Галицкая Д.А., Рудин Ю.Э.
Сведения об авторах:
DOI: 10.29188/2222-8543-2020-12-3-154-160
ВВЕДЕНИЕ
Современное развитие детской хирургии сопровождается внедрением новых малоинвазивных технологий для коррекции пороков развития мочевыделительной системы. Основным вопросом в детской урологии является выбор и осуществление оптимального щадящего доступа при выполнении традиционных вмешательств. Последнее десятилетие для коррекции пороков развития нижних мочевых путей стал активнее использоваться технологически сложный эндовидеохирургический внутрипузырный доступ. Его применяют при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) или мегауретера (реимплантанция мочеточников – РМ) [1–5], уретероцеле (иссечение уретероцеле с пластикой мочевого пузыря и РМ) [6], удалении дивертикула мочевого пузыря (дивертикулэктомия) [7, 8], иссечении полипа мочевого пузыря (полипэктомии) [9] и т.д. [10]. Пневмовезикоскопический доступ предполагает введение троакаров через две стенки: брюшную и мочевого пузыря, их фиксации, с дальнейшей инсуффляцией углекислого газа в полость мочевого пузыря для лучшего обзора и создания достаточной области для манипуляций эндоскопическими инструментами. Впервые введение углекислого газа в мочевой пузырь было осуществлено 14 декабря 1964 в Висконсене B. John и J.R. Wear. Врачи столкнулись с трудной задачей – извлечением восковых фрагментов из мочевого пузыря, которое было невозможно выполнить при наполнении мочевого пузыря водой. Было рассмотрено много идей, M. F. Campbell предложил попробовать растворители, такие как ксилол или бензин, другие предлагали использовать бензин или керосин для растворения парафина. Однако B. John и J.R. Wear предложили использовать цистоскопию с ирригацией углекислого газа, которая облегчила извлечение восковых фрагментов [11]. Спустя 30 лет нагнетание углекислого газа в мочевой пузырь нашло свое применение в детской урологии. K. Okamura и соавт. предложили пневмовезикоскопический доступ для тригонопластики при ПМР [12]. Через 6 лет S.I. Gill и соавт. выполнили везикоскопическую пластику ПМР по Cohen с ирригацией глицина в полость мочевого пузыря [13]. Еще через 4 года C.K. Yeung и соавт.вернулись к инсуффляции СО2 в мочевой пузырь и создании pneumovesicum при интравезикальной эндоскопии[14].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В статье обсуждаются различные варианты техники выполнения везикоскопического доступа. По запросу пневмовезикоскопическая реимплантация мочеточников у детей в базах данных Pubmed и e-library.ru были отобраны статьи с 1995 по 2019 гг: 24 зарубежных источника и 5 – российских.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Впервые пневмовезикоскопический доступ был описан в 1995 году K. Okamura и соавт. для эндоскопической тригонопластики при первичном ПМР [15]. Оригинальная техника выполнения заключалась в цистоскопии, последующем введении под ультразвуковым контролем двух 5 мм троакаров для манипуляций и видеонаблюдения (табл.1, рис. 1А). Ходы были расширены до 20 Fr. У трех пациентов использовались баллонные троакары. Мочевой пузырь раздувался СО2 при давлении 10 мм ртутного столба. После операции у семи пациентов цистостома была установлена через надлобковый доступ, и на 2-7 день была удалена. Уретральный катетер был удален на 3-13 день после операции. Еще тогда авторы выделили ограничение к выполнению доступа для пациентов с маленьким объемом мочевого пузыря (менее 100 мл) и интраоперационные осложнения в виде конверсии в открытую тригонопластику при неудачной попытке установки троакара, возникновение пневмоперитонеума при смещении троакара из мочевого пузыря. Для решения этих проблем было предложено использование баллонных троакаров (рис. 2А) и установка дополнительного третьего троакара [12]. Интерес вызывает, что у двоих детей, включенных в исследование, конверсии не наблюдалось (табл. 2).
