Медведев В.Л., Опольский А.М., Коган М.И.

Сведения об авторах:

• Медведев В.Л. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии Кубанского государственного медицинского университета, Главный уролог Краснодарского края, Краснодар, medvedev_vl@mail.ru, AuthorID 687275
• Опольский А.М. – врач-уролог «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, opolartem@gmail.com
• Коган М.И. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии Ростовского государственного медицинского университета, президент Ассоциации урологов Дона, Ростов-на-Дону, dept_kogan@mail.ru, Author ID 189415

Мочепузырно-влагалищные свищи являются одной из актуальных и социально значимых проблем современной урогинекологии. По данным мировой литературы распространенность заболевания составляет 0,3-2% [1]. Как известно, наиболее частой причиной развития пузырно-влагалищных свищей (ПВС) является ятрогенное повреждение при проведении оперативных вмешательств на органах малого таза, 80% из них возникают после акушерско-гинекологических пособий [2].

В конце прошлого столетия были сформулированы факторы риска развития ПВС: повторные оперативные вмешательства на органах малого таза, повторные роды, высокий вес плода (более 4 кг), сахарный диабет, атеросклероз, эндометриоз, онкологические заболевания органов малого таза, аномалии развития мочеполовой системы, инфекции нижних мочевыводящих путей (HМВП) [3].

Самым распространенным и клинически значимым симптомом у пациенток с пузырно-влагалищным свищем, приводящим к резкому нарушению качества жизни, является выделение мочи из влагалища. Вследствие длительно текущего заболевания возможно развитие вторичных проявлений, таких как хронические инфекции влагалища и HМВП, хронический пиелонефрит и почечная недостаточность [4].

Хорошо известно, что консервативная терапия ПВС малоэффективна, а «золотым стандартом» лечения является оперативное вмешательство. На сегодняшний день не существует идеального подхода к лечению мочепузырно-влагалищных фистул. Для достижения максимально эффективного результата необходим персонифицированный подход к обследованию и определению показаний к оперативному лечению, выбору доступа и самой хирургической техники [5].

Общеприняты обязательные алгоритмы подготовки пациенток к оперативному вмешательству: достаточная предоперационная гидратация, минимизация титра бактериальной флоры мочевыводящих путей, ожидание фистулопластики до 3-6 месяцев после возникновения свища. Описаны основные принципы успешного оперативного лечения ПВС: адекватная послойная мобилизация тканей, полноценное иссечение рубцовых тканей, широкое разделение слоев, послойное ушивание тканей, использование тонкого резорбирующегося монофиламентного шовного материала [6].

Исследуя особенности течения, гистологическую характеристику тканей влагалища, стенки мочевого пузыря при осложненных мочепузырно-влагалищных свищах, В.Л. Медведевым был предложен новый подход при хирургии ПВС, заключавшийся в стимуляции неоангиогенеза, регенерации тканей хирургической зоны свища путем местного внутритканевого применения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (АПОТ). Плазма, обогащенная тромбоцитами ‒ это аутологичная плазма, имеющая концентрацию тромбоцитов выше базового уровня на единицу объема [7].

Известно, что при разрушении тромбоцитарной мембраны выделяется от 50 до 80 α-гранул, что приводит к выработке большого количества факторов роста и других биологически активных элементов. Описано более 100 факторов роста, однако хорошо исследована и доказана способность к неоангиогенезу только у 6 из них, которые имеют клиническое значение: эпидермальный фактор роста (PD-EGF), трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-b, b1 и b2), тромбоцитарный фактор роста (PDGF A+B), инсулиноподобные факторы роста (IGF – I, II), васкулоэндотелиальные факторы роста (VEGF, ECGF), основной фактор роста фибробластов (bFGF). Достоверно установлено участие аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в комплексной регуляции репаративных процессов, активной стимуляции ангиогенеза, нейрогенеза и синтеза провоспалительных цитокинов, а также некоторых биологически активных молекул, таких как дофамин, серотонин, гистамин, АТФ, АДФ, катехоламины [8].

