Хотько Д.Н, Хотько А.И., Попков В.М., Тарасенко А.И., Ефимова А.О.
Сведения об авторах:
Оперативное лечение нефролитиаза является одним из наиболее частых оперативных вмешательств в практике уролога. В настоящее время на первое место выходят трансуретральные и перкутанные оперативные пособия, успех и безопасность которых зависит от адекватной интраоперационной визуализации [1]. В этом случае важно соблюсти правильный баланс между достаточным потоком ирригационной жидкости и безопасным давлением внутри чашечно-лоханочной системы почки. Безопасным считается давление 30 см вод. ст. и оно зависит как от давления входящего потока, так и постоянного оттока ирригационной жидкости [2]. При повышении внутрилоханочного давления выше 30 см вод. ст. достоверно возрастает риск лихорадки в послеоперационном периоде, что существенно влияет на сроки пребывания в стационаре и стоимость лечения пациента [3].
В случае перкутанных операций давление в чашечно-лоханочной системе зависит в том числе и от диаметра доступа. Стремление к минимальному диаметру доступа при выполнении перкутанной нефролитотрипсии является распространенным трендом настоящего времени, в связи с чем становятся актуальными вопросы достаточной ирригации для хорошей визуализации и навигации в чашечно-лоханочной системе почки [3]. Кроме того, давление зависит от диаметра инструмента. Так в экспериментальных работах, во время которых в рабочий канал вводились различные манипуляторы, показано, что при свободном рабочем канале давление составляло 19 см вод. ст., при введении в рабочий канал зонда диаметром 1,5 мм разница давлений составляла до 5 см. вод. ст. При работе нефроскопом стандартного диаметра давление с исходных 44 см. вод. ст. после введения зонда 3,4 мм снижалось до 8 см вод. ст. [4].
Высокое внутрипочечное давление во время уретероскопии, чрескожной нефролитотомии, а также при гидронефрозе, может привести к пиеловенозному рефлюксу мочи [5].
В эксперименте с контаминацией лоханки условно патогенной E.coli и выполнением чрескожного доступа с использованием кожухов диаметром 14/16 Fr 20 см для мини-перкутанного и 30 Fr кожуха для стандартного нефроскопа, с непрерывным контролем внутрилоханочного давления, было показано, что при повышении давления выше 30 см вод. ст. в течении 117,0 секунд при мини-перкутанной нефролитотрипсии (мПНЛТ) и 66,1 секунды – при стандартном чрескожном доступе у всех лабораторных животных были положительные культуры ткани почек (подтвержденные данными ПЦРтеста), культуры селезенки были положительными у 100% и 60% при мини и стандартных доступах соответственно; 90% и 30% животных имели положительную культуру ткани печени, возбудитель в крови высеивался у 30% при мПНЛТ не отмечен при стандартной ПНЛТ [2].
Также в эксперименте было показано, что при гистологическом исследовании почечной ткани после нагнетания в почку ирригационного раствора с красителем при давлении в 50 мм, 100 мм и 200 мм рт. ст. средний процент пиеловенозного рефлюкса, составил 33,1, 31,0 и 99,3% соответственно [6].
Для снижения внутрилоханочного давления в настоящее время начинают применяться официнальные устройства, создающие разрежение для лучшего отмывания фрагментов конкремента, однако метод пока не нашел широкого применения в связи с их высокой стоимостью [7].
Внутрипочечное давление, превышающее 40 см вод. ст., приводит к пиеловенозному рефлюксу [8, 9]. Во время эндоскопических процедур как перкутанных, так и ретроградных, при которых применяются устройства для нагнетания давления или системы орошения, внутрипочечное давление может быть довольно высоким и даже превышать 400 см вод. ст. [10].
В противиположность этому, снижение скорости перфузии и, как следствие, резкое падение давления в момент дробления также может пагубно сказаться на слизистой лоханки и паренхиме почки в связи с практически мгновенным повышением температуры при лазерной нефролитотрипсии [11].
Целью нашего исследования явилось обоснование целесообразности интраоперационного мониторинга внутрилоханочного давления, а также оценка рисков послеоперационных осложнений после перкутанной нефролитотрипсии.
Источник: https://ecuro.ru/sites/default/files/ecu3_2022_82-87_khotko.pdf
Комментарии