В 2001 году S.I. Gill и с соавт. описали выполнение трансвезикальной пластики ПМР по Cohen. Цистоскопия была выполнена с 30-градусной оптикой и ирригацией глицина. Под цистоскопическим контролем два 2,5 мм порта с баллонами были вставлены (табл. 1, рис. 1Б) и накачаны воздухом объемом 8 см3, внешняя манжета была фиксирована для обеспечения водонепроницаемости концевого отверстия внутри мочевого пузыря. Цистоскоп был заменен резектоскопом 24 Fr с электрохирургическим ножом Коллинза. Визуализация в течение всей процедуры обеспечивалась трансуретрально расположенным эндоскопом с видеокамерой 30о углом обзора. Осложнения у детей в операционном и послеоперационном периоде не были отмечены (табл. 2) [13].
В 2005 году C.K. Yeung и соавт. опубликовали статью с описанием модифицированной методики доступа с инсуффляцией в мочевой пузырь СО2. Мочевой пузырь заполняют физиологическим раствором, затем его стенку подшивают к передней брюшной стенке, что при введении троакаров обеспечивает их минимальную смещаемость. Устанавливают троакар для видеонаблюдения и два 3–5-мм рабочих порта (табл. 1, рис. 1В). Уретральный катетер устанавливают для дренирования мочевого пузыря. Инсуффляция CO2 проходит под давлением от 10 до 12 мм рт.ст. В послеоперационном периоде у двух пациентов наблюдалась легкая надлобковая и мошоночная эмфизема, что, возможно, связано с подшиванием стенки мочевого пузыря к передней брюшной стенке (табл.2) [14].
На сегодняшний день остро стоит вопрос о методах надежной фиксации троакаров к стенке мочевого пузыря, поскольку потеря визуализирующего порта ставит под угрозу дальнейшее проведение операции [16, 17].
В 2009 году J.S. Valla и соавт. описали современный ход выполнения пневмовезикоскопического доступа. Процедура начинается стандартно с цистоскопии и введения троакара для видеонаблюдения (табл. 1, рис. 1Г)
Таблица 1. Характеристика используемого инструментария для пневмовезикоскопического доступа по данным различных авторов
Table 1. Characteristics of the instrumentation used for pneumovesicoscopic access according to the data of various authors
| Автор Authors |
Инструменты Instruments |
Установка троакаров Trocars installation |
Оригинальная схема The original scheme |
|---|---|---|---|
| Okamura K. и соавт.1995 (рис. 1А)[12] Okamura K. et al. 1995 (fig. 1A)[12] |
1 цистоскоп – замена на М 1 cystoscope – change to M 2 троакара 1М и 1В 2 trocars 1M and 1V Дополнительный 1М Additional 1M |
М 5 мм –цефальнее по средней линии M 5 mm – more cephalic along the midline 5 мм – на 1 см выше лобковой кости по средней линии V5 mm – 1 cm above the pubic bone in the midline М 5 мм – дополнительный при необходимости вводится трансуретрально M 5 mm – additional, if necessary, is introduced transurethrally |
Рис. 1 |
| GillS.I. и соавт. 2001(рис. 1Б)[13] Gill S.I. et al. 2001 (fig. 1B) [13] |
1 цистоскоп В 30 – замена на ̊ резектоскоп, электрохирургический нож Коллинза 1 cystoscope V 30 – replacement ̊ for resectoscope, electrosurgical with Collins knife 2 троакара – 2М 2 trocars 2M |
2 М -2,5 мм- на ширине 1го пальца над лобковым симфизом по одному с каждой стороны от средней линии 2 M -2.5 mm – 1 toe width above the pubic symphysis, one on each side of the midline |
|
| Yeung C.K. и соавт. (рис. 1В) [14] Yeung C.K. et al. (fig. 1C)[14], |
1 цистоскоп – замена на уретральный катетер 1 cystoscope – replacement with a urethral catheter 3 троакара – В и 2 М |
Стенка мочевого пузыря подшивалась под цистоскопическим контролем к брюшной стенке The wall of the bladder was sutured under cystoscopic control to the abdominal wall В – 5 мм – 30 – цефально по средней линии ̊ V – 5 mm – 30 – cephalally along the midline ̊ 2 М – 2,5(5) мм – вдоль межостистой складки кожи по обе стороны от нижней боковой стенки растянутого мочевого пузыря под везикоскопическим контролем. 2 M – 2.5 (5) mm – along the interspinous fold of the skin on both sides of the lower lateral wall of the stretched bladder under vesicoscopic control |
|
| Valla J.S. и соавт. 2009 (рис. 1Г) [18] Valla J.S. et al. 2009 (fig. 1D) [18] |
1-цистоскоп 1-cystoscope 3- троакара – 1В и 2М 3 trocars – 1Vand 2M |
