Ромих В.В., Борисенко Л.Ю., Ромих Ф.Д.

Функциональная женская урология и урогинекология являются одними из самых быстро развивающихся направлений урологии. Причинами бурного развития и интереса стало не только широкое распространение таких заболеваний, как недержание мочи, рецидивирующий цистит, дисфункциональное мочеиспускание, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и синдром хронической тазовой боли (СХТБ), но и сложности в достижении полноценной реабилитации данной группы женщин. 

Поиск эффективных методов коррекции нарушений функции тазовых органов ведется давно. Сложность лечения этих заболеваний состоит в том, что функциональные расстройства часто сочетаются с воспалительными изменениями, вызывают таковые, а иногда являются следствием воспаления или негативным последствием его лечения. К современным методам лечения так называемого «первого ряда» относятся: поведенческая терапия (диета, изменение образа жизни, тренировка мочевого пузыря, самоконтроль), тренировка мышц тазового дна, биологическая обратная связь, фармакотерапия, которая на сегодняшний день представлена огромным выбором препаратов. «Второй линией» могут считаться малоинвазивные хирургические вмешательства (ботулинотерапия, использование объемобразующих гелей), слинговая уретропексия и т.д. Противовоспалительная и антибактериальная терапия, как часть фармакотерапии, занимает в ней большую долю и часто является инициальным, «стартовым» лечением, то есть тем методом, которому отдается предпочтение в самом начале. При многих состояниях такой выбор спорен, но иногда и он бывает патогенетически оправданным. Так, даже незначительное недержание мочи негативно влияет на уротелий и слизистую влагалища и может «запускать» воспалительный процесс. И, наоборот, хронический воспалительный процесс, путем постоянной афферентной стимуляции нервных центров вызывает эфферентный ответ в виде различных функциональных нарушений – гипермоторики мочевого пузыря, нарушения расслабления сфинктеров, и.т.п. Перед врачом, в таких случаях, стоит непростая задача разорвать порочный круг и вступить в борьбу со всеми звеньями патогенеза. В этой борьбе тяжело сохранить баланс эффективности и безопасности и избежать побочных эффектов, например, известных побочных эффектов антибактериальной терапии. В этих случаях возникает необходимость восстановить нарушенный биоценоз, в том числе влагалища, путем назначения соответствующего лечения. 

Эффективность любой терапии оценивается при помощи привычных объективных инструментальных и лабораторных методов. Современная медицина, помимо объективных характеристик, учитывает и субъективные факторы, а именно, оценку динамики состояния самим пациентом и достигаемое качество его жизни. Высокое качество жизни обеспечивается как прецизионностью и эффективностью самого лечения, так и правильным подбором средства реабилитации. А для ряда заболеваний, например, цистита, вульвовагинита, недержания мочи, СХТБ и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, проявляющейся гиперсенсорикой, такие средства реабилитации, как прокладки, актуальны уже с самого начала терапии и вместе с эффективным лечением определяют повышение качества жизни. У многих женщин возникает необходимость применения прокладок и в период реабилитации после лечения, например, стрессового недержания мочи, и в период после антибактериальной терапии. Именно поэтому в современной медицине средствам реабилитации отводится немаловажная роль. 

Значительная часть женщин, обращающихся в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина с проблемами урогенитальной зоны, – это пациентки с тяжелыми расстройствами функции органов таза, в том числе инвалиды с двигательными нарушениями, которые ограниченно способны к самообслуживанию и нуждаются в постороннем уходе. Для адекватного опорожнения мочевого пузыря они вынуждены пользоваться в постоянном режиме различными средствами реабилитации – памперсами, прокладками, иногда катетерами, принимать высокие дозы лекарственных препаратов. Для этой группы пациенток огромное значение имеет качество используемых средств гигиены и реабилитации. Пациентки, имеющие нарушения барьерной функции слизистой влагалища под воздействием длительной и «агрессивной» медикаментозной терапии, нуждаются в надежной защите и поддержании баланса микрофлоры. Непосредственное повреждение слизистой влагалища при постоянном контакте с мочой и высокий риск инфекционно-воспалительных осложнений характерны для женщин, имеющих недержание мочи вне зависимости от его типа. Выраженность повреждения и частота возникновения подобных осложнений, безусловно, коррелирует со степенью тяжести недержания. Для пациенток с легкими расстройствами функции тазовых органов средства реабилитации, особенно гигиенические прокладки, также занимают далеко не последнее место. Эти пациентки заинтересованы в надежной защите слизистой влагалища, в том числе во время менструации. 

