касаются именно пациенток с дисфункциональным мочеиспусканием без осложняющих факторов и сопутствующих заболеваний.

ВЫВОДЫ

БОС – терапия в сочетании с тестовой электростимуляциеймышц тазового дна как в режимемонотерапии, так и в сочетании с ЭЭМС тазового дна являются малоинвазивными, безопасным и эффективными методами лечения дисфункциональногомочеиспускания у женщин. Комбинация методик может быть рекомендована в качестве терапии первой линии при легкой и средней степени функциональной обструкции у женщин.

ЛИТЕРАТУРА

1. ​Malde S, Solomon E, Spilotros M, Mukhtar B, Pakzad M, Hamid R, et al. Female bladder outlet obstruction: Common symptoms masking an uncommon cause. Low Urin Tract Symptoms 2019;11(1):72-77. doi: 10.1111/luts.12196
2. Lin CD, Kuo HC, Yang SS. Diagnosis and Management of Bladder Outlet Obstruction in Women. Low Urin Tract Symptoms 2016;8(1):30-7. doi: 10.1111/luts.12094.
3. Золотухин О.В., Сивков А.В., Ромих В.В., Борисенко Л.Ю., Мадыкин Ю.Ю., Кочетов М.В., и др. Дисфункциональное мочеиспускание у женщин: диагностика и лечение. Методические рекомендации, Воронеж, 2014 г., 26 с.
4. Ромих В.В., Захарченко А.В., Борисенко Л.Ю. Применение метода биологической обратной связи и ботулинического токсина типа А при функциональной инфраве-зикальной обструкции у женщин. Междисциплинарный симпозиум «Актуальные вопросы нейроурологии. Тезиc. Xроническая тазовая боль. Нижний Новгород, 14 июня 2013 г
5. Romikh V.V., Borisenko L.U., Zakharchenko A.V. Biofeedback treatment effects in dys-functional voiding women. EUGA 3-rd light leading. Abstracts. Vol.1.p.108.
6. Meier K, Padmanabhan P. Female bladder outlet obstruction: an update on diagnosis and management. Curr Opin Urol 2016 Jul;26(4):334-41.
7. Аполихин О.И., Сивков А.В., Ромих В.В., Коршунова Е.С., Кукушкина Л.Ю. Метод биологической обратной связи при дисфункциональном мочеиспускании у женщин. Врач 2010;(10):54-56.
8. Куликов А.Г., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю., Куприянов Ю.А., Ромих В.В., Захарченко А.В., и др. Экстракорпоральная магнитная стимуляция нервно-мышечного аппарата тазового дна в урологической практике. Учебное пособие, Москва. 2017 г. , 28 С.
9. Guy W. ECDEU assessment manual for psychopharmacology. Revision ed. US Department of Health, Education, and Welfare (ADM) Rockville. MD: National Institute of Mental Health. 1976: 534–537. URL
10. Ромих В.В., Борисенко Л.Ю., Архиреев А.С. Метод биологической обратной связи при стрессовом недержании мочи и дисфункциональном мочеиспускании у женщин. Экспериментальная и клиническая урология 2013;(1):81-83.

Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" №2 2019 г., стр. 146-151