Подшитие стенки мочевого пузыря зависти от используемых типов троакаров. В 5 мм, 2М 3(5) мм Suturing of the bladder wall depends on the trocar types used. 1V 5 mm, 2M 3 or 5 mm Через уретру – аспирационного ирригационного катетера или 3-мм М Through the urethra – suction irrigation catheter or 3 mm M |
Условные сокращения: М – троакар для манипуляций, В – троакар для видеонаблюдения. Abbreviations: M – manipulation trocar, V – videocamera trocar
Рис. 1. Техника выполнения пневмовезикоскопического доступа А – по K.Okamura и соавт. 1995 г [12], Б – по S.I. Gill и соавт.2001 г [13], В – по C.K. Yeung и соавт. 2005 г [14], Г – по J.S. Vallaисоавт.2009 г [18]
Fig. 1. Technique of performing pneumovesicoscopic approach A – according to K. Okamuraetal. 1995 [12], B – accordingtoS.I. Gilletal. 2001 [13], C – according to C.K. Yeungetal. 2005 [14], D – by J.S. Valla et al. 2009 [18]
Если используются самоудерживающиеся троакары с зонтом (PEDIPORT Ref 240 ST диаметром 5,5 мм, Covidien рис. 1А), нет необходимости в подшивании стенки мочевого пузыря [18]. Могут использоваться обычные многоразовые троакары или степ для максимально атравматического доступа (VersaStep 5 мм или Ministep 3 мм, Covidien) (рис. 2Б). Принцип работы троакара VersaStep заключается в надевании двухслойной радиально-растяжимой канюли VersaStep на иглу Step (типа Вереша). На конце канюли имеется специальное кольцо, через которое вводится тупоконечный троакар. Прокол от такого троакара происходит в основном за счет раздвигания тканей и предотвращает повреждение сосудов передней брюшной стенки и органов брюшной полости. После введения троакара диаметром 15 мм прокол спадается до диаметра 7–8 мм [19, 20]. Также есть различия в позиции троакаров для пневмовезикоскопического доступа у детей разных возрастов. У детей младшего возраста (3–5 лет) мочевой пузырь расположен больше в брюшной полости, в этом случае троакар вводится сквозь внутреннюю стенку мочевого пузыря кончиком троакара, повернутым к нижней части мочевого пузыря (рис. 2В). У детей старше 5 лет, при расположении мочевого пузыря в области таза, троакар вводится через боковую стенку мочевого пузыря, а кончик троакара поворачивается к верхней части мочевого пузыря (рис. 2Г)[18,21].
Рис. 2. Виды троакаров для пневмовезикоскопического доступа. А – троакар CovidienPediport 5,5мм [23] и варианты баллонных троакаров [24,25]; Б – троакар VersaStep 5 мм с двухслойной радиально-растяжимой канюлей [19,20]. Позиция троакаров для пневмовезикоскопического доступ у детей младшего возраста (3–5 лет) (В) и старше 5 лет (Г)
Fig. 2. Types of trocars for pneumovesicoscopic approach. A – 5.5 mm CovidienPediport trocar [23] and variants of balloon trocars [24,25]; B – a 5 mm VersaStep trocar with a two-layer radially expandable cannula [19,20]. Position of trocars for pneumovesicoscopic approach in young children (3-5 years) (C) and older than 5 years (D)
Следует подшивать переднюю стенку мочевого пузыря, чтобы облегчить размещение троакаров и избежать дальнейшего их смещения. У четырех пациентов была конверсия: три пациента были в возрасте до 2-х лет – в связи с трудностью совершения доступа к мочевому пузырю; у одного пациента – в связи с проксимальной миграцией мочеточникового катетера из-за неадекватной фиксации устья мочеточника. J.S. Valla и соавт. рекомендуют вводить медианный 5 мм троакар в надлобковой области, два боковых троакара (3 или 5 мм) – не следует располагать слишком близко к устью мочеточника для обеспечения свободного перемещения инструментов [18].Опыт авторов показывает, что утечка газа через мочеиспускательный канал, даже у девочек, встречается редко. Следовательно, окклюзия уретры обычно не требуется. Уретра может служить дополнительным способом введения аспирационного ирригационного катетера или 3 мм устройства для манипуляции. В послеоперационном периоде у трех пациентов наблюдалось временное клинически бессимптомное расширение мочеточника, которое самостоятельно прошло, что, возможно, связано с функциональным нарушением иннервации мобилизованного во время операции мочеточника. В отдаленном периоде у четырех пациентов был отмечен рецидив ПМР [18].