Многие наши пациентки при дисфункции нижних мочевых путей имеют осложнения воспалительного характера из-за дефектов опорожнения мочевого пузыря и наличия остаточной мочи, это – пиурия, бактериурия, кандидоз влагалища, вульвовагиниты. Вялотекущие воспалительные заболевания наружных половых органов связаны с иммунодефицитом, с приемом большого количества антибактериальных средств, атрофией слизистой наружных половых органов, что особенно характерно для пациенток старшей возрастной группы (пост-менопауза). Данная категория пациенток является очень сложной как при диагностике, так и при выборе метода коррекции нарушений. Из-за изменений уротелия женщины становятся «гиперчувствительными», проведение диагностических и лечебных манипуляций иногда становится невозможным, прикосновение вызывает чувствительную, вплоть до болевой, реакцию. Зачастую и нарушения акта мочеиспускания у таких пациенток связаны с дискомфортом и болевыми ощущениями в области наружного отверстия уретры, клитора, влагалища. Применение местных средств (кремов, мазей) с эстрогенами не всегда дает эффект, а некоторым женщинам противопоказано. Использование стандартных гигиенических средств только усугубляет картину, так как на фоне атрофии слизистой возникает дискомфорт, раздражение, аллергические реакции вплоть до эрозий. Если женщина страдает недержанием мочи, использование стандартных гигиенических средств часто становится невозможным ввиду большого процента осложнений [1]. 

Для данной категории пациенток встает острая необходимость в подборе эффективного и удобного гигиенического средства реабилитации, применение которого может обеспечить хорошее качество жизни [2]. Зачастую женщины, чувствующие настоятельную необходимость в гигиенической защите, выбирают, а иногда конструируют способы защиты самостоятельно. Обычно они используют салфетки, клеенчатые прокладки, пеленки, прокладки, предназначенные для «критических дней». Такие «устройства» и средства крайне неудобны и непрактичны. 

Вопрос о гигиенических средствах, применяемых пациенткой, должен быть поставлен врачом на первой же консультации. Чаще всего специалист может обратить внимание на то, чем пользуется пациентка, попросив ее раздеться для осмотра. Если определить средство индивидуальной защиты не представилось возможным, необходимо мягко и неакцентированно об этом расспросить. Важно довести до сведения пациентки, что обеспечение правильного гигиенического ухода является одной из составляющих эффективной реабилитации, а для многих – и лечения. В начале терапии немедленное назначение использования гигиенических продуктов уместно как дополнительная рекомендация в случаях, когда планируется длительная терапия и не ожидается быстрого клинического эффекта. Рекомендацией первого порядка такое назначение будет на этапе, когда возможности лечения в основном исчерпаны, и применение гигиенических средств станет постоянным. 

Большое число женщин разного возраста страдают постоянными рецидивами вагинальных инфекций и нарушениями микрофлоры слизистой влагалища. Это проявляется дискомфортом, сухостью, зудом, неприятным запахом и выделениями, что доставляет массу неудобств и значительно снижает качество жизни и требует применения женских гигиенических средств. 

В этой связи сформулирован ряд требований, предъявляемых к гигиенической продукции: 

• способность впитывать и удерживать влагу в течение нескольких часов;
• возможность сохранения сухости поверхности, чтобы не вызывать раздражение кожи;
• анатомическое соответствие;
• незаметность под одеждой;
• удобность в ношении, комфортность; 
• препятствие росту бактерий и распространению неприятного запаха. 

Данным критериям на 100% соответствуют инновационные прокладки с содержанием пробиотиков. В составе данных прокладок присутствуют стабилизированные пробиотические культуры Lactobacillus acidophilus. Активная субстанция получена путем специальной технологии из штаммов «дружественных» пробиотических бактерий L. acidophilus, которые способствуют стабилизации микробиоценоза слизистой влагалища, тем самым помогая противостоять различным вагинальным инфекциям. Форма предложения продукта (прокладок) – на время менструации, воспаления или как ежедневная часть интимной гигиены вне периода менструации. Пробиотические прокладки можно применять долгосрочно и ежедневно для улучшения качества интимной гигиены. Кроме стабилизирующего действия на микрофлору влагалища, прокладки оказывают «anti-odor» эффект, т.е. подавляют неприятный запах и предохраняют от покраснения и опрелости интимные части тела. 

