Школа по инфекциям мочевыводящих путей «Аспект»: научные публикации и трудные пациенты

28.02.2024
954
0

20 октября на сайте uro.tv состоялась on line-трансляция Школы по инфекциям мочевыводящих путей «Аспект». Мероприятие впервые прошло без участия прежнего председателя Школы, профессора кафедры урологии и хирургической андрологии Любови Александровны Синяковой, которая ушла из жизни 13 июня 2023 года в возрасте 69 лет. После ухода профессора Л.А. Синяковой Школу «Аспект» возглавил врач-уролог, профессор кафедры урологии МГМСУ Андрей Владимирович Зайцев. Корреспондент нашей газеты подготовила краткий обзор наиболее интересных докладов.

Обзор научных публикаций

Руководитель центра оперативной урологии/онкоурологии и андрологии, д.м.н. Константин Леонидович Локшин поделился с коллегами рядом важных научных публикаций 2022-2023 гг., связанных с проблемой инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Говоря об этиологии ИМП, на основании анализа 37 исследований он обратил внимание на корреляцию между продукцией биопленок и резистентностью уропатогенной кишечной палочки (оценивалась суммарная распространенность изолятов бета-лактамаз расширенного спектра - БЛРС с множественной лекарственной устойчивостью), которая составила 37% и 65,8% соответственно. При этом множественная устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам была напрямую связана со способностью и степенью выработки микроорганизмом биопленок.

Одна из работ, представленных докладчиком, была посвящена возбудителю ИМП - грамотрицательной неферментирующей бактерии Stenotrophomonas maltophilia. «Этот возбудитель известен давно как грамотрицательная палочка, вызывающая инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей, в основном у пациентов с иммуносупрессией. Однако в систематическом обзоре, объединившем 6 статей, было показано, что этот микроорганизм способен вызывать ИМП, которые отличаются тяжелым течением и повышенным уровнем смертности. Причем данный микроб устойчив к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам, но в большинстве случаев чувствителен к триметоприму/сульфаметоксазолу», – сообщил он.
Относительно диагностики ИМП доктор К.Л. Локшин отметил: «В ближайшее время методы молекулярной диагностики если не совсем вытеснят методики стандартной бактериологии, то основательно займут эту нишу. В одном из метаанализов было приведено сравнение информативности методов секвенирования нового поколения и стандартной методики бактериологического анализа, где показано, что новые методы по чувствительности превосходят бактериологический анализ. Кроме того, с помощью данных методов можно выявить ген резистентности бактерий к антибактериальным препаратам».

Далее доктор К.Л. Локшин напомнил о роли небактериальных препаратов в профилактике ИМП и дискомфорта у пациентов после цистоскопии: «В клинических рекомендациях отмечено, что цистоскопия сопряжена с повышенным риском возникновения ИМП. И хотя при этом не рекомендуется использование антибиотикопрофилактики у всех пациентов, ее назначают довольно часто. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 32 пациентов была показана альтернатива антибактериальной профилактике – использование препарата с Д-маннозой и Saccharomyces boulardii: данный препарат не только снижал вероятность возникновения ИМП после цистоскопии, но и уменьшал степень выраженности постцистоскопических симптомов».
Затем докладчик привел метаанализ, объединивший 24 исследования, определявших факторы риска ИМП у детей. В работах было отмечено, что процедура обрезания и грудное вскармливание снижают частоту ИМП, а избыточный вес, ожирение, редкое потребление жидкости и нечастое мочеиспускание повышают этот риск и связаны с рецидивами ИМП.

В заключение доклада доктор К.Л. Локшин привел ряд исследований, где отмечалось, что при использовании фосфомицина трометамола у пациентов при трансректальной биопсии простаты фебрильные и нефебрильные ИМП отмечались реже. «Профилактика фосфомицином не уступает профилактике фторхинолонами с целью снижения рисков эпизодов фебрильных ИМП при трансректальной биопсии простаты. А учитывая рост резистентности к фторхинолонам, который мы сегодня наблюдаем, этот факт является важным и его следует учитывать в клинической практике», – резюмировал он.

Рецидивирующая инфекция кандидозной этиологии

Врач-уролог, андролог, д.м.н., профессор, вице-президент Ассоциации урологов Дона Халид Сулейманович Ибишев привел клиническое наблюдение из собственной практики, связанный с пациенткой, у которой была диагностирована рецидивирующая инфекция нижних мочевыводящих путей (РИНМП) кандидозной этиологии.

