Цель

При выборе метода лечения рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой пациентов относят к категориям низкого, промежуточного и высокого риска (Та, Т1, CIS). В то время как категории низкого и высокого риска достаточно хорошо охарактеризованы, категория промежуточного риска традиционно представляет собой гетерогенную группу, которая не вписывается ни в одну из этих двух категорий. Отсутствие четких критериев для отбора пациентов в группу промежуточного риска представляет определенные затруднения для урологов в плане диагностики и выбора наиболее подходящего метода терапии. Мы осуществили обзор литературы и практических руководств по классификации промежуточного риска при раке мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой. Данный обзор позволит практикующим урологам лучше понять, что представляет собой данная гетерогенная группа промежуточного риска; он также включает практические рекомендации по выбору метода лечения для пациентов данной группы.

Материалы и методы

Международная группа по исследованию рака мочевого пузыря (International Bladder Cancer Group, IBCG) проанализировала опубликованные данные клинических испытаний, мета-анализов и текущие клинические рекомендации по классификации промежуточного риска рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой по сентябрь 2013 года включительно. Охарактеризованы различные определения промежуточного риска, клинические исходы и практические рекомендации. Мы учли ограничения разных клинических экспериментов, а также дополнительные параметры, которые могут быть полезны в качестве ориентиров при отнесении пациентов к группе промежуточного риска и выборе терапии.

Результаты

Выявлены различия в текущих определениях промежуточного риска при раке мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой, а также в клинических рекомендациях. Наиболее простым и практичным является определение, предложенное IBCG и Американской урологической ассоциацией (American Urological Association, AUA): множественные и/или рецидивирующие Та опухоли с низкой степенью злокачественности. IBCG предполагает, что в процессе принятия клинических решений необходимо учитывать несколько факторов, в том числе количество (более 1) и размер (больше 3 см) опухолей, время рецидива (в течение 1 года) и частоту рецидива (чаще 1 раза в год), а также предыдущее лечение. Для пациентов без этих факторов риска рекомендуется немедленная инстилляция химиотерапии. Для пациентов с одним-двумя факторами риска рекомендуется адъювантная внутрипузырная терапия (внутрипузырная химиотерапия или БЦЖ-терапия), причем при выборе между этими адъювантными терапиями должен учитываться факт предыдущей внутрипузырной терапии. Для пациентов с тремя-четырьмя факторами риска рекомендуется БЦЖ-терапия. Важно также, чтобы все пациенты группы промежуточного риска были аккуратно диагностированы при первоначальной постановке диагноза и в ходе последующего наблюдения. Для этого необходимым является проведение соответствующей трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря, бдительность для исключения карциномы in situ или других потенциальных опухолей высокого риска, и обзор гистологического материала с участием патологоанатома.

Выводы

Случаи промежуточного риска представляют собой гетерогенную категорию; отмечается недостаток независимых исследований, сравнивающих методы лечения и клинические исходы в подгруппах пациентов промежуточного риска. IBCG предложила терапевтический алгоритм, который учитывает характеристики опухоли, время и частоту рецидивов, а также предыдущее лечение. Для подтверждения эффективности данного алгоритма и разработки четких рекомендаций лечения потребуется анализ и мета-анализ данных клинических исследований подгрупп пациентов промежуточного риска, проводимых EORTC (Европейской организацией исследования и лечения рака).

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, Mycobacterium bovis, применение, внутрипузырная, химиотерапия, адъювантная, риск.

Defining and Treating the Spectrum of Intermediate Risk Nonmuscle Invasive Bladder Cancer