Такие прокладки рекомендованы не только пациенткам с частыми рецидивами инфекций, атрофией слизистой влагалища, гиперчувствительностью в области наружного отверстия уретры и вульвы, но и здоровым женщинам в качестве надежной защиты и профилактики, как во время менструаций, так и как ежедневное профилактическое средство. Несомненно, это наиболее комфортный и простой способ нормализовать микрофлору слизистой влагалища и сохранить женское здоровье. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 

В НИИ урологии долгие годы ведется работа по индивидуальному подбору средств реабилитации для пациенток, страдающих различными заболеваниями мочеполовой сферы. Мы проводим оценку качества жизни женщин, динамику их состояния, впечатления от применения тех или иных средств гигиены и реабилитации. Одним из изучаемых нами гигиенических средств также являются прокладки с содержанием пробиотиков. Нами было проведено небольшое пилотное клиническое исследование по изучению удовлетворенности пациенток при их использовании. В исследование было включено 25 женщин с различными дисфункциями мочеиспускания, которым для тестирования предложены данные инновационные пробиотические прокладки. Через месяц мы оценили общую удовлетворенность и впечатления от применения прокладок с пробиотиками по сравнению с обычными средствами гигиенической защиты, которыми женщины пользовались до начала исследования. 

По итогам мы определили три группы преимуществ данных прокладок: 

1. Технические (удобство размера и формы, отличная впитываемость, отсутствие промокания белья, отсутствие запаха и неприятных выделений, и. т. п.). 
2. Эмоциональные (большая уверенность, снижение беспокойства, страха, и. т. п.). 
3. Социальные (повышение активности). 

По всем этим показателям отмечены существенные улучшения. 

Следующее исследование было посвящено оценке эффективности применения пробиотических прокладок в качестве дополнительного элемента терапии у пациенток с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ), недержанием мочи (НМ) или хроническим циститом, получающих основное лечение, на основании шкал оценки симптомов, качества жизни и психо-эмоционального статуса. 

Группы наблюдения:

1. Пациентки с СХТБ, получающие основное лечение физиотерапевтическими методами (тибиальная нейромодуляция – ТН + биологическая обратная связь – БОС): 30 женщин, дополнительно применяющих прокладки с пробиотиками (группа IА), 30 женщин без дополнительного применения прокладок (группа IB). 
2. Пациентки с НМ, получающих основное лечение методом БОС: 30 женщин, дополнительно применяющих прокладки с пробиотиками (группа IIА), 30 женщин без дополнительного применения прокладок (группа IIB). 
3. Пациентки с рецидивирующим циститом, получающих стандартное медикаментозное лечение, включая антибактериальное согласно результатам посева мочи: 30 женщин, дополнительно применяющих прокладки с пробиотиками (группа IIIА), 30 женщин без дополнительного применения прокладок (группа IIIB) (табл. 1). 

Таблица 1. Клиническая характеристика групп пациенток, включенных в исследование 

Сроки наблюдения составили 1 месяц + 1 неделя. 

Инструментами оценки симптомов, качества жизни и психо-эмоционального статуса являлись:

• визуальная аналоговая шкала оценки выраженности болевого синдрома (ВАШ);
• суммарный баллы по шкале IPSS;
• баллы качества жизни – QoL (качество жизни из шкалы IPSS);
• баллы по шкале оценки тревоги и депрессии (HADS) [4];
• баллы по шкале «Самочувствие Активность Настроение» – САН [5]. 

Результаты лечения у пациенток с СХТБ (группы IА и IВ). 

• ВАШ: снижение в группе IА – на 42 мм, в группе IВ – на 34 мм (различие – 23,5%)
• Баллы по IPSS: снижение в группе IА – на 6,1 , в группе IВ – на 5,1 (различие – 19%)
• Баллы QoL: улучшение в группе IА – на 2,1, в группе IВ – на 1,9 (раз-личие – 10,5%)
• Баллы по HADS: снижение в группе IА – на 13,8, в группе IВ – на 11,6 (различие 20%)
• Баллы по шкале САН раздел «самочувствие»: улучшение в группе IА – на 2,2 баллов, в группе IВ – на 1,8 (различие 22%)
• Баллы по шкале САН раздел «активность»: улучшение в группе IА – на 2,2 баллов, в группе IВ – на 1,8 (различие 16,7%)
• Баллы по шкале САН раздел «настроение»: улучшение в группе IА – на 2,4 баллов, в группе IВ – на 1,9 (различие 26%). 

Выводы по группам IА и IВ. 

Применение пробиотических прокладок у женщин, получающих лечение по поводу СХТБ, дополнительно снижает субъективную оценку выраженности симптомов заболевания, улучшает психо-эмоциональное состояние и качество жизни пациенток. 