В настоящее время пузырь заполняют газом на первом цистоскопическом этапе, и только первый срединный троакар устанавливают под цистоскопическим контролем [22].
Представляет интерес методика завершения операции пневмовезикоскопическим доступом. В конце операции троакары извлекают, боковые 3 мм отверстия (имеющий боковой ход) можно оставить открытыми, однако все 5 мм порты, независимо от возраста пациента или толщины стенки мочевого пузыря, должны быть ушиты во избежание мочевых затеков из мочевого пузыря в послеоперационном периоде. Некоторые хирурги рекомендуют в начале процедуры надевать шовный материал вокруг троакара и завязывать его в конце [26, 27].
Главным ограничением использования пневмовезикоскопического доступа считают возраст ребенка до 1 года (или объем мочевой пузырь менее 100 мл). Это объясняет, почему не внедрены робот-ассистированные операции пневмовезикоскопическим доступом [28]. В публикациях некоторых авторов были исключены пациенты даже с объемом мочевого пузыря менее 200 мл [29]. Однако по мере накопления опыта, ограничения по возрасту больных могут меняться в сторону снижения. Понятно, что объем мочевого пузыря меньше 100 мл создает дополнительные трудности для хирурга, но при использовании миниатюрных 3-мм инструментов, стандартная реимплантация мочеточника становится возможна.
Мы проанализировали опубликованнные исследования по реимплантации мочеточников пневмовезикоскопическим доступом у детей с 1995-2019 гг. По количеству конверсий мы разделили все исследования на три группы и представили их в таблицах 2,3 и 4, отметив интра- и постоперационные осложнения.
Анализ трех сравнительных исследований открытой и везикоскопической РМ показал, что везикоскопическая РМ безопасна и эффективна [26, 30, 31].
Согласно данным P.H.Y. Chung и соавт., средняя стоимость везикоскопической РМ составила 3671 US $., средняя стоимости открытой РМ – 4286.0 US $ [30]. Использование пневмовезикоскопического доступа уменьшает длительность госпитализации и интенсивность послеоперационной боли [26, 30]. Схожие данные опубликованы в недавнем исследовании сравнения открытого и пневмовезикоскопического подхода при реимплантации мочеточников по методике Politano-Leadbetter [31]. Возможный вариант модификации РМ по Глеан-Андерсона при мегауретере встречается в работах X. Liu и соавт. [32] и A. Kutikov и соавт. [5]. В ретроспективном исследовании была доказана эффективность использования модифицированной операции Глеана-Андерсона пневмовезикоскопическим доступом для лечения первичного обструктивного мегауретера [32]. А. Kutikov и соавт. отметили, что все осложнения, кроме одного, были у детей в возрасте меньше двух лет с объемом мочевого пузыря менее 130 см3 [5]. Y. Bi и соавт. производили РМ с обуживанием мочеточника, в результате которой у двух мальчиков с двусторонним мегауретером 1 года и 8 месяцев в послеоперационном периоде развились такие осложнения как стеноз устья мочеточника, потребовавший повторной операции через 6 месяцев, и экстравазация мочи соответственно [3]. Эффективность данного внутрипузырного эндовидеохирургического метода также доказана в сравнительном исследовании с эндоскопическим введением декстрамера/гиалуроновой кислоты [33]. C.T. Lau и соавт. отметили 3 конверсии в связи с трудностью выделения дистального отдела мочеточника в результате значительной адгезии и фиброза после предыдущей эндоскопической инъекции объемобразующего вещества декстраномер-гиалуроновой кислоты [34]. В работе H. Steyaert и соавт. было отмечено 6 конверсий в серии первых 20 операций, всего было выполнено 56 операций, возраст пациентов до 6 мес. был критерием исключения [17]. Пневмовезикоскопическая реимплантация мочеточника безопасна и эффективна в педиатрии. По данным J.S. Valla и соавт. и C.T.Lau и соавт. в каждом исследовании был отмечен рецидив ПМР только у 4 пациентов, что можно расценивать как низкий показатель рецидива [18, 34].
