Каприн А.Д., Костин А.А., Круглов Д.П., Попов С.В., Кульченко Н.Г., Мангутов Ф.Ш.
ЭТИОЛОГИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Эректильная дисфункция (ЭД) – это постоянная или периодическая неспособность достижения и/или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта [1]. ЭД оказывает влияние не только на физиологические, но и на психологические особенности мужчины [2]. Следовательно, проблема диагностики и лечения ЭД имеет не только медицинское, но и социальное значение.
Термин ЭД применим к описанию широкого спектра нарушений эректильной функции: от частичной недостаточности эрекции перед эякуляцией до полной ее утраты. «Деликатность» проблемы состоит в том, что не каждый пациент способен прийти к врачу с жалобами на расстройства эрекции. Лишь 3% мужчин самостоятельно обращаются к урологу с жалобами на снижение качества эрекции [3,4]. При этом только 30-40% врачей выясняют состояние эректильной функции у всех пациентов старше 40 лет, а 60% специалистов никогда не интересуются качеством сексуальной жизни больного [4]. Поэтому достоверных статистических данных о распространенности ЭД в большинстве стран мира нет. По разным оценкам примерно 90-150 млн мужчин во всем мире, около 30 млн в США и около 20 млн жителей Европы страдают ЭД [5].
K.K. Chew с соавторами провели анализ 1240 анкет мужчин, посетивших 62 врачей общей практики. Средний возраст участников составил 56,4 года (18-91), 488 мужчин (39,4%) сообщили о наличии ЭД, при этом 119 (9,6%) отмечали ЭД «иногда», 110 (8,9%) – «часто», а 231 (18,6%) – в течение всего времени (тяжелая степень ЭД). Среди 707 мужчин в возрасте от 40 до 69 лет у 240 (33,9%) были признаки ЭД, у 84 (11,9%) из них была тяжелая степень ЭД. При этом частота встречаемости постоянной ЭД увеличивалась с возрастом – с 2,0% в возрастной группе от 40 до 49 лет до 44,9% – в возрасте 70-79 лет. Оказалось, что только 11,6% мужчин с ЭД получают лечение в связи с данным заболеванием [6].
В 2012 г. было проведено широкомасштабное многоцентровое эпидемиологическое исследование распространенности ЭД в Российской Федерации. Изучению были подвергнуты 1225 анкет. На основании анализа опросника Международного индекса эректильной функции (МИЭФ–5) было выявлено, что у 10,1% мужчин в возрасте 25-80 лет отсутствовали признаки ЭД, легкая степень ЭД отмечена у 71,3%, средняя степень – у 6,6% и тяжелая степень – у 12% респондентов. Авторами изучена распространенность ЭД в различных федеральных округах РФ. При этом наибольшее число больных с ЭД отмечено в Центральном федеральном округе, хотя и в других регионах обстановка с заболеваемостью ЭД выглядела неблагоприятно [5].
Неутешительные данные демонстрируют также статистические исследования в странах ближнего зарубежья. Так, А.А. Хамзин и соавт. провели анализ распространенности ЭД у мужчин республики Казахстан (n=1550) в возрасте от 21 до 79 лет: эректильная дисфункция выявлена у 52,3% (784) мужчин, причем признаки ЭД с сопутствующим возрастным гипогонадизмом выявлены у 1,1% (21) жителя [7].
Таким образом, при анализе результатов статистических исследований можно сделать вывод о том, что изучение заболеваемости ЭД представляет серьезную проблему. К большому сожалению эта ситуация замалчивается. С одной стороны некоторые мужчины считают, что они не больны, а у них всего лишь наблюдаются возрастные изменения, с другой стороны, часто урологи не расспрашивают пациентов, пришедших на прием о сексуальной жизни, если причиной обращения не послужила сама ЭД, что усугубляет ситуацию в целом [5].
ПАТОГЕНЕЗ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Риск развития ЭД повышается с возрастом вследствие серьезных сопутствующих заболеваний, в частности, артериальной гипертензии, заболеваний сердца и сахарного диабета Широкая распространенность ЭД объясняется неуклонным ростом факторов риска развития данного состояния, основными из которых являются пожилой возраст, хронические заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, заболевания почек, депрессивные состояния), применение различных лекарственных препаратов (гипотензивные средства, антидепрессанты), лучевая терапия и оперативные вмешательства на органах малого таза, повреждения спинного мозга, а также курение и малоподвижный образ жизни [8-14]. А.В. Амосов и соавт., Р.В. Роживанов с соавт. также выделяют такие факторы риска ЭД как сердечно-сосудистые и системные заболевания – хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет(≈20%), эндокринные (≈10%), неврологические заболевания (≈20%), злоупотребление алкоголем (≈20%), побочные действия лекарственных средств (≈10%), психологические причины (≈20%) [15,16].
На сегодняшний день в зависимости от причины выделяют три вида эректильной дисфункции: психогенную, обусловленную психологическими проблемами, стрессами, психотравмами; органическую, в основе которой лежат соматические заболевания и смешанную форму.
Наиболее часто встречается органическая ЭД, которая подразделяется на неврогенную, гормональную, васкулогенную, ятрогенную и смешанную [17].