Применение пробиотических прокладок при СХТБ положительно влияет на все исследуемые параметры в связи с тем, что патогенетически данный синдром реализуется, в том числе, и через дисфункцию уротелия (нарушение трофики, гипоксия, денервация), местное влияние на который и осуществляют пробиотики. Другой значимый аспект заключается в том, что практически все пациенты, страдающие СХТБ, в анамнезе получали неоднократные курсы антибактериальной терапии, что также отрицательно сказывалось на состоянии уротелия и запускало дополнительный механизм его повреждения. В борьбе с данным звеном патогенеза СХТБ пробиотики также могут играть положительную роль. 

Результаты лечения у пациенток с НМ (группы IIА и IIВ). 

• ВАШ: снижение в группе IIA – на 40 мм, в группе IIB – на 34 мм (различие – 17,6%)
• Баллы по IPSS: снижение в группе IIA – на 4,7 , в группе IIB – на 4,6 (различие – 2,2%)
• Баллы QoL: улучшение в группе IIA – на 2, в группе IIB – на 2 (нет различия)
• Баллы по HADS: снижение в группе IIA – на 10,4, в группе IIB – на 9,4 (различие 10,6%)
• Баллы по шкале САН раздел «самочувствие»: улучшение в группе IIA – на 2 балла, в группе IIB – на 2,1 (различие 5%)
• Баллы по шкале САН раздел «активность»: улучшение в группе IIA – на 2,0 баллов, в группе IIBна 2,1 (различие 5%)
• Баллы по шкале САН раздел «настроение»: улучшение в группе IIA – на 1,9 баллов, в группе IIBна 1,9 (различие отсутствует). 

Выводы по группам IIА и IIВ. Применение пробиотических прокладок у женщин, получающих лечение по поводу НМ дополнительно незначительно снижает субъективную оценку выраженности симптомов заболевания и улучшает психо-эмоциональное состояние. В целом, различия по шкалам оценки между данными группами оказались несущественными, что, по-видимому, связано с тем, что улучшения связаны с предпринимаемым основным лечением недержания мочи и использованием прокладок как таковых. У пациенток в группах исследования сенсорные расстройства со стороны уротелия были незначительны как по выраженности, так и по их доле в общем спектре симптомов, определяющих недержание мочи, поэтому преимущества пробиотических прокладок статистически были незначительны или отсутствовали. Хотя различия между группами по визуальным шкалам оценки, как и по выраженности тревоги и депрессии достигали 17,6% и 10,6%, соответственно. Для женщин с данным диагнозом пробиотические прокладки могут иметь преимущества при более выраженных сенсорных нарушениях в структуре симптомов недержания. 

Результаты лечения у пациенток с рецидивирующим циститом (группы IIIА и IIIВ). 

• ВАШ: снижение в группе IIIA – на 48 мм, в группе IIIB – на 33 мм (различие – 45%);
• Баллы по IPSS: снижение в группе IIIA – на 6,9, в группе IIIB – на 6,2 (различие – 11,3%);
• Баллы QoL: улучшение в группе IIIA – на 3,6, в группе IIIB – на 2,9 (различие – 24%);
• Баллы по HADS: снижение в группе IIIA – на 15,5, в группе IIIB – на 11,7 (различие 32%);
• Баллы по шкале САН раздел «самочувствие»: улучшение в группе IIIA – на 2,3 баллов, в группе IIIB – на 1,9 (различие 21%);
• Баллы по шкале САН раздел «активность»: улучшение в группе IIIA – на 2,2 баллов, в группе IIIBна 1,7 балла (различие – 29 %);
• Баллы по шкале САН раздел «настроение»: улучшение в группе IIIA – на 2,4 баллов, в группе IIIB – на 1,9 (различие 26%). 

Выводы по группам IIIА и IIIВ. 

Применение пробиотических прокладок у женщин, получающих стандартное лечение по поводу рецидивирующего цистита, дополнительно значительно снижает субъективную оценку выраженности симптомов заболевания, улучшает психо-эмоциональное состояние и качество жизни пациенток. Эффективность, оцениваемая шкалами, в основной и контрольной группах наблюдения достигала значимых различий, особенно по Визуальной аналоговой шкале и шкале оценки уровня тревоги и депрессии, а также разделу оценки активности по шкале САН. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение пробиотических прокладок может быть полноценным элементом терапии рецидивирующего цистита у женщин и входить в стандарт лечения, существенно улучшая его результаты. 

Таким образом, настоящие исследования показали способность прокладок с пробиотиками подавлять случаи повторяющихся вагинальных инфекций, снижать дискомфорт и болевые ощущения в области тазовых органов, нейтрализовать неприятный запах, обеспечивать эмоциональный комфорт. Эффект применения данного изделия, в первую очередь, заключается в стабилизации вагинальной микрофлоры за счет действия пробиотических бактерий. 

