АФАЛАЗА При поддержке препарата АФАЛАЗА

Сравнение оперативных методов лечения при разрыве мочевого пузыря

08.03.2021
854
0

Исаков М.Н., Михайликов Т.Г., Ярцев П.А.

Сведения об авторах:

  • Исаков М.Н. – младший научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии и врач-уролог отделения 1 хирургии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»; Москва, Россия;  РИНЦ Author ID 1074629
  • Михайликов Т.Г. – к.м.н., врач-уролог отделения 1 хирургии и научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 1067445
  • Ярцев П.А. – профессор, д.м.н., научный руководитель отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 694865

ВВЕДЕНИЕ

Разрыв мочевого пузыря впервые был описан в 1862 году в Лондонском медицинском журнале, где было опубликовано 2 случая разрыва мочевого пузыря в результате тупой травмы живота. У одного пациента была множественная травма после обвалившегося груза строительных отходов, второй получил травму в результате удара в нижнюю часть живота ограждением при беге в состоянии алкогольного опьянения [1]. По данным работ D.J. Bryck и соавт. и RG Gomez и соавт. повреждение урогенитального тракта встречается примерно в 10% всех травм живота и органов малого таза, среди них только в 1,6% случаев происходит травма мочевого пузыря [2, 3]. Хотя травма мочевого пузыря встречается редко, показатели смертности при ней достигают 22% [4]. Дорожно-транспортные проишествия (ДТП) является самой частой причиной тупой травмы мочевого пузыря (45% случаев), далее идут падения с высоты (21%) и несчастные случаи (14%) [5-9]. В исследовании M.T. Pereira и соавт., которые оценивали показатели смертности у больных с травмой мочевого пузыря за последние 20 лет, установлено, что летальность остается на высоком уровне [6]. По данным J. Barnard и соавт., возраст пострадавших в среднем составляет 41,9 лет, то есть больные с травмой мочевого пузыря чаще всего относятся к трудоспособной категории населения. Травма мочевого пузыря встречается чаще у мужчин, чем у женщин – 55% против 45% [10].

Травмы мочевого пузыря делится на внебрюшинный, внутрибрюшинный и комбинированный разрыв мочевого пузыря. По данным B. Phillips, у 63% пострадавших встречается внебрюшинный разрыв, у 32% – внутрибрюшинный и у 4% – комбинированный [11]. Тупая травма мочевого пузыря составляет 60-85% случаев, проникающая 15-51% [7, 12].

Традиционным методом оперативного лечения при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря является лапаротомия, ушивание дефекта его стенки, в связи с тем, что экстравазация мочи может приводить к мочевому перитониту и смерти больного [8, 9].

В качестве хирургического доступа, как правило, применяют нижнесрединную лапаротомию либо разрез по Пфаненштилю. При ревизии мочевого пузыря должна быть оценена его шейка и устья мочеточников [13, 14]. После этого производится ушивание дефекта стенки однорядными или двухрядными рассасывающимися швами [11, 13]. Следующим этапом выполняется дренирование мочевого пузыря цистостомическим дренажом либо уретральным катетером [14-17]. Обязательно проводится проверка на герметичность путем введения 150-200 мл физиологического раствора или метиленового синего. Для оценки подтекания мочи в брюшную полость операция может быть завершена установкой страхового дренажа [13, 14].

Несмотря на возможное применение в качестве дренажа мочевого пузыря как цистостомы, так и уретрального катетера, в настоящее время четко прослеживается тенденция к применению только уретрального катетера [14, 16, 17]. Так, по данным Aмериканской ассоциации урологов, не рекомендуется при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря устанавливать цистостому, так как заживление после операции достаточно эффективно происходит и на уретральном катетере [14]. Дренирование мочевого пузыря только уретральным катетером сопровождается более коротким пребыванием в стационаре и меньшим количеством послеоперационных осложнений, по сравнению с больными, имеющими цистостому после операции [16].

В исследовании K.R. Thomae и соавт., в котором проводилось сравнение результатов лечения больных, оперированных в связи с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря с уретральным катетером и цистостомой и с уретральным катетером без цистостомы. Авторами был сделан вывод, что у больных с уретральным катетером после операции самостоятельное мочеиспускание восстанавливается раньше, чем у больных с цистостомой и уретральным катетером [17].