А. Carvalheira и соавт. ЭД была классифицирована на венозную (31%), артериогенную (23%), психогенную (18%), ятрогенную (13%), нейрогенную (8%) и диабетическую (7%) [18].
Органическая ЭД наиболее часто обусловлена недостаточностью артериального кровоснабжения полового члена различного генеза [19-23]. Работы В.И. Мустафиной и соавт. продемонстрировали, что у 23,9% мужчин с жалобами на ЭД были обнаружены допплерографические признаки артериальной, у 41,8% – венокорпоральной, а у 34,3% – признаки смешанной ЭД [13].
По мнению ряда авторов существенное значение в развитии ЭД принадлежит эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция – это генерализованный процесс, возникающий вследствие оксидативного стресса, нарушения метаболизма оксида азота, процессов окислительно– восстановительного фосфорилирования стенки сосудов, в частности эндотелия. Проявлением эндотелиальной дисфункции могут быть нарушения механизмов нормального кровотока в органах малого таза, а также в системе коронарного кровообращения. Нарушение кровотока в сосудах может манифестировать эректильной дисфункцией, а также атеросклерозом коронарных артерий. При этом ЭД является проявлением нарушения функции эндотелия без промежуточных стадий, в то время как атеросклероз коронарных артерий может развиваться длительное время бессимптомно, без проявлений ИБС, диабетоа и другимх заболеваний [17,24].
Таким образом, вопросы патогенеза ЭД указывают на многообразие факторов, приводящих к ее развитию, а диагностика этиологии ЭД очень важна при выборе метода лечения.
ДИАГНОСТИКА ВАСКУЛОГЕННОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Известно, что диагностика васкулогенных нарушений эрекции на основании только клинико-анамнестических данных в абсолютном большинстве случаев представляет весьма сложную задачу и в ряде случаев требует применения инструментальных методов обследования [25,26].
Наиболее распространенные методами диагностики васкулогенной ЭД в современной урологии являются:
Все вышеуказанные методы диагностики, как правило, применяются на фоне фармакологической стимуляции эрекции (при приеме пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа или интракавернозном введении папаверина, простагландина Е).
Применение допплерографии полового члена для диагностики эректильных расстройств началось в конце 70-х годов и получило развитие в конце девяностых годов двадцатого века в связи с внедрением эффективных фармакологических стимуляторов эрекции [20].
В настоящее время допплерография сосудов полового члена считается «золотым стандартом» диагностики ЭД. Российские и зарубежные авторы предлагают использовать УЗИ полового члена для скрининга этого заболевания из-за низкой его инвазивности, отсутствия лучевой нагрузки, достаточной эффективности и массовой доступности [27-28]. Ультразвуковую допплерографию артерий полового члена широко применяют для диагностики ЭД, хотя результаты исследования во многом зависят от технического совершенства аппаратуры [29]. Однако допплерография полового члена не лишена недостатков. Высокие ультразвуковые частоты, обеспечивая хорошее пространственное разрешение, обуславливают неточность измерения при высоких скоростях кровотока. Кроме того, на результаты исследования существенно влияет угол наклона датчика, что свойственно методу дифракции, и краевые артефакты. Более того, допплеровское исследование не позволяет оценить скорость кровотока во всем органе, поскольку измерения производят в специфичных сегментах отдельного сосуда в определенных точках. При этом требуется аппарат экспертного класса [30].
W. Hsiao и соавт. отмечают, что до сих пор не существует единого стандарта выполнения данной процедуры. Авторы считают, что признаками адекватной эрекции являются: пиковая систолическая скорость (Vmax) более 30 см/с, отсутствие венозной утечки и индекс резистентности (RI) более 0,8 [31]. А.В. Амосов и соавт. при выполнении допплерографии полового члена у 398 больных с жалобами на ЭД оценивали состояние кавернозных артерий до и после интракавернозного введения простагландина Е1. Патологический венозный отток подозревали в том случае, если при адекватном артериальном притоке развивалась эрекция, но ее продолжительность была невелика и при этом определялся постоянный антеградный диастолический кровоток на всем протяжении исследования. Одним из признаков венозного оттока является снижение индекса резистентности, характеризующий кавернозный венозный отток. При этом индекс резистентности менее 0,75 сопровождается венозным оттоком у 90% пациентов с ЭД. Индекс резистентности более 0,9 отмечается у 90% здоровых субъектов [20]. А. Aversa и соавт. для диагностики васкулогенной ЭД предлагают учитывать не только стандартные ультразвуковые показатели, такие как индекс резистентности и пульсационный индекс (PI), но и состояние стенки артерии и степень артериальной дилатации [32].
N. Caretta и соавт. провели ультрасонографическое исследование у 109 мужчин (84 – с ЭД, 25 – в группе контроля) для сравнения функциональных и морфологических параметров кавернозных артерий и изучения связи атеросклероза сосудов полового члена с системным атеросклерозом. Авторы показали, что увеличение толщины интима-медиа кавернозных артерий более 0,3 мм может предсказать развитие ЭД сосудистого происхождения с большей точностью, чем пиковая систолическая скорость, и может оказаться предиктором системного атеросклероза на ранней стадии [33].
