Елисеев Д.Э., Холодов Ж.Л., Абакумов Р.С., Овчаренко Д.В., Доброхотова Ю.Э., Самсонов А.А.
Сведения об авторах:
При всех локализациях злокачественных опухолей женской репродуктивной системы, за исключением злокачественных опухолей яичников, лучевая терапия играет ведущую роль [1, 2]. У пациенток с раком шейки матки лучевая терапия входит как в схемы комбинированного лечения, так и используется как самостоятельный метод лечения. Открытие в конце XIX века рентгеновских лучей и явления радиоактивности стало привлекательной альтернативой хирургическим методам лечения больных с распространенными формами рака шейки матки [3]. В 1903 году M. Cleaves сообщила о первом опыте использования радия для аппликации к опухоли у двух больных раком шейки матки [4]. А уже в 1913 году, как писали П. Вернер и Ю. Зедерль «на конгрессе в Галле впервые были сделаны обстоятельные сообщения об успешном лечении рака мезоторием и радием, и все выступавшие свидетельствовали об отличных результатах лучевой терапии» [5]. И уже в 20-х годах XX века были опубликованы первые работы о лучевых повреждениях органов мочевой системы.
С момента рождения как нозологической единицы и по настоящее время лучевые пузырно-влагалищные свищи остаются одной из наиболее сложных проблем урогинекологии и женской реконструктивной урологии, несмотря на то, что современные технологии (трехмерное планирование, конформная лучевая терапия и др.) позволяют персонифицировать применение лучевой терапии [2, 6-8]. Частота рецидивов лучевых пузырно-влагалищных свищей после хирургического лечения составляет 15-70% [6, 9-12]. Трудности при реконструктивных операциях при лучевых свищах связаны с нарушением кровоснабжения тканей и прогрессирующим снижением емкости мочевого пузыря с исходом в микроцистис [13]. По мнению О.Б. Лорана и соавт., типовыми методами закрыть сложные фистулы трудно, поэтому хирург вынужден творчески разрабатывать ход операции [14]. Стандартные хирургические методики при лучевых пузырно-влагалищных свищах малоэффективны [11].
Задача улучшения кровоснабжения в зоне свища и создания «прокладки» между мочевым пузырем и влагалищем обычно решается использованием лоскута на ножке, взятого из необлученной зоны. Основой лоскута может быть мышечная или жировая ткань, фасции. Иногда при необходимости в состав лоскута может быть включена кожа [13, 15]. К настоящему времени описано более 300 различных лоскутов с осевым кровоснабжением. Практически не осталось области тела, где не выкраивали бы какой-либо из видов сложных лоскутов [16]. Учитывая особенности смежных анатомических областей, влагалищный доступ предоставляет хирургу больше возможностей для использования разнообразного пластического материала, чем абдоминальный, который ограничен сальниковым, перитонеальными лоскутами и лоскутом на основе m. rectus abdominis [13].
Наиболее часто для пластики лучевых пузырновлагалищных свищей используется мышечно-жировой лоскут Martius и кожно-мышечно-жировой лоскута Martius-Symmonds. Осевые сосуды лоскута – это ветви внутренней и наружных половых артерий, которые анастомозируют между собой в середине лоскута. Эти лоскуты имеют следующие преимущества: 1) длина лоскута позволяет достигать влагалищных сводов; 2) два изолированных источника кровоснабжения позволяют формировать лоскут как на вентральной, так и на дорсальной ножке; 3) отсутствие значимых анатомических, функциональных и косметических дефектов донорской зоны после забора лоскута [13]. Также лоскут Martius-Symmonds имеет еще одно важное преимущество – кожная порция лоскута позволяет закрыть дефект в стенке влагалища в виде «заплатки», что имеет большое значение при дефиците и ригидности влагалищной стенки, например, при лучевом стенозе влагалища. Также отсутствие необходимости сведения швами краев стенки влагалища уменьшает ишемию в зоне операции [13, 17].
Наиболее сложная ситуация складывается при сочетании лучевого пузырно-влагалищного свища и потери емкости мочевого пузыря в результате прогрессирующего фиброза его стенки. Микроцистис (сморщивание мочевого пузыря) наряду с тяжелым лучевым циститом и гематурией является одним из наиболее частных осложнений лучевой терапии опухолей тазовой локализации [18]. По мнению M. Jewett при крайне выраженном лучевом цистите, сморщивании мочевого пузыря со снижением его емкости менее 100-150 мл, а также при сопутствующей обструктивной уропатии операцией выбора является радикальная цистэктомия, но при отсутствии анамнеза рака мочевого пузыря возможны попытки реконструкции мочевого пузыря [18]. По мнению О.Б. Лорана и соавт., не оставляя попыток восстановить произвольное мочеиспускание естественным путем, особенно у молодых, трудоспособного возраста женщин, страдающих лучевыми пузырно-влагалищными свищами, необходимо помнить о том, что возможности современной реконструктивно-пластической хирургии не безграничны [2]. Недаром C. Bondavalli и соавт. считая отведение мочи лучшим способом восстановить приемлемое качество жизни при возникновении осложнений лучевой терапии, отказались от попыток выполнения реконструктивных операций и выполнили отведение мочи всем своим пациенткам [19].