Стандартной тактикой лечения при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря является консервативная терапия, которая включает клиническое наблюдение, длительное дренирование уретральным катетером и антибактериальную терапию [8, 18, 19]. Не существует четких рекомендаций, как долго нужно держать уретральный катетер после операции. Как правило, через 1-2 недели после дренирования мочевого пузыря уретральным катетером выполняют цистограмму и при отсутствии экстравазации мочи уретральный катетер удаляют. В исследовании, проведенном N.V. Johnsen и соавт., установлено, что экстравазация мочи после консервативной терапии на уретральном катетере обнаруживается в 18% случаев, поэтому выполнение контрольной цистографии является обязательным методом перед удалением уретрального катетера [19]. Исключением в консервативном подходе к лечению внебрюшинной травмы мочевого пузыря является разрыв шейки мочевого пузыря, попадание костных фрагментов в стенку мочевого пузыря, одновременное повреждение прямой кишки. В этих случаях требуется ревизия и ушивание дефекта мочевого пузыря [7, 20, 21].

Большинство внебрюшинных разрывов мочевого пузыря заживают в течение трех недель, однако, если при цистографии определяется экстравазация контраста, дренирование уретральным катетером следует продлить до 4-х недель. При неэффективности же консервативного ведения Американская ассоциация урологов рекомендует выполнение хирургического лечения внебрюшинного разрыва мочевого пузыря [19]. Также при выявлении внебрюшинного разрыва мочевого пузыря, диагностированного в ходе лапаротомии по поводу других повреждений органов брюшной полости, рекомендуется ушивать внебрюшинный разрыв для снижения риска инфекционных осложнений [7, 9, 22].

Несмотря на то что традиционным методом оперативного лечения внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является открытое его ушивание, перспективным методом лечения таких травм является лапароскопический подход [23-25].

В настоящей работе представлены результаты сравнения открытой и лапароскопических техник ушивания мочевого пузыря, а также двух методов дренирования мочевого пузыря при разрыве: эпицистостомой и уретральным катетером.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с января 2016 по апрель 2020 года находились на лечении 22 больных с травмой мочевого пузыря, из них с внутрибрюшинным разрывом – 15 (68%), с внебрюшинным – 5 (23%), с комбинированным – 2 (9%).

Среди пострадавших мужчин было 15 (68%), женщин – 7 (32%), средний возраст пациентов составил 42±18 лет. Причинами травмы стали ДТП у 9 (41%), падение с высоты – у 8 (36%), железнодорожная травма – у 1 (4,5%), избиение – у 1 (4,5%), спонтанный разрыв мочевого пузыря – у 3 (14%) пациентов.

В клинической картине преобладали макрогематурия у 16 (73%) и боли внизу живота у 13 (59%) пациентов. Кроме того, задержка мочи и анурия отмечены у 1 (4,5%) и 1 (4,5%) пострадавших, соответственно. При осмотре больных у 11 (50%) отмечалась болезненность при пальпации мочевого пузыря, у 6 (27%) были перитонеальные симптомы. У 1 (4,5%) больного имелась гематома наружных половых органов и у 1 (4,5%) – отмечена клиника бактериотоксического шока.

Для диагностики травмы мочевого пузыря всем больным выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) согласно протоколу FAST, при котором у всех больных с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря обнаруживалась свободная жидкость в брюшной полости.

У 6 (27%) больных в силу стертости клинической картины до операции выполнялась цистография с целью установки верного диагноза и 7 (32%) пациентам внутрибрюшинный характер разрыва мочевого пузыря установлен по данным диагностической лапароскопии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Время от момента поступления больного в стационар до подачи больного в операционную в среднем было 40±61 часов (0,66-168 часов). Поздняя подача в операционную обусловлена вялым течением мочевого перитонита и запоздалой диагностикой.

Из 22 пострадавших 20 (91%) больных перенесли хирургическое вмешательство, 2 (9%) больным проведено консервативное лечение: установка уретрального катетера и назначение антибактериальной терапии.