А.Л. Верткин и соавт. сообщили о том, что чувствительность допплерографии полового члена при определении недостаточности артериального притока составляла 85-100%, а специфичность – лишь 50-70%. Чувствительность допплерографии полового члена при недостаточности веноокклюзивного механизма составляла 90%, специфичность – 70% [34]. В тоже время М.К. Михайлов и соавт. показали, что эффективность ультразвуковой диагностики патологической венозной утечки из кавернозного бассейна полового члена значительно ниже эффективности метода динамической кавернозографии. Кроме того, динамическая кавернозография позволяет диагностировать не только наличие патологической утечки, но также определять количество патологических коммуникантных вен, их уровень и бассейн сброса [35].
D. Prezioso и соавт. при исследовании 59 больных (32 с васкулогенной ЭД и 27 – без нее) предположили существование корреляции между значением толщины туника интима медиа (IMT) кавернозной артерии и IMT сонной артерии. Значения IMT кавернозной артерии у больных с васкулогенной ЭД были выше, чем у больных без нее (0,28 ± 0,06 мм против 0,17±0,07 мм). Значения IMT сонной артерии при васкулогенной ЭД группы были выше, чем в группе пациентов без таковой (0,74 ± 0,14 мм против 0,59±0,11 мм) и этот показатель может служить ранним предиктором системного атеросклероза [36]. М. Schipilliti и соавт. сообщили о том, что пациенты с кавернозной васкулопатией имеют повышенный кардиометаболический риск и скрининг данной группы пациентов может идентифицировать таких больных [37].
X. Zheng и соавт. при обследовании 37 пациентов учитывали при УЗИ полового члена не только стандартные показатели, но и измерения осевой и радиальной жесткости полового члена с помощью аппарата RigiScan [38].
В.И. Мустафина и соавт. считают, что комплексное УЗИ полового члена с использованием допплеровских методик обладает высокой информативностью при диагностике причин ЭД [13]. Позже эта же группа авторов провела оценку комплексной лучевой диагностики ЭД с применением ультразвукового исследования с допплеровскими методиками (цветной и энергетический допплер, режим Dynamic flow и оценка кривых скоростей кровотока), фармакологической и визуальной индукции эрекции, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, динамической кавернозографии. Изучены возможности различных методов в определении дисфункции веноокклюзивного аппарата полового члена. В результате оказалось, что комплексное УЗИ с использованием допплеровских методик обладает высокой информативностью в диагностике причин ЭД, но МРТ имеет большую разрешающую способность при исследовании мягких тканей. Однако несмотря на стремление авторов выполнить неинвазивную методику, контраст все же вводили интракавернозно [39].
А.Л. Кошкакарян изучал микроциркуляцию полового члена методом компьютерной капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии. Им показано, что при латентной и полной эрекции ее возрастание сопряжено с увеличением структурных параметров микрососудов преимущественно артериального звена, а в фазе детумесценции доминирует возрастание скорости эритроцитов в венозных звеньях микроциркуляторного русла. Биомикроскопическая техника позволяет также объективно оценить структурные параметры микрососудов и плотность функционирующих капилляров в поверхностных слоях головки полового члена. Методика обладает малой инвазивностью, однако характеризуется высокой погрешностью, а также охватывает только одну анатомическую область (головку полового члена) [40]. А.С. Баканова также рекомендовала определять характер капиллярного кровообращения методом лазерной флоуметрии у мужчин с ЭД. Основными нарушениями пенильной гемодинамики, по мнению автора, приводящими к развитию васкулогенной ЭД, являются структурные изменения сосудистой стенки и кавернозных тел, недостаточный артериальный приток, избыточный венозный дренаж. По данным лазерной флоуметрии основные микроциркуляторные нарушения в половом члене проявляются снижением интенсивности перфузии в кавернозной ткани, уменьшением объема кровотока в артериолах, застоем крови в капиллярном русле, гипоксией кавернозной ткани и повышением симпатической вазомоторной активности [41].
Учитывая недостатки тех или иных методов, ряд авторов пытались использовать комбинацию методик. X. Gamé и соавт. провели сравнительное исследование эффективности дуплексного ультразвукового сканирования полового члена и кавернозометрии в диагностике веноокклюзивной ЭД. Исследователи предложили в качестве первого этапа диагностики использовать УЗИ полового члена, а инвазивный метод (кавернозографию) применять на втором этапе при планировании оперативного лечения [42].
Кавернозография в современном понимании этого термина была впервые предложена в 1984 г. R.Virag и соавт., выполнявших рентгеновское исследование кавернозных тел после введения вазоактивного препарата папаверина, который индуцировал эрекцию и позволял провести визуализацию кавернозных тел в эрегированном состоянии [43].
Кавернозография — ангиографическое исследование сосудов полового члена, во время которого в кавернозные тела через небольшую иглу вводится рентгеноконтрастное вещество. Получаемая рентгенограмма позволяет определить состояние кровеносных сосудов полового члена. Данный метод применяется для подтверждения или исключения сосудистой природы ЭД. Используется главным образом в диагностически сложных случаях и позволяет определить недостаточность артериального притока, венозную окклюзию, а также локализацию сброса венозной крови в артериальное русло полового члена.