В 2017 г. Д.Ю. Пушкарь и соавт. опубликовали данные о хирургическом лечении 216 пациенток с лучевыми пузырно-влагалищными свищами, прооперированных с 2006 г. Емкость мочевого пузыря и его комплаентность оценивались при проведении цистоскопии на этапе предоперационного обследования. У 32 пациенток (14%) была обнаружена емкость мочевого пузыря менее 100 мл, но при этом лишь двум пациенткам потребовалось выполнение аугментационной пластики мочевого пузыря вследствие тотального снижения его емкости (0,93%). И в книге «Ошибки и осложнения в урогинекологии» Д.Ю. Пушкарь и соавт. выразили свое мнение по поводу аугментационной цистопластики у больных с пузырно-влагалищными свищами: «Но с аугментацией вопрос непростой. Мы надеемся, что даже небольшой емкости мочевой пузырь в дальнейшем восстанавливается. Однако аугментация сама по себе, то есть подшивание сегмента кишечника к облученному пузырю, зачастую дело неблагодарное» [8].
О.Б. Лоран и соавт. в 2019 г. опубликовали опыт хирургического лечения 178 пациенток с лучевыми пузырно-влагалищными свищами; 6 пациенткам была выполнена трансабдоминальная фистулопластика с аугментационной илеоцистопластикой и 2 пациенткам – трансабдоминальная фистулопластика с аугментационной кишечной пластикой по Гудвину. По мнению О.Б. Лорана до настоящего времени отсутствуют объективные критерии оценки глубины и обратимости лучевых повреждений органов мочеполовой системы, поэтому проблема селекции больных с лучевыми пузырно-влагалищными свищами, которым возможно выполнение пластических операций и кому показана суправезикальная деривация мочи, еще требует изучения [2].
В зарубежной литературе имеются единичные научные публикации, посвященные описанию особенностей выполнения аугментационной кишечной пластики мочевого пузыря у больных с лучевыми пузырно-влагалищными свищами и микроцистисом [20-23].
В 1994 г. J.P. Mráz и M. Sutorý опубликовали результаты лечения 2 пациенток с лучевыми пузырновлагалищными свищами и 2 пациенток с лучевыми пузырно-влагалищными и прямокишечно-влагалищными свищами, которые были оперированы в период с 1977 г. по 1988 г. Закрытие свищей было выполнено с использованием изолированного тонкокишечного сегмента после предварительного рассечения его продольно по противобрыжеечному краю и удаления слизистой оболочки [20].
В 2002 г. T.H. Hsu и соавт. описали случай успешного закрытия постлучевого пузырно-влагалищного свища и аугментации мочевого пузыря 20-сантиметровым изолированным сегментом подвздошной кишки, рассеченным продольно по противобрыжеечному краю и реконфигурированному U-образно [21].
В 2004 г. I.D. Tabakov и B.N. Slavchev описали 4 пациенток с пузырно-влагалищными свищами больших размеров, образовавшихся после радикальной гистерэктомии и лучевой терапии по поводу рака шейки матки. Объем мочевого пузыря у пациенток до операции был от 40 до 90 мл, размеры пузырно-влагалищных свищей – 1,5-3 см. Для закрытия свища и аугментации мочевого пузыря авторы использовали изолированный 30-сантиметровый сегмент подвздошной кишки. Закрытие свища было достигнуто у 3 пациенток. У 1 пациентки рецидивный свищ диаметром 3 мм был закрыт 5 лет спустя лоскутом Марциуса. У всех пациентов аугментация мочевого пузыря обеспечила хорошее качество жизни с естественным мочеиспусканием и удержанием мочи в дневное и ночное время [22].
В 2015 г. M. Vaso и соавт. описали случай успешного закрытия лучевого пузырно-влагалищного свища, применив технику операции J.P. Mráz и M. Sutorý [23].
Цель данной работы: оптимизация техники расширяющей кишечной пластики мочевого пузыря у больных с лучевыми пузырно-влагалищными свищами в сочетании с микроцистисом, снижение числа рецидивов пузырно-влагалищных свищей, сравнение эффективности аугментационной илеоцистопластики и предложенной нами двухэтапной операции, представленной расширяющей кишечной пластикой мочевого пузыря в сочетании с использованием лоскута Марциуса или Марциуса-Симмондса.
Источник: https://ecuro.ru/sites/default/files/ecu4_2022_138-149_eliseev.pdf
Комментарии