Оперированные пациенты впоследствии разделены на две группы: лапароскопического ушивания (группа I) – 2 больных и открытого ушивания (группа II) – 18 больных. По методу же дренирования мочевого пузыря 16 пострадавших отнесены в группу А (эпицистостомии) и 6 – в группу В (уретрального катетера). Больные указанных групп были сопоставимы по возрасту, в то время как половая принадлежность в группах разнилась (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу в изучаемых группах
Table 1. Distribution of patients by age and gender in each group

  Группа I (N=2)
Group I (N=2)
Группа II (N=18)
Group II (N=18)
Группа А (N=16)
Group А (N=16)
Группа В (N=6)
Group В (N=6)
М М Ж W М М Ж W М М Ж W М М Ж W
Пол, n(%) Gender n(%) 2 (100) 0 13 (72) 5 (28) 10 (63) 6 (37) 5 (83) 1 (17)
Возраст, лет Age, year 41±21 45±17 46±18 39±13

Пациентам группы I выполнялось лапароскопическое ушивание мочевого пузыря с дренированием последнего уретральным катетером. Диагноз внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря у этих пациентов установлен при цистографии одного больного и при диагностической лапароскопии – у второго.

Пациентам группы II выполнено открытое ушивание мочевого пузыря, при этом у 6 из них имела место конверсия после диагностической лапароскопии. У 16 из 18 пациентов этой группы, ушивание разрывов мочевого пузыря завершалось эпицистостомией и только 2 пациентам мочевой пузырь дренирован уретральным катетером.

Таким образом, в группу эпицистостомии (группа А) вошли 16 из 18 оперируемых лапаротомно, а в группу уретрального катетера (группа В) – все лапароскопически оперируемые пациенты, двое из группы – лапаротомии и два пациента, прошедших консервативное лечение.

Размер дефекта мочевого пузыря во всех группах в среднем был 3±2,5 см (1-6 см).

Время операции в I группе составило 96±52 мин (50-16 мин), во II группе в среднем было 163±53 мин (85-265 мин).

Кровопотеря у больных с лапароскопией составила 30 и 50 мл, гемотрансфузия не проводилась. В группе лапаротомии кровопотеря составила в среднем 776±1259 мл (85-4500 мл), гемотрансфузия была выполнена у 2 (11%) из 18 пациентов.

В группе I послеоперационных осложнений не было. У 13 (72%) из 18 пациентов группы II ранний послеоперационный период осложнился мочевым перитонитом, у 1 пациента отмечено нагноение послеоперационной раны в области установки цистостомы, у 2 больных наблюдалась несостоятельность шва мочевого пузыря. Стоит обратить внимание, что ранний послеоперационный период протекал гладко у тех 5 (28%) больных этой группы, у которых оперативное вмешательство проведено в 1-е сутки после травмы.

Летальных исходов в группе лапароскопии не было, в то время как в группе лапаротомии они имели место у 2 (11%) из 18 больных.

Активизация пациентов группы I проводилась в 1-ые сутки, а цистография, подтверждающая состоятельность ушитой стенки мочевого пузыря, и удаление уретрального катетера выполнялись на 7-ые сутки послеоперационного периода. После удаления уретрального катетера у всех больных восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Койко-день в I группе составил 8 и 11 дней.

В группе II активизация больных производилась на 2-е-3-е сутки. Только 9 (50%) больным этой группы выполнялась цистография. Удаление цистостомы производилось в среднем через 18±6 (11-28) дней. 3 (16,6%) больных в группе II были выписаны с цистостомой.

Двум консервативно пролеченным пациентам с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря на 7-е сутки выполнена цистография – герметичность мочевого пузыря подтверждена у обоих. Однако уретральный катетер удалялся только по достижении вертикализации: на 13-е и 16-е сутки, соответственно, что было связано с сочетанным переломом костей таза. После удаления катетера у обоих больных восстановлено эффективное мочеиспускание без признаков несостоятельности мышечной стенки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Аналогичная работа была проведена М.М. Рашидовым и соавт., в которой у 9 больных со стабильной гемодинамикой и отсутствием тяжелых сочетанных повреждений выполнялась диагностическая лапароскопия, при которой диагностировался разрыв мочевого пузыря. Однако только у 3 (33%) из них технически удалось произвести лапароскопическое ушивание его дефекта. Продолжительность диагностической лапароскопии в среднем составила 20±7 мин, лапароскопического ушивания разрыва мочевого пузыря – 90±35 мин. [25].

Также эффективность лапароскопического ушивания мочевого пузыря отметили в своем клиническом наблюдении B. Kim, М. Robert, где объектом наблюдения стал 42-летний пациент, которому выполнялась диагностическая лапароскопия, при которой был выявлен 2 см дефект мочевого пузыря, а после произведено лапароскопическое его ушивание. В послеоперационном периоде осложнений не было. Больной был выписан из больницы на 2-е сутки после операции с уретральным катетером. На 14-е сутки была выполнена цистография, при которой экстравазации мочи не было обнаружено, уретральный катетер был удален, самостоятельное мочеиспускание у пациента восстановилось [24].