По мнению М.К. Михайлова и соавт. эффективность диагностики патологической венозной утечки из кавернозного бассейна полового члена методом УЗИ значительно ниже, чем при динамической кавернозографии. Кроме того динамическая кавернозография позволяет диагностировать не только наличие патологической утечки, но также определять количество патологических коммуникантных вен, их уровень и бассейн сброса [35].
Фармакокавернозография обычно выполняется в двух проекциях и демонстрирует контрастированные венозные сосуды, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел [44].
Я. В. Прокопьев изучил с 2005 по 2007 год данные 120 больных с эректильной дисфункцией и продемонстрировал, что кавернозография позволяет в 97,0±1,3% выявлять изменения в кавернозных телах полового члена (как структурные, так и анатомические), обуславливающие ЭД, и разработать оптимальные методы их коррекции. Автор показал, что основными бассейнами венозной утечки у больных с ЭД являются подвздошные, эпигастральные вены или сочетание этих путей. Динамическая кавернозография позволила автору установить причины ЭД: венозную утечку (76,9%); патологические шунты между головкой полового члена и кавернозными телами (30,7%); склерозирование кавернозных тел (38,4%); болезнь Пейрони (7,6%); патологическое строение кавернозного бассейна полового члена (23%). Автор считает, что динамическая кавернозография является достоверным, высокоэффективным методом диагностики ЭД по сравнению с ультразвуковой визуализацией сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена [45]. В.В. Власов использовал разновидность кавернозографии – спонгиографию для выявления функциональных и патологических изменений вен полового члена и простатического венозного сплетения у мужчин с органической ЭД. Автор считает, что спонгиозография при ЭД целесообразна в случаях, когда стандартное обследование не дает однозначного ответа о причине нарушения эрекции. Также, по мнению автора, необходимо использовать этот метод для диагностики в случае неэффективности первичного лечения ЭД [46].
В.А. Брусенский полагает, что кавернозография более информативна при определении артериальной ЭД, а эффективность диагностики веногенной эректильной дисфункции с определением типа патологического венозного дренирования составляет лишь 54,8% при использовании этой методики [47]. В исследовании Д.Г. Курбатова и соавт. также продемонстрировано, что практически невозможно верифицировать венозную утечку при помощи фармакокавернозографии [48].
В настоящее время кавернозография из-за высокой инвазивности и лучевой нагрузки часто используется в сочетании с другими методиками.
D.V. Patel и соавт. предлагают для повышения диагностической ценности кавернозографии использовать ее в сочетании с манометрией. Авторы считают, что кавернозография эффективна для обнаружения анатомических дефектов в первую очередь при веноокклюзивной ЭД, то есть при так называемой «венозной утечке» и возможна для применения только по строгим показаниям у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство на половом члене [19].
Метод компьютерной томографии применяется у больных с подозрением на ЭД венозного генеза в сложных клинических случаях и при неэффективности скрининговой функциональной кавернозографии. Данный метод также позволяет выявить особенности патологического дренирования кавернозных тел полового члена, провести топическую диагностику с определением локализации венозной утечки. Возможность построения трехмерных изображений, получаемых при компьютерной томографии, позволяет представить имеющиеся патологические изменения и выбрать метод хирургического лечения [47].
Для визуализации анатомически «глубоко» расположенных сосудистых структур и оценки их объемного и пространственного взаимоотношения О.Б. Жуков и соавт. сообщили об опыте применения мультиспиральной компьютерной томографии органов малого таза, полового члена и органов мошонки у мужчин с ЭД. Для контрастирования сосудистых структур использовали омнипак 350 мг йода/мл с содержанием йогексикола 755 мг/мл (из расчета 1 мл контраста на 1 кг массы тела пациента), который вводили внутривенно болюсно. Мультиспиральную компьютерную томографию проводили как в покое, так и на фоне фармакологически индуцированной эрекции. Спиральная компьютерная томография позволила выявить множественные венозные соустья между половым членом и яичком, а именно между глубокими пенильными венами и веной семявыбрасывающего протока, между глубокой дорзальной веной и венами простатовезикального сплетения. К сожалению, данный метод, несмотря на его малую инвазивность и отсутствие необходимости интракавернозного введения контраста, не лишен таких недостатков как наличие лучевой нагрузки, дороговизна, быстрое прохождение сосудистой фазы при контрастировании, в связи с чем зачастую трудно получить изображения как магистральных, так мелких сосудов [49].
В.В Михайличенко и соавт., H.A. Feldman и соавт. для решения этой проблемы предлагают использовать функциональную кавернозографию (в качестве контраста используют йодсодержащие вещества) в сочетании с компьютерной томографией. Данный метод диагностики отвечает на некоторые вопросы поставленными авторами, но по нашему мнению, является слишком инвазивным и трудоемким [50, 51].