Таким образом, секретируемые тромбоцитами факторы роста являются промежуточными звеньями в процессах заживления поврежденных тканей, их регенерации. Цель исследования: определить клиническую эффективность применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами и вводимой в ткани ПВС в предоперационном периоде при комплексном лечении ПВС

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 52 пациентки, оперированные в период с 2011 по 2018 гг. по поводу пузырно- влагалищных свищей различного диаметра от 3 до 40 мм (среднее значение 10,23 мм) и локализации. Из исследования исключались пациентки с активным онкологическим процессом, со сложными комбинированными фистулами, с постлучевыми ПВС, сопровождающиеся деструкцией уретры, либо клинически значимым уменьшением объема мочевого пузыря (менее 150 мл), пациентки с выраженными сопутствующими заболеваниями, которым противопоказан любой вид анестезиологического пособия и хирургического вмешательства.

Средний возраст пациенток составил 47,3 года, и варьировал от 25 до 74 лет. Наибольшее количество пациенток входило в группу 40-49 лет (n=29, 55,8%). Срок госпитализации составил 14,2 (3-36) дней. В 41 (84%) случае была выполнена трансвагинальная фистулопластика. У 6 (12%) пациенток проведена лапароскопическая реконструкция свища, и лишь в 2 случаях потребовалось выполнение нижнесрединной лапаротомии. В объеме предоперационного обследования каждой пациентке выполнялась уретроцистоскопия, осмотр в зеркалах, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек и мочеточников, мочевого пузыря с контрастированием, общеклинические анализы, исследование мочи на бактериальную флору, анкетирование по шкале ICIQ-QOL.

У всех пациенток взято информированное добровольное согласие на участие в клиническом исследовании, одобренном ЛЭК РостГМУ и КГМУ. Пациентки были рандомизированы на 2 группы: в первую группу вошли 30 женщин, которым была выполнена хирургическая фистулопластика по стандартному протоколу. Сроки оперативного лечения после возникновения фистулы составляли не менее 3 месяцев. Во вторую группу включено 22 пациентки, которым проводилась местная внутритканевая парафистульная терапия аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами, в объеме предоперационной подготовки, и, в последующем проводилось оперативное лечение по одной из общепринятых методик.

При первичном осмотре больным проводился осмотр в зеркалах с выполнением щипковой биопсии края наружного отверстия ПВС. Проводилось гистологическое и иммуногистохимическое исследование каждого биоптата. Приготовление АПОТ выполнялось следующим образом: производился забор цельной аутокрови у больной в объеме 100-120 мл с добавлением гепарина в соотношении 1 к 0,04, соответственно (на 100 мл крови 1000 ЕД гепарина). В последующем производилось центрифугирование АПОТ в режиме 2000 rpm в течение 15 минут. Известно, что за счет более легкого молекулярного веса тромбоцитов в сравнении с другими форменными элементами крови при центрифугировании они занимают вышележащий слой в плазме [8].

Производился забор вышележащего слоя плазмы, содержащего высокую концентрацию тромбоцитов, и выполнялся лабораторный контроль. На основании рекомендаций S.E.Haynesworth и соавт., мы определили целевое значение концентрации тромбоцитов АПОТ в трехкратном увеличении по сравнению с их базовой концентрацией в цельной крови [9]. При недостаточной концентрации тромбоцитов выполнялось повторное центрифугирование в режиме 3500 rpm в течение 10 минут с обязательным финальным лабораторным контролем. Объем готового продукта составлял 20 мл. С целью активации использовали криоконсервацию АПОТ при температуре -80оС, в течение 2 часов с последующей дефростацией. Известно, что при размораживании плазмы разрушается мембрана тромбоцитов и происходит высвобождение факторов роста [10].

Далее, с целью дополнительной активации, к полученному продукту добавлялся 10% раствор CaCl2 в соотношении 10:1 соответственно. При осмотре в зеркалах, после выполнения щипковой биопсии производили 9-10 парафистульных инъекций активированной АПОТ. Осуществляли 4-5 сеансов терапии с интервалом в 7 дней. Таким образом, время предоперационной подготовки составляло 4-6 недель. В последующем пациенткам выполняли оперативное лечение в объеме фистулопластики трансвагинальным, либо лапароскопическим доступом.

Для оценки сопоставимости двух групп пациенток было проведено их сравнение по следующим характеристикам:

• возраст, лет;
• срок госпитализации, дней;
• расстояние между свищом и внутренним отверстием уретры, см;
• наибольший диаметр свища, мм;
• объем теряемой мочи, число прокладок;
• стадия рубцевания;
• наличие инфекции МВП;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• этиология свища;
• тип доступа при операции.