Общие выводы. 

Оценивая прокладки с пробиотиками как действительно инновационный продукт, можно констатировать, что данное средство гигиены и реабилитации отличается уникальной комбинацией женских гигиенических прокладок и пробиотиков. Прокладки содержат чистую пробиотическую культуру Lactobacillus acidophilus. Пробиотики являются естественнои и необходимои составнои частью слизистои ̆ влагалища и наружных отделов уретры и способствуют поддержанию здорового равновесия влагалищнои среды и уротелия. Эти прокладки дают возможность не только надежно защитить слизистую оболочку влагалища во время менструации, но и комфортно апплицировать «полезную» микрофлору и обновлять равновесие вагинальной микрофлоры естественным путем. 

Применение пробиотических прокладок, как средства поддержания интимного здоровья женщин, имеет огромные перспективы. Это в одинаковой степени относится как к пациенткам с состоявшимися проблемами урогенитальной зоны, так и к здоровым женщинам. 

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ 

В 3-месячном исследовании, проведеном в Чехии, также были изучены безопасность и эффективность пробиотических прокладок. В исследовании приняли участие 60 женщин с рецидивирующим вульвовагинитом, проявляющимся жжением, зудом, болью, аномальными вагинальными выделениями, болезненными ощущениями при половом акте, при мочеиспускании, при осмотре врачом-гинекологом. 

Условиями включения в исследование по оценке эффективности и безопасности пробиотических прокладок послужил диагноз, поставленный врачом и информированное согласие женщины. Испытуемые были разделены на две основные группы: 

• 43 женщины – использование пробиотических прокладок в течение трех месяцев наряду с антибиотиками и противогрибковыми средствами; 
• 12 женщин – без использования пробиотических прокладок, терапия местными или системными
  антибиотиками и противогрибковыми средствами.

По результатам исследования, эффективность лечения в группе, где применялись пробиотические прокладки (43 женщины), через 2 месяца от начала применения составила: 

• 66% – отличный эффект,
• 14% – хороший эффект,
• 4% – удовлетворительный эффект,
• 16% – без изменений. Через 3 месяца от начала применения:
• 76,2% – отличный эффект,
• 12,8% – хороший эффект,
• 4,9% – удовлетворительный эффект,
• 6,1% – без изменений. 

Результаты, полученные после применения пробиотических прокладок, наглядно изображены на рисунке 1.

Рис. 1. Эффективность применения прокладок Carin ProBiotic 

Из полученных результатов очевидно, что за все время оценки эффективности пробиотических прокладок отличный и хороший эффект получен в общей сложности у 76,2% женщин, включенных в клиническое наблюдение. 

На протяжении всего времени клинических исследований пробиотических прокладок не отмечено ни одного случая побочного действия данного изделия. 

В группе, где антибактериальная и противогрибковая терапия проводилась без применения пробиотических прокладок, эффективность лечения к концу периода наблюдения составила: 

• 41,7% – отличный эффект,
• 8,3% – хороший эффект,
• 16,7% – удовлетворительный эффект,
• 33,3% – без изменений. 

То есть, отличный и хороший эффект терапии рецидивирующего вульво-вагинита был получен у 50% женщин, включенных в клиническое наблюдение, что на 26,2% ниже, чем в группе с применением пробиотических прокладок. 

Исходя из результатов проведенных исследований, для терапии рецидивирующего вульвовагинита чешскими специалистами были сформулированы следующие выводы/рекомендации: 

• у женщин, страдающих частыми рецидивирующими вульвовагинитами, кроме применения действенных системных или местных противогрибковых средств или химиотерапевтических препаратов, необходимо принимать меры улучшения или регулирования и восстановления нормальной вагинальной микрофлоры. 
• исследования доказали способность пробиотических прокладок подавлять случаи повторяющихся вагинальных инфекций. 
• эффект применения данного изделия, в первую очередь, заключается в стабилизации вагинальной микрофлоры за счет действия пробиотических бактерий. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Park MK, Watanuki S. Unpleasantness and physiological responses in using sanitary napkins. J Physiol Anthropol Appl Human Sci 2005;24(1):7-14.

2. Wakashin K. Sanitary napkin contact dermatitis of the vulva: location-dependent differences in skin surface conditions may play a role in negative patch test results. J Dermatol 2007;34(12):834-837.

3. Ryšávka P. Pharmaceutical Biotechnology. Clinical study and validation of safety and efficacy of sanitary napkins Carin ProBiotic. URL: www.fide.cz

4. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 1983;67(6): 361-370.

5. Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния. Вопросы психологии 1973;(6):141-145. 

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №2 за 2016 год