Другая группа российских авторов (Ефремов Е.А., Жуков О.Б. и соавт.) для диагностики ЭД использовала динамическую компьютерную кавернозографию. Ими обследовано 88 пациентов с подозрением на патологический венозный дренаж. При этом венозную «утечку» классифицировали на основании преобладающего пути венозного оттока. Авторы выделили 3 типа сброса крови из кавернозных тел: дистальный сброс – по системе глубокой дорсальной вены, проксимальный сброс – по глубоким пенильным венам и смешанный тип сброса крови. При обработке данных динамической компьютерной кавернозографии были получены следующие результаты: венозная утечка подтверждена у 72 (81,8%) пациентов, патологические шунты между спонгиозным телом полового члена и кавернозными телами у 26 (29,5%), склерозирование кавернозных тел полового члена у 19 (21,5%), болезнь Пейрони выявлена у 1 (1,14%), патологическое строение кавернозного бассейна полового члена у 13 (14,8%) пациентов. Сочетанные патологические состояния наблюдали у 57 (64,8%) больных. Наибольшая доля встречавшихся патологических состояний кавернозного бассейна приходилась на венозный сброс в подвздошные вены малого таза (55,7%), на долю сброса в эпигастральные вены приходилось до 18,2%. В течение исследования проведено сравнение диагностической ценности динамической компьютерной фармакокавернозографии с другими методами исследования состояния сосудов полового члена. Необходимо отметить, что чувствительность фармакодопплерографи, фармакокавернозографии, динамической компьютерной кавернозография при этом составила 71%, 73% и 95% соответственно, специфичность этих же методов – 85%, 93%; и 98%. Авторы сделали выводы о том, что среди имеющихся на сегодняшний день методов диагностики веногенной ЭД динамическая компьютерная фармакокавернозография имеет наилучшие показатели чувствительности и специфичности [52].
В.Н. Журавлев и соавт. для диагностики нарушений веноокклюзивного механизма при ЭД использовали плоскопанельную компьютерную томографию при обследовании 23 пациентов с ЭД и нарушением венооклюзионного механизма. Преимущества метода – использование небольшого количества контрастного вещества, возможность трехмерной реконструкции сосудистого русла из-за высокого пространственного разрешения, низкая доза облучения, отсутствие артефактов от металлических предметов. Однако отмечены следующие недостатки метода: необходимость применения сложного оборудования, интракавернозное введение контрастного вещества [53].
Брусенский В.А. продемонстрировал 97%-ую эффективность диагностики веногенной ЭД при определении типа патологического венозного дренирования с помощью мультисрезовой спиральной компьютерной томографии [47].
Магнитно-резонансная томография полового члена.
МРТ относится к дорогостоящим и технически сложным объективным лучевым методам диагностики, роль которых в диагностическом процессе, особенно в визуализации сосудистого компонента при ЭД венозного генеза, очень высока. Данный метод позволяет идентифицировать анатомические структуры, кавернозные ткани, визуализировать промежностные и пенильные артерии, однако более достоверно выявить сосудистую недостаточность при ЭД можно при помощи МР-ангиографии с контрастным усилением [54].
В работе Д.Г. Курбатова и соавт. МРТ полового члена проводили на фоне функциональной кавернозографии (в качестве контраста использовали парамагнитное вещество – гадолиний). Эффект контрастирования достигался за счет способности гадолиний-содержащих препаратов изменять релаксационные свойства экстрацелюлярной жидкости, что проявлялось укорочением времени Т1-релаксации и усилением интенсивности сигнала от крови при специальных импульсных последовательностях. Таким образом регистрировали эффект, аналогичный достигаемому при ангиографии [47]. МРТ полового члена помогает идентифицировать анатомические структуры полового члена, окружающие и патологически измененные ткани, позволяет качественно верифицировать состояние веноокклюзионного механизма вне зависимости от преобладания корпоральных и посткорпоральных факторов. Недостатком МРТ полового члена в диагностике веноокклюзивной ЭД является высокая инвазивность и дороговизна метода. В.А. Брусенский и соавт. полагают, что МРТ с интракавернозным контрастированием является методом выбора объективной визуализации патологических дренирующих вен полового члена у больных веногенной ЭД и его применение целесообразно в трудных диагностических случаях. Учитывая большую 100% эффективность МРТ и полное отсутствие ионизирующего излучения, данный метод исследования является основным в диагностике веногенной ЭД, особенно у молодых пациентов [47].
A. Kirkham считает МРТ полового члена дорогостоящим тестом, дополняющим клиническое обследование или УЗИ. МР-ангиография демонстрирует структуру внутренних подвздошных сосудов и может быть использована при планировании реваскуляризации органов малого таза, но не всегда обладает таким разрешением, чтобы достаточно визуализировать сосуды полового члена. По своим диагностическим возможностям данный метод превосходит «рутинную ангиографию» [55].
D. Prezioso и соавт. предложили учитывать не только структурные и скоростные характеристики артериального русла полового члена при УЗИ, но и архитектонику сосудов, определяемую при МРТ. Авторы показали, что МРТ является более чувствительным методом диагностики по сравнению с допплерографией (p< 0,001). К сожалению, данное исследование было выполнено при участии небольшого количества пациентов [36].
Таким образом, на сегодняшний день оптимальными методами топической диагностики веногенной ЭД следует считать МРТ и КТ с интракавернозным контрастированием.