Таблица 2. Сравнительная характеристика результатов исследований по пневмовезикоскопической реимплантации мочеточников при пузырно-мочеточниковом рефлюксе с 1995-2018 гг. без конверсий
Table 2. Comparative characteristics of the results of studies on pneumovesicoscopic ureteral reimplantation with vesicoureteral reflux from 1995-2018 without conversions
| Число операций Number of operations |
Год, автор, цитирование Year, Author, Citation |
Установка троакаров Trocars installation |
Оригинальная схема The original scheme |
|---|---|---|---|
| 2 | 1995 Okamura K и соавт. [12] 1995 Okamura K et al. [12] | 17 лет - I- смещение порта 17y/o one port displacement | 8 и 17 л. 8 and 17 y/o |
| 2001 Gill I.S. и соавт.[13] 2001 Gill I.S. et al [13] | Нет None | 8 и 17 л. 8 and 17 y/o | |
| 16 | 2005 YeungC. K. и соавт.[14] 2005 Yeung C. K. et al [14] | 2 – легкая надлобковая и мошоночная эмфизема, 1 – фебрильная ИМП после 5 мес. РМ 2 – mild suprapubic and scrotal emphysema, 1 – febrile UTI after 5 months. UR | 4,1 г. (10 мес -13л.) 4,1 y/o (10 month – 13 y/o) |
| 32 | 2006 Kutikov A и соавт. [5] 2006 Kutikov A et al. [5] | По Глен-Андерсон: 2-экстравазация мочи, 1-стриктура уретры. According to Glen-Anderson: 2-extravasation of urine, 1-stricture of the urethra По Коэну: 2-экстравазация мочи, 2-персистирующий рефлюкс, 1-стриктура уретры According to Cohen: 2-urine extravasation, 2-persistent reflux, 1-urethral stricture |
5,0 л. (14 мес- 11 л.) 5.0 y/o (10 month – 11 y/o) |
| 64 | 2018 Chung K. L. Y. и соавт. [33] 2018 Chung K. L. Y. et al.[33] | 6,7 случаев послеоперационная ИМП 6.7 casesofpostoperativeUTI |
3,33 г (3,3 y/o) |
Таблица 3. Сравнительная характеристика результатов исследований по пневмовезикоскопической реимплантации мочеточников при пузырно-мочеточниковом рефлюксе с 2007-2019 гг. с 1-2 конверсиями
Table 3. Comparative characteristics of the results of studies on pneumovesicoscopicureteralre implantation in vesicoureteral reflux from 2007-2019 with 1-2 conversions
| Число конверсий Number of conversions | Число операций Number of operations | Год, автор, цитирование Year, Author, Citation |
Осложнения и их количество Complications and their number |
Возраст Age |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 52 | 2007 Canon S. J. и соавт.[26] 2007 Canon S. J. et al. [26] |
-экстравазациямочи, 1-камень мочевого пузыря, 1-двусторонняя обструкция мочеточника 1-urine extravasation, 1-bladder stone, 1-bilateral ureteral obstruction |
5,7 л 5.7 y/o |
| 63 | 2015 LiuX. и соавт. [32] 2015 Liu X.et al [32] | 1 конверсия: 1-смещение порта 1 conversion: 1- portdisplacement |
4,2 г. (2 мес-14 л.) 4.2y/o (2 month-14y/o) |
|
| 2 | 9 | 2008 Chung P.H. Y. и соавт. [30] 2008 Chung P. H. Y. et al. [30] | 2 конверсии 2 conversions |
7,2 ± 4,5 г. 7.2 ± 4,5 y/o |
| 43 | 2012 Bi Y. и соавт. [3] 2012 Bi Y.et al. [3] | 2 конверсии: трудность выделения мегауретера и кровотечения при мобилизации мочеточника. 1-гемотрансфузия 150 мл. 1-стенозоперированногоустьямочеточника. 1-экстравазациямочи. 2 conversions: difficulty in excreting the megaureter and bleeding during mobilization of the ureter. 1-blood transfusion 150 ml. 1-stenosis of the operated ureteral orifice. 1-extravasation of urine |
3,75 г. 3.75 y/o | |
| 24 | 2019 Tae B.S. и соавт. [31] 2019 Tae B.S. et al. [31] | 2 конверсии: 2-смещение порта. 1-послеоперационная ИМП 2 conversions: 2- portsdisplacement. 1-postoperative UTI | 8,04±4,53 г 8.04±4.53 y/o |
ВЫВОДЫ