Пациентка 59 лет обратилась к урологу с жалобами на императивные позывы на мочеиспускание до 25 раз сутки, учащенное мочеиспускание, боли в надлонной области, боли в мочеиспускательном канале, усиливающиеся при мочеиспускании, чувство наличия инородного тела в мочеиспускательном канале. Пациентка болела циститом с 2018 года, в детстве перенесла тубулоинтерстициальный нефрит. В анамнезе – МКБ (с 2005 по 2011 годы трижды была выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия, дважды – стентирование правого мочеточника). С 2018 года пациентке 4 раза выполнялась цистоскопия. Менопауза – с 2018 года, сахарный диабет 2 типа – с 2017 года. В 2019–2020 годах произошло обострение цистита, осложнившееся тубулоинтерстициальным нефритом.

Пациентке несколько раз выполнена цистоскопия, при которой в 2019 году было диагностировано хроническое воспаление стенки мочевого пузыря, в 2021 году установлены признаки хронического воспаления без данных, указывавших напатологическое образование, в 2022 году поставлен диагноз хронического интерстициального цистита. При этом было отмечено, что слизистая мочевого пузыря имеет белесоватый цвет, а также наблюдается чередование с участками выраженной инъецированности сосудов. На боковых стенках мочевого пузыря имелись Гуннеровские язвы. Емкость мочевого пузыря составляла 70 мл. «Белесоватый цвет мочевого пузыря и его чередование с участками выраженной инъецированности сосудов является характерной особенностью кандидозной инфекции, – подчеркнул профессор Х.С. Ибишев. – К тому же у женщины присутствовали явные факторы риска – менопауза (когда начинаются атрофические изменения влагалища и мочевого пузыря) и сахарный диабет». В 2022 году пациентке были выполнены цистоскопия и подслизистое введение препарата ботулинического токсина типа А, что только ухудшило состояние женщины.

Профессор Х.С. Ибишев прокомментировал состояние пациентки: «В общем анализе мочи большое количество лейкоцитов (признаки воспаления). На протяжении года женщина практически ежедневно принимала различные антибактериальные препараты (помогавшие на короткое время), повышенная температура тела у нее отсутствовала. По результатам УЗИ почек были установлены конкременты правой почки, вторично сморщенная правая почка, признаки нефросклероза, диффузные изменения паренхимы, уплотнения в чашечно-лоханочной системе с обеих сторон. Женщина находилась в глубокой депрессии, не вела дневник мочеиспусканий, практически все время носила урологические прокладки, интенсивность боли по шкале ВАШ оценивала на 10 баллов».
При обращении пациентки к профессору Х.С. Ибишеву ей было выполнено цитологическое исследование мочи (при котором, помимо кишечной палочки, было обнаружено большое количество мицелия Candida albicans), что подтверждено также культуральным исследованием. Докладчик отметил: в настоящее время преобладает мнение, что вирусы и грибы редко являются причиной возникновения ИМП. Однако данные патогены должны рассматриваться в качестве одной из нередких причин возникновения ИМП.

Пациентке были назначена антимикотическая терапия (капспофунгин, итраканазол). Учитывая наличие в моче кишечной палочки, назначен фурамаг. Также проведена противовоспалительная фитотерапия, антиадгезивная (Д-манноза), иммуноактивная терапия и выполнена лапароскопическая нефроуретероэктомия справа. «Мы наблюдаем за пациенткой в течение 6-ти месяцев, за этот период у нее не было ни одного обострения, хотя ранее это состояние преследовало ее постоянно. Также у женщины увеличилась емкость мочевого пузыря. По данным контрольного исследования мочи грибковая инфекция уже не превалировала, впервые за 5 лет количество лейкоцитов составило 1–2 в поле зрения. По результатам цистоскопии через 6 месяцев после проведенного лечения гиперемия еще сохранялась, но признаков Гуннеровских язв и кандидозной инфекции не наблюдалось. Пациентка находится в ремиссии и вышла на работу», – сообщил докладчик.

Трудный пациент: важно устранить факторы риска

Врач-уролог ГКБ им. В.П. Демихова, к.м.н. Инга Владимировна Косова привела клиническое наблюдение пациентки 75 лет, которая обратилась к урологу с жалобами в течение двух лет на учащенное мочеиспускание и выраженные боли над лоном. Женщина наблюдалась у уролога в поликлинике, неоднократно получала курсы антимикробной терапии с частичным положительным эффектом. Менопауза в течение 25 лет, гормональной терапии не получала. В анамнезе – сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ожирение, остеопороз. При физикальном осмотре у пациентки была установлена выраженная вульвовагинальная атрофия, пролапса тазовых органов не выявлено. Кашлевая проба отрицательная. Живет половой жизнью, беспокоит выраженное жжение, боль, диспареуния. При трансвагинальном исследовании не выявлено патологических изменений. Бактериологическое исследование показало: несмотря на то, что пациентка в течение двух лет принимала антимикробные препараты, у женщины сохранилась хорошая чувствительность выделенной микробной флоры к антибактериальныи препаратам. Пациентке был установлен диагноз «Генитоуринарный постменопаузальный синдром. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей». Через неделю после окончания курсового приема фурамага пациентка снова отметила появление учащенного болезненного мочеиспускания, резей и жжения в уретре.