Радионуклидные методы оценки кровоснабжения пениса были впервые предложены японскими учеными M. Shirai и M. Nakamura [56-57], которые использовали для этого серийную радиометрию проб крови из подкожных вен полового члена после внутривенной инъекции радиофармпрепарата (РФП). В 1982 г. N. Fanous и соавт. провели динамическую запись кровяного пула пениса с использованием 99тТс-пертехнетата и количественно рассчитали изменения объема крови в пенисе, вызванные внутривенным введением вазодилататора [58]. Измеренные параметры хорошо коррелировали с индексом кровяного давления в органе. Еще одной методикой радионуклидной диагностики эректильной дисфункции явилась оценка клиренса 33Хе после его подкожной инъекции в область заднего венечного шва полового члена. При этом оказалось, что у лиц с артериальной и смешанной формами импотенции клиренс индикатора снижается, а у пациентов с неваскулогенными и флебогенными нарушениями эрекции – не нарушается [59].
К сожалению, в настоящее время для радионуклидной оценки артериального и венозного компонентов васкулогенной ЭД недостаточно используют фаллосцинтиграфию с 99тТс-эритроцитами.
L.S. Zuckier также представил результаты радионуклидных методов исследования пенильной гемодинамики. Данный автор полагает, что эти методы являются простыми и рентабельными при диагностике ЭД [60].
В современной урологии методика радионуклидной диагностики ЭД не изменилась и не вызывает широких дискуссий авторов [61]. Однако на сегодняшний день отсутствуют масштабные сравнительные исследования в данной области. Большинство литературных данных представлены единичными описаниями. До сих пор не проводился анализ эффективности и специфичности радиоизотопной диагностики ЭД. В доступной нам литературе мы не нашли большого количества данных по этой проблеме.
Таким образом, в настоящее время микроциркуляция в половом члене при патологических состояниях изучена недостаточно, что определяет актуальность проведения исследований данной проблемы.
Многие специалисты полагают, что ЭД как проявление эндотелиальной дисфункции в ряде случаев является предвестником заболеваний сердечнососудистой системы. В связи с этим, ранняя диагностика ЭД может приводить к обнаружению этих нередко угрожающих жизни заболеваний, которые в противном случае могли бы остаться незамеченными [5].
На сегодняшний день в эру высоких медицинских технологий актуальным является внедрение в клиническую практику новых малоинвазивных, объективных, высокоинформативных и безвредных визуализационных методик диагностики эректильной дисфункции.
ЛИТЕРАТУРА
1. NIH Consensus Development Panel on Impotens. – Impotens. JAMA 1993;270: 83-90
2. Миронов С.А., Артифексов С.Б. Эректильная дисфункция. Патологическая связь с расстройством адаптации (обзор литературы). Вестник новых медицинских технологий 2013;(1):171.
3. Glina S, Cohen DJ, Vieira M. Diagnosis of erectile dysfunction. Curr Opin Psychiatry 2014;27(6):394-399.
4. Аляев Ю. Г., Винаров А. З., Ахвледиани Н. Д. Эффективность тадалафила в лечении преждевременного семяизвержения, ассоциированного с эректильной дисфункцией. РМЖ 2010;(5):273-276.
5. Пушкарь Д.Ю., Камалов А.А., Аль-Шукри С.Х., Еркович А.А., Коган М.И., Павлов В.Н., и др. Анализ результатов эпидемиологического исследования распространенности эректильной дисфункции в Российской Федерации. Урология 2012;(6):5-8.
6. Chew K.K. Earle CM, Stuckey BG, Jamrozik K, Keogh EJ. Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates. Int J Impot Res 2000;12:41-45
7. Хамзин А.А., Фролов Р.А. Распространение эректильной дисфункции среди городского населения республики Казахстан в возрасте от 21 до 79 лет. Современная медицина: актуальные вопросы 2014;(30):89-93.
8. Раснер П.И., Пушкарь Д.Ю. Эректильная дисфункция – разные решения одной проблемы, или размышления на заданную тему. Медицинский совет 2014;(19):64-71.
9. Юдовский С.О., Пушкарь Д.Ю. Коррекция эректильной дисфункции у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Урология 2014;(4):66-71.
10. Weinberg AE, Eisenberg M, Patel CJ, Chertow GM, Leppert JT. Diabetes severity, metabolic syndrome, and the risk of erectile dysfunction. J Sex Med 2013;(10):3102–3109.
11. Kumar J, Bhatia T, Kapoor A, Ranjan P, Srivastava A, Sinha A, et al. Erectile dysfunction precedes and is associated with severity of coronary artery disease among Asian Indians. J Sex Med 2013;10(5):1372–1379
12. Nehra A, Jackson G, Miner M, Billups KL, Burnett AL, Buvat J, et al. Diagnosis and treatment of erectile dysfunction for reduction of cardiovascular risk. J Urol 2013;189(6):2031–2038.
13. Мустафина В.И., Гурьев Э.Н., Лобкарев О.А. Комплексная лучевая диагностика эректильной дисфункции веноокклюзивного аппарата полового члена. Андрология и генитальная хирургия 2012;(4):18-24.
14. Давидович И.М., Маренин С.Н. Эректильная функция, андрогенный статус и эндотелиальнозависимая вазодилататция пенильных артерий у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Дальневосточный медицинский журнал 2013;(3):20-24.