Сравнение проводили с использованием t-критерия сравнения средних (для количественно измеренных характеристик), дополненных расчетами непараметрических критериев Манна-Уитни, Уилкоксона и Z-критерия КолмогороваСмирнова. Для характеристик, имеющих качественное измерение, также был использован инструментарий таблиц сопряженности.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнение двух групп больных представлено в таблице 1 (p>0,05). По возрастным интервалам группы пациенток также были сопоставимыми на основании статистически незначимой таблицы сопряженности по критерию хи-квадрат (p>0,05). Оценка рубцевания свища проводилась морфологически и характеризовалась стадиями от I до III в зависимости от распространенности фиброза в гистологическом срезе, различие критерия хи-квадрат составило 0,12 (p>0,05).

По наличию инфекции мочевыводящих путей (хи-квадрат 0,364, p>0,05), сопутствующим заболеваниям (хиквадрат 0,378, p>0,05), этиологии (хи-квадрат 3,12, p>0,05), операционному доступу (хи-квадрат 5,9 p>0,05) обе группы можно считать сопоставимыми (табл. 2).

Таблица 1. Результаты сравнения групп пациенток АПОТ и СП по количественным параметрам

Таблица 2. Сравнение клинических характеристик групп пациенток АПОТ и СП

Таблица 3. Результаты сравнения эффективности лечения групп пациенток АПОТ и СП по количественным характеристикам

Таким образом, использование параметрических и непараметрических критериев сравнения двух групп свидетельствует о том, что данные группы являются сопоставимыми, и, следовательно, имеется возможность провести сравнение эффективности результатов лечения больных двух групп. Оказалось, что сроки удаления уретрального катетера и продолжительность операции являются достоверно различными (p<0,05). В группе АПОТ средний срок удаления катетера составляет 7,14 дня (со стандартным отклонением ±4,1 день), тогда как в группе СП – 11,1 дней (±2,4 дня).

Продолжительность операции в группе АПОТ в среднем составила 95 минут (±52 минуты), а в группе СП – 121,7 минуты (±31,5 минуты). Статистически значимых различий между средним уровнем болевого синдрома, длительности гематурии и дизурических явлений после операции не выявлено (табл. 3). При сравнении количества рецидивов у пациенток статистически достоверной разницы получено не было (p>0,05), однако стоит отметить, что в группе пациенток, пролеченных по стандартному протоколу зафиксировано 3 рецидива (10%), а в группе с применением АПОТ 1 рецидив (4,5%).

Несмотря на то, что в группе АПОТ необходимость в аналгезии возникала реже, чем в группе пациенток, получавших лечение согласно стандартному протоколу (31,8% против 46,7%), данные различия не являются статистически значимыми по критерию хи-квадрат (p>0,05). Сравнение показателей баллов по анкете ICIQ до и после проведения местной внутритканевой терапия аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами в предоперационном периоде показало, что различия показателей являются статистически высоко достоверными (p<0,01). В группе пациенток с применением АПОТ зафиксировано 3 самостоятельно закрывшихся фистулы на фоне местной внутритканевой терапии диаметром от 3 до 7мм.

У половины пациенток (n=11) наблюдалось уменьшение свища в диаметре не менее, чем на 50% окружности по завершении АПОТ терапии. Данный параметр является статистически значимым (хи-квадрат 19, p<0,05). Показатели эффективности лечения при условии уменьшении свища в диаметре внутри группы пациенток АПОТ оказались статистически достоверными (p<0,01), имеются в виду различия продолжительности операции и длительности гематурии после операции. Различия в сроках удаления катетера и болевом синдроме значимы на уровне p<0,1 (табл. 4).

Таблица 4. Результаты сравнения эффективности лечения групп пациенток при наличии и отсутствии уменьшении свища в диаметре (группа АПОТ, n=22)

Различия в необходимости аналгезии, длительности дизурических явлений и рецидиве свища явились статистически недостоверными. ОБСУЖДЕНИЕ Каждый хирург, занимающийся проблемой урогенитальных фистул, стремится к достижению лучших результатов оперативного лечения. Наиболее обоснованным и чаще всего применяемым доступом для реконструкции ПВС является трансвагинальный. В нашем исследовании он был использован в 84% случаев (n=41), что сопоставимо с данными мировой статистики.