Рядом авторов также проводилось лапароскопическое ушивание мочевого пузыря. Количество больных с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря колебалось от 1 до 6. Размер дефекта варьировался от 1 до 8 см, послеоперационных осложнений не было. Срок госпитализации составил 1-12 койко-дней [26-33].

Таким образом, в мировой литературе существует мало научных статей по данной методике лечения травмы мочевого пузыря, а представленные выше работы основаны на малой выборке больных. Но, несмотря на это, метод представляется перспективным и эффективным способом лечения и может быть применен у больных с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря со стабильной гемодинамикой, без жизнеугрожающих сочетанных травм.

ВЫВОДЫ

Лапароскопическое ушивание мочевого пузыря демонстрирует очевидные преимущества в сравнении с открытым подходом: занимает меньше времени, сопровождается минимальным кровотечением, приводит к быстрому послеоперационному восстановлению и сокращению сроков пребывания в стационаре. Дренирование же мочевого пузыря уретральным катетером значительно сокращает время восстановления самостоятельного мочеиспускания в среднем до 7 дней после операции. Своевременная диагностика травмы мочевого пузыря позволяет предотвратить послеоперационные осложнения и снизить летальность у пациентов, что требует внимательности хирурга приемного отделения к вероятности разрыва мочевого пузыря у больных после ДТП, кататравм и с переломами костей таза.