Для коррекции пороков развития нижних мочевых путей используют сложный высокотехнологичный пневмовезикоскопический доступ при лечении пузырномочеточникового рефлюкса или мегауретера (реимплантанция мочеточников), уретероцеле (иссечение уретероцеле с везикопластикой), удаление дивертикула мочевого пузыря (дивертикулэктомия), иссечение полипа мочевого пузыря (полипэктомии) и т.д. Совершенствование техники выполнения пневмовезикоскопического доступа с 1995 г по сегодняшний день связано с увеличением числа манипуляционных троакаров с 1 до 2 и возможностью трансуретрально вводить еще 1 рабочий 3 мм инструмент, а также методом их установки. Много внимания уделяется методам фиксации троакаров для предотвращения осложнения, связанного с конверсией – потеря (смещение) визуализирующего порта и скопления газа в паравезикальной клетчатке. Для этого предложено прошивание мышц брюшной стенки и мочевого пузыря, с последующим введением портов или использования различных самофиксирующихся троакаров с раздувными баллонами. К послеоперационным осложнениям относят инфекцию мочевых путей, экстравазацию мочи, легкую надлобковую и мошоночную эмфизему и т.д. Объем мочевого пузыря меньше 100 мл создает дополнительные трудности для хирурга, но, при использовании миниатюрных 3-мм инструментов, стандартная реимплантация мочеточника становится возможна. Снижение возрастных ограничений и числа осложнений операций возможно по мере накопления хирургами опыта данных хирургических вмешательств, при совершенствовании и отработке надежности доступа в мочевой пузырь и качества фиксации троакаров.
Таблица 4. Сравнительная характеристика результатов исследований по пневмовезикоскопической реимплантации мочеточников при пузырно-мочеточниковом рефлюксе с 2007-2019 гг. с 3-6 конверсиями.
Table 4. Comparative characteristics of the results of studies on pneumovesicoscopic ureteral reimplantation in vesicoureteral reflux from 2007-2019. with 3-6 conversions
| Число конверсий Number of conversions |
Число операций Number of operations |
Год, автор, цитирование Year, Author, Citation |
Осложнения и их количество Complications and their number |
Возраст Age |
|---|---|---|---|---|
| 3 | 48 | 2012 ChungM. S. и соавт. [27] 2012 Chung M. S. et al. [27] | 3 конверсии: 2- смещение порта; 1 – перфорация задней стенки мочевого пузыря при введении первого троакара. 1 – проксимальная миграция мочеточникового катетера. 3 conversions: 2- portsdisplacement; 1 – perforation of the posterior wall of the bladder with the introduction of the first trocar. 1 – proximal migration of the ureteral catheter | 3,7 лет (7 мес–13 лет) 3,7 y/o (7 month– 13 y/o) |
| 4 | 72 | 2009 VallaJ. S. исоавт. [18] 2009 VallaJ. S. et al. [18] | 3- в послеоперационном периоде временное расширение мочеточника, 7-послеоперационная ИМП 3- in the postoperative period, temporary dilation of the ureter 7-postoperative UTI | 4.2 г(0.5 мес – 20 л) 4.2 y/o (0.5 month – 20 y/o) |
| 31 | 2017 LauC. T. исоавт. [34] 2017 LauC. T. et al. [34] | 4 конверсий: 3-трудности в выделении дистального отдела мочеточника после инъекции объемобразующего вещества; 1- утечка воздуха, нарушение пневмовезикума 4 conversions: 3-difficulties in the excretingof the distal ureter after injection, the volume of the forming substance; 1- air leakage, violation of pneumovesicum | 6.1±0.6 г 6.1±0.6 y/o | |
| 6 | 50 | 2005 Steyaert H. и соавт. [17] 2005 Steyaert H. et al. [17] | 1 -задняя стенка мочевого пузыря была перфорирована при введении первого троакара, 2– послеоперационные уриномы 1 – the posterior wall of the bladder was perforated with the introduction of the first trocar, 2 – postoperativeurinomas | 4.2 г (6 мес – 14 л) 4.2 y/o(6 month – 14 y/o) |
ЛИТЕРАТУРА
Комментарии