Лапароскопический доступ (11,5%, n=6) применяли в случае анатомических особенностей влагалища, характеризующихся большим объемом при условии высокой локализации свища, либо при стенозе влагалища, что могло привести к значительным техническим трудностям при трансвлагалищном доступе. Однако, несмотря на совершенствование инструментария, техники фистулопластики частота рецидивов ПВС, особенно осложненных (рецидивных, постлучевых) остается достаточно высокой, и составляет от 30 до 70% [11].

Известно, что формирование мочепузырно-влагалищного свища, в большинстве случаев, сопровождается развитием распространенного рубцового процесса, хроническим воспалением в тканях, увеличением титра бактериологической флоры НМВП. На наш взгляд, кроме опыта хирурга и соблюдения алгоритмов хирургического лечения ПВС к лучшим результатам может привести снижение активности воспалительного процесса в парафистульных тканях, стимуляция ангиогенеза, усиление регенеративных процессов в операционной ране.

Для этой цели, в нашем исследовании было апробировано местное внутритканевое применение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Анализируя результаты сравнения клинической эффективности двух групп в исследовании, мы принимали во внимание множество факторов, которые могли бы повлиять на результат оперативного лечения ПВС. Статистически достоверным оказался фактор более быстрого удаления уретрального катетера в группе с применением АПОТ, в сравнении с контрольной группой.

Данный факт связан с ускоренным заживлением послеоперационной раны. Нами выявлено статистически значимомое уменьшение продолжительности оперативного вмешательства. Также стоит отметить, уменьшение в диаметре ПВС на фоне АПОТ терапии не менее, чем на 50%, в 11 случаях (статистически значимая характеристика p<0,05). Вследствие менее травматичной и более быстрой фистулопластики необходимость аналгезии опиоидными препаратами была меньше в группе АПОТ – 31,8%, в сравнении с контрольной группой – 46,7%. Статистически незначимым, но важным фактом, является то, что у 3 пациенток удалось достигнуть полного закрытия и эпителизации фистулы с безрецидивным периодом наблюдения до 12 месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании оценки клинических характеристик пациенток можно судить о целесообразности местного внутритканевого применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, при хирургическомлечении пузырно-влагалищных свищей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Принципы диагностики и лечения мочеполовых свищейу женщин (обзор литературы). Consilium Medicum 2015;17(7):12-15
2. Symmonds RE, Williams TJ. Current status of genitouri- nary fistula. Obstet Gynecol 1988;72(3 Pt. 1):313-19. doi: 10.1016/0020-7292(89)90762-5
3. Tancer ML. Observations on prevention and management of vesicovaginal fistula aertotal hysterectomy. Surg Gynecol Obstet 1992; 175(6):501-6. [Medline]
4. Ghoniem MG, Warda AH. the management of genitouri- nary fistula in the third millennium. Arab J Urol 2014;12(2):97-105. doi: 10.1016/j.aju.2013.11.006
5. NoelWeidner, Richard J.Cote, Saul Suster, Lawrence M.Weiss, Modern Surgical Pathology, 2nd ed, 2009, p.1257
6. Hilton P.Urogenital fistulae – surgical.In:Cardozo L, StaskinD, editors.Textbook offemale urology and urogynecology, 2-volume set, second edition. London: Informa Healthcare, 2006; p. 1223–38
7. Marx R.E. the biology of platelet-rich plasma. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59:1120
8. Marx R.E. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent 2001; 10:225–228, doi:10.1097/00008505-200110000-00002
9. Haynesworth SE, Kadiyala S, Liang LN, et al: Platelet rich plasma stimulates stem cell chemotaxis, proliferation and potentiates osteogenic differentiation. The Spine Journal 2002, V.2, 5:68. doi: 10.1016/s1529-9430(02)00313-3
10. Anitua E, Sánchez M, Orive G, Andía I. the potential impact of the preparation rich in growth factors (PRGF) in different medical fields. Biomaterials. 2007; 28(31): 4551-60. doi:10.1016/j.biomaterials.2007.06.037
11. Столярова И.В., Винокуров В.Л. Проблемы больных после лечения рака шейки матки (профилактика и лечение постлучевых осложнений). Практическая онкология 2002;3(3): 220-227.

Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" №2 2019 г., стр. 158-163