На наш взгляд, у пациентов с внутрибрюшинным или комбинированным разрывом мочевого пузыря со стабильной гемодинамикой и с отсутствием жизнеугрожающих сочетанных повреждений следует проводить диагностическую лапароскопию и, при обнаружении внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря, выполнять лапароскопическое его ушивание.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Brandes S, Borrelli JJr. Pelvic fracture and associated urologic injuries. World J Surg 2001;25(12):1578-1587. https://doi.org/10.1007/s00268-001-0153-x.
  2. Bryk DJ, Zhao LC. Guideline of Guidelines: A review of urological trauma guideline. BJU Int 2016;117(2):226-234. https://doi.org/10.1111/bju.13040.
  3. Gomez RG, Ceballos L, Coburn M, Corriere JNJr, Dixon CM, Lobel B, et al. Consensus Statement on Bladder Injuries. Review BJU Int 2004;94(1):27-32. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2004.04896.x.
  4. Cass AS, Luxenberg M. Features of 164 bladder ruptures. J Urol 1987;138(4):743-745. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)43358-1.
  5. Mortelmans D, Messaoudi N, Jaekeis J, Bestman R, Pauli S, Van Cleemput M. Laparoscopic repair of intraperitoneal bladder rupture after blunt abdominal trauma. J Urol 2014;11(1):1338-1340. doi: http://dx.doi.org/10.22037/uj.v11i1.1339.
  6. Pereira BM, Ogilvie MP, Gomez-Rodriguez JC, Ryan ML, Peña D, Marttos AC, et al. A Review of ureteral injuries after external trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010;3(18):6. https://doi.org/10.1186/1757-7241-18-6.
  7. Pereira BM, de Campos CC, Calderan TR, Reis LO, Fraga GP. Bladder injuries after external trauma: 20 years experience report in a population-based cross-sectional view. World J Urol 2013;31(4):913-917. https://doi.org/10.1007/s00345-012-0871-8.
  8. Figler BD, Hoffler CE, Reisman W, Carney KJ, Moore T, Feliciano D, et al. Multi-disciplinary update on pelvic fracture associated bladder and urethral injuries. Injury 2012;43(8):1242-1249. https://doi.org/10.1016/j.injury.2012.03.031.
  9. Wirth GJ, Peter R, Poletti PA, Iselin CE. Advances in the management of blunt traumatic bladder rupture: experience with 36 cases. BJU Int 2010;106(9):1344-1349. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2010.09377.
  10. Barnard J, Overholt T, Hajiran A, Crigger C, Jessop M, Knight J, et al. Traumatic bladder ruptures: a ten-year review at a level 1 trauma center. Adv Urol 2019; Article ID 2614586; https://doi.org/10.1155/2019/2614586.
  11. Phillips B, Holzmer S, Turco L, Mirzaie M, Mause E, Mause A, et al. Trauma to the bladder and ureter: a review of diagnosis, management, and prognosis. Eur J Trauma Emerg Surg 2017;43(6):763-773; https://doi.org/10.1007/s00068-017-0817-3.
  12. Cinman NM, McAninch JW, Porten SP, Myers JB, Blaschko SD, Bagga HS, et al. Gunshot wounds to the lower urinary tract: a single-institution experience. J Trauma Acute Care Surg 2013;74(3):725-30. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31827e1658.
  13. Mahat Y, Leong JY, Chung PH. A contemporary review of adult bladder trauma. Review. J Inj Violence Res 2019;11(2):101-106. https://doi.org/10.5249/jivr.v11i2.1069.
  14. Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd, Armstrong JH, Breyer BN, Broghammer JA, et al. Urotrauma: AUA guideline. American Urological Assocation. J Urol 2014;192(2):327-335. https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.05.004.
  15. Morey AF, Iverson AJ, Swan A, Harmon WJ, Spore SS, Bhayani S, Brandes SB. Bladder rupture after blunt trauma: guidelines for diagnostic imaging. J Trauma 2001;51(4):683-686. https://doi.org/10.1097/00005373-200110000-00010.
  16. Alli MO, Singh B, Moodley J, Shaik AS. Prospective eevaluation of combined suprapubic and urethral catheterization to urethral drainage alone for intraperitoneal bladder injuries. J Trauma 2003;55(6):1152-1154. https://doi.org/10.1097/01.TA.0000046255.12137.18.
  17. Thomae KR, Kilambi NK, Poole GV. Method of urinary diversion in nonurethral traumatic bladder injuries: retrospective analysis of 70 cases. Am Surg 1998;64(1):77-80.
  18. Margolin DJ, Gonzalez RP. Retrospective analysis of traumatic bladder injury: does suprapubic catheterization alter outcome of healing. Am Surg 2004;70(12):1057-1060.
  19. Johnsen NV, Dmochowski RR, Guillamondegui OD. Clinical utility of routine follow-up cystography in the management of traumatic bladder ruptures. Urology 2018;113:230-234. https://doi.org/10.1016/j.urology.2017.11.011.
  20. Pereira BM, Reis LO, Calderan TR, de Campos CC, Fraga GP. Penetrating bladder trauma: a high risk factor for associated rectaliInjury. Adv Urol 2014;2014:386280. https://doi.org/10.1155/2014/386280.
  21. Deibert CM, Spencer BA. The association between operative repair of bladder injury and improved survival: results from the National Trauma Data Bank. J Urol 2011;186(1):151-155. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.03.002.
  22. Nezhat CH, Seidman DS, Nezhat F, Rottenberg H, Nezhat C. Laparoscopic management of intentional and unintentional cystotomy. J Urol 1996;156(4):1400-2.
  23. Kong JP, Bultitude MF, Royce P, Gruen RL, Cato A, Corcoran NM. Lower urinary tract injuries following blunt trauma: a review of contemporary management. Revn Urol 2011;13(3):119-130.
  24. Kim B, Roberts M. Laparoscopic repair of traumatic intraperitoneal bladder rupture: Case report and review of the literature. Can Urol Assoc J 2012;6(6):270-273. https://doi.org/10.5489/cuaj.11237.
  25. Рашидов М.М., Ахмедов Р.Н., Максумов К.Дж., Халилов М. Опыт лечения больных с повреждением почек и мочевого пузыря при сочетанной травме. Вестник неотложной и восстановительной хирургии 2016;(3):421-429. [Rashidov M.M., Akhmedov R.N., Maksumov K.J., Khalilov M. Experience in the treatment of patients with kidney and urinary bladder injury with concomitant injury. Vestnik neotlozhnoy i vosstanovitel'noy khirurgii = Bulletin of urgent and recovery surgery 2016;(3):421-429. (In Russian)].
  26. Wirth GJ, Peter R, Poletti P, Iselin CE. Advances in the management of blunt traumatic bladder rupture: experience with 36 cases. BJU Int 2010;106(9):1344-1349. https://doi.org/10.1111/j.1464410X.2010.09377.x.
  27. Kim FJ, Chammas MF Jr, Gewehr EV, Campagna A, Moore EE. Laparoscopic management of intraperitoneal bladder rupture secondary to blunt abdominal trauma using intracorporeal