«Мы назначили женщине санацию влагалища флуомизином, после чего начали бустерную схему применения овестина (ежедневно в течение 30 дней). Также ей был назначен антимикробный препарат фосфомицина трометамол и препарат, обладающий антиадгезивным, антимикробным действием в течение месяца, сообщила доктор И.В. Косова. – Ранее пациентка уже принимала эти препараты. Но в данной ситуации следовало обсудить факторы риска, которые не были ранее устранены. На фоне гипоэстрогенемии и нарушения биоценоза влагалища (как известно, эпителий мочевыводящих путей является эстрогенозависимым) овестин способен вызывать выраженное жжение, что, помимо гормонофобии, еще больше отталкивает наших пациенток от применения гормональной терапии. Учитывая эти факторы риска, мы сначала выполнили пациентке санацию влагалища, а затем назначили бустерную терапию овестином. Кроме того, ей был назначен препарат, содержащий витамин Д, обеспечивший антимикробную защиту нижних мочевыводящих путей от инфекции. Известно, что витамин Д является прогормоном, обладающим иммуномодулирующим и системным действием, а также способствует образованию гликозаминогликанового слоя».

Докладчик констатировала, что через месяц после проведенной терапии в анализах пациентки не было обнаружено бактериурии и лейкоцитурии, однако сохранялись умеренные боли внизу живота, жжение во влагалище и уретре. «При физикальном осмотре следует проводить влагалищный осмотр не только по поводу состояния слизистой, но и обращать внимание на мышцы тазового дна. При осмотре пациентки неврологом и урологом и после выполненного УЗИ половых нервов ей был поставлен диагноз «двусторонний пудендальный туннельный синдром и левосторонняя туннельная нейропатия бедренного тазового нерва», после чего пациентка была направлена к неврологу. Ей были назначены миорелаксанты в сочетании с габапентином с хорошим положительным эффектом. Мы также назначили продолжение  профилактики рецидивов болезни растительными препаратами. В ГКБ им. С.С. Юдина у пациентки был купирован болевой симптом. Сейчас рецидива инфекции мочевыводящих путей у пациентки не наблюдается», – сказала в заключение доктор И.В. Косова.   

Инфекция мочевого пузыря

Профессор Андрей Владимирович Зайцев привел еще одно клиническое наблюдение пациентки 25 лет, обратившейся к урологу с жалобами на учащенное мочеиспускание, ноктурию до 3 раз, дискомфорт в уретре при мочеиспускании, диспепсические расстройства.

В ноябре 2020 года пациентка перенесла коронавирусную инфекцию и на ее фоне – первый эпизод острого цистита и диспепсические расстройства. С 2020 г. она страдала антибиотикоассоциированным колитом (после курсового приема сумамеда), клостридиальной инфекцией. В феврале 2021 года у нее произошел второй эпизод острого цистита/дизурии, с марта 2021 года – ноктурия до 4-6 раз. В октябре 2021 года – лечение грибковой инфекции (копрограмма).

Тогда же пациентка обратилась на кафедру урологии МГМСУ с жалобами на эпизоды обострения хронического цистита/дизурии более 3 раз в год, диспепсические расстройства с периодичностью в течение года. Выполненное здесь копрологическое исследование показало наличие у пациентки бластоцитов и выявлен токсин В, что подтвердило наличие Clostridium difficile. Пациентке были назначены нитрофураны, иммунопрофилактика и лечение клостридиальной инфекции. Динамика состояния больной в 2022 году показала сохранение учащенного мочеиспускания в дневные часы, особенно в холодное время года и при стрессовых нагрузках, ноктурии.

Далее докладчик обратился к исследованиям, показавшим, что коронавирусная инфекция способна вызывать симптомы нарушения функций нижних мочевыводящих путей, хотя при стандартном бактериологическом анализе мочи не выявляется роста микроорганизмов. «Врачу необходимо помнить о цистите, ассоциированном с коронавирусной инфекцией, а также с вакцинацией по поводу этой инфекции. Что касается последнего бактериологического анализа мочи, полученного от нашей пациентки, то он снова вернул нас к проблеме РИМП, поскольку в нем был обнаружен рост Escherichia coli. При этом назначение исключительно антибиотиков могло усугубить диспепсию. Поэтому мы предпочли назначение терапии комбинированным препаратом растительного происхождения, обладающего диуретическим, противовоспалительным, противомикробным, спазмолитическим действием. Таким образом, у пациентки был достигнут положительный эффект, а нам удалось отсрочить назначение ей антибактериальных препаратов, избегая нарушения кишечного микробиома, что было важно для состояния данной пациентки», – сказал в заключение профессор А.В. Зайцев. 

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-4.pdf

Комментарии