15. Амосов А.В., Петровский Н.В., Демидко Ю.Л., Байдувалиев А.М. Индивидуальный подбор дозы силденафила в лечении эректильной дисфункциию. РМЖ. Фармакотерапия 2014;(17):1292-1297
16. Роживанов Р.В., Сунцов Ю.И., Курбатов Д.Г. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом по данным контрольно – эпидемиологических исследований. Сахарный диабет 2009;(2):51-54.
17. Ахвледиани Н.Д., Алленов С.Н., Матюхов И.П., Иноятов Ж.Ш. Эректильная дисфункция: современной состояние проблемы. Медицинский совет 2015;(2):28-32.
18. Carvalheira A, Forjaz V, Pereira NM. Adherence to phosphodiesterase type 5 inhibitors in the treatment of erectile dysfunction in long-term users: how do men use the inhibitors? Sex Med 2014;2(2):96-102.
19. Patel D V, Halls J, Patel U. Investigation of erectile dysfunction. Br J Radiol 2012;85(1):69–78.
20. Амосов А.В., Петровский Н.В., Демидко Ю.Л., Байдувалиев А.М. Индивидуальный подбор дозы силденафила в лечении эректильной дисфункции. Русский медицинский журнал 2014;(17):1292-1297.
21. Кушниренко Н.П. Диагностика и хирургическое лечение болезни Пейрони, осложненной эректильной дисфункцией. Вестник Российской военно-медицинской академии 2011;(3):87-90.
22. Cander S, Coban S, Altuner S, Oz Gul O, Yetgin ZA, Akkurt A, et al. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional single-center study among Turkish patients. Metab Syndr Relat Disord 2014;12(6): 324–329.
23. Qiu X1, Fandel TM, Lin G, Huang YC, Dai YT, Lue TF, et al. Cavernous smooth muscle hyperplasia in a rat model of hyperlipidaemia-associated erectile dysfunction. BJU Int 2011;108(11):1866-1872.
24. Lin G, Qiu X, Fandel TM, Albersen M, Wang Z, Lue TF, et al. Improved penile histology by phalloidin stain: circular and longitudinal cavernous smooth muscles, dual-endothelium arteries, and erectile dysfunction-associated changes. Urology 2011;78(4):970.
25. Hatzimouratidis K. I. Eardley, F. Giuliano, I. Moncada, A. Salonia. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur urol 2010; 57(5):804814
26. Кротовский Г.С, Зудин A.M. Виагра – 5 лет успеха. М. 2003, 189 с.
27. Костылев М.В., Егорова О.Н., Хохоля А.В., Дрюк Н.Ф. Диагностика эректильной дисфункции по данным ультразвукового исследования сосудов полового члена. Сердце и сосуды 2005;11(3):45-54.
28. Yildirim D, Bozkurt IH, Gurses B, Cirakoglu A. A new parameter in the diagnosis of vascular erectile dysfunction with penile Doppler ultrasound: cavernous artery ondulation index. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17(10):1382-1388
29. Щеплев П. А. , Данилов И.А., Колотинский А.Б., Гвасалия Б.Р., Гарин Н.Н. Клинические рекомендации эректильная дисфункция. Андрология и генитальная хирургия 2007;(1):59-65
30. Баев А.А., Громов А.И., Кульченко Н.Г. Лучевая диагностика и терапия в урологии [под ред. Громова А.И., Буйлова В.М.]. М. ГОЭТАР-Медиа 2011. 542 с.
31. Hsiao W, Shrewsberry AB, Moses KA, Pham D, Ritenour CW. Longer time to peak flow predicts better arterial flow parameters on penile Doppler ultrasound. Urology 2010;75(1):112-116.
32. Aversa A, Sarteschi LM. e role of penile color-duplex ultrasound for the evaluation of erectile dysfunction. J Sex Med 2007;4(5):1437-1447.
33. Caretta N, Palego P, Schipilliti M, Ferlin A, Di Mambro A, Foresta C. Cavernous artery intima-media thickness: a new parameter in the diagnosis of vascular erectile dysfunction. J Sex Med 2009;6(4):1117–1126
34. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Будылев С.А., Кривцова Е.В. Эректильная дисфункция: повторение и заметки. Медицинский совет 2011;(1-2):30-34.
35. Михайлов М.К., Лобкарев О.А., Прокопьев Я.В. Распространенность и структура эректильной дисфункции и роль динамической кавернозографии в ее диагностике. Общественное здоровье и здравоохранение 2008;(1):94-98.
36. Prezioso D, Iacono F, Russo U, Romeo G, Ruffo A, Russo N, Illiano E. Evaluation of penile cavernosal artery intima-media thickness in patients with erectile dysfunction. A new parameter in the diagnosis of vascular erectile dysfunction. Our experience on 59 cases. Arch Ital Urol Androl 2014;86(1):9-14.
37. Zheng X1, Ji P, Mao H, Wu J. Evaluation of penile erection rigidity in healthy men using virtual touch tissue quantification. Radiol Oncol 2012;46(2):114-118.
38. Schipilliti M, Caretta N, Palego P, Selice R, Ferlin A, Foresta C. Metabolic syndrome and erectile dysfunction: the ultrasound evaluation of cavernosal atherosclerosis. Diabetes Care 2011;34(8):1875-1877.
39. Мустафина В.И., Гурьев Э.Н. Возможности ультразвуковой диагностики артериальной эректильной дисфункции у мужчин. Медицинский вестник Башкортостана 2012;(7):45-49
40. Кошкакарян А. Л. Состояние кожной микроциркуляции полового члена и ее расстройства при хроническом простатите: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 2010. М.. URL:http://medical-diss.com/medicina/sostoyanie-kozhnoy-mikrotsirkulyatsii-polovogo-chlena-i-ee-rasstroystva-pri-hronicheskom-prostatite
41. Баканова А.С. Пенильная гемодинамика и микроциркуляция в норме и при васкулогенной эректильной дисфункции. … автореф. дисс. канд. биол. наук. Барнаул, 2006. URL: http://www.dslib.net/fiziologia/penilnaja-gemodinamika-i-mikrocirkuljacija-v-norme-i-pri-vaskulogennoj-jerektilnoj.html
42. Gamé X1, Berrebi A, Lostes A, Malavaud B, Sarramon JP, Rischmann P. Comparison of cavernometry and duplex ultrasound in the diagnosis of veno-occlusive erectile dysfunction. Prog Urol 2006;16(4):470-473.
43. Virag R, Frydman D, Legman M, Virag H. Incavernous injection of papaverine as a diagnostic and therapeutic metod in erectile failure. Angiology 1984;35:79-87
44. Лоран, О. Б., Щеплев, П. А., Нестеров, С. Н., Кухаркин, С. А. Современные методы диагностики и лечения эректильных дисфункций. РМЖ 2000;8(3):130-134.
45. Прокопьев Я.В. Метод динамической кавернозорафии в диагностике заболеваний кавернозного бассейна полового члена. … дисс. канд. мед. наук., Казань, 2009. 110 с. URL: http://www.dissercat.com/content/metod-dinamicheskoi-kavernozorafii-v-diagnostike-zabolevanii-kavernoznogo-basseina-polovogo
46. Власов В.В. Эректильная дисфункция. Венозная гемодинамика в механизме эрекции полового члена: дис. … канд. мед. наук. Н. Новгород; 2012, 123 с.
47. Брусенский В.А. Лучевые методы исследования в диагностике веногенной эректильной дисфункции: дисс. … канд. мед. наук. М.; 2008, 134 с. URL: http://medical-diss.com/medicina/luchevye-metody-issledovaniya-v-diagnostikevenogennoy-erektilnoy-disfunktsii
48. Курбатов Д.Г., Щетинин В.В., Китаев С.В. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике и лечении васкулогенной эректильной дисфункции. Медицинская визуализация 2005;(4):120-127.
49. Жуков О.Б., Зубарев А.Р., Кульченко Н.Г. Ультразвуковые параметры и морфологические критерии веноокклюзивной эректильной дисфункции при возрастном андрогеном дефиците. Андрология и генитальная хирургия 2009;(1):39-43.
50. Михайличенко В.В., Александров В.П., Фесенко В.Н., Кореньков Д.Г., Абд Али. Значение триплексной ультразвуковой допплерографии в диагностике эректильной дисфункции. Материалы конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии». – М., 2003г. – С. 1-2
51. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts male aging study. J Urol 1994;151(1):54-61
52. Ефремов Е.А., Жуков О.Б., Щербинин С.Н., Мельник Я.И., Красняк С.С., Симаков В.В. и др. Динамическая компьютерная кавернозография в диагностике веноокклюзивной эректильной дисфункции. Андрология и генитальная хирургия 2012;(1):62-69.
53. Журавлев В.Н., Коган О.С., Романенко Д.В., Кочмашев И.В., Шерстобитов В.Е. Плоскопанельная компьютерная томография (CONE-BEAM CT) в предоперационной диагностике нарушений вено-оклюзивного механизма при эректильной дисфункции. Медицинский вестник Башкортостана 2013;(2):293-295.
54. Жуков О.Б. Диагностика эректильной дисфункции. Клиническое руководство. Изд. Бином 2008, 77 c.
55. Kirkham A. MRI of the penis. Br J Radiol 2012;85(1):86-93.
56. Shirai M, Nakamura M. Diagnostic discrimination between organic and functional impotence by radioisotope penogram with 99mTcO4. Tohoku J Exp Med 1975;116(1):9-15.
57. Shirai M, Nakamura M. Differential diagnosis of organic and functional impotence by the use of 131-I-human serum albumin. Tohoku J Exp Med 1970;101(4):317-324.
58 Fanous HN, Jevtich MJ, Chen DC, Edson M. Radioisotope penogram in diagnosis of vasculogenic impotence. Urology 1982;20(5):499-502.
59 Лишманова Ю.Б., Чернова В.И. Радионуклидная диагностика для практических врачей // Томск :STT – 2004. – 394с.
60. Zuckier LS. Use of radoactive tracers in the evaluation of penile hemodynamics: History, methodology and measurements. Int J Impot Res 1997;9(2):99-108
61. Kandeel FR. Male Sexual Dysfunction: Pathophysiology and Treatment. CRS Press; 2007, 307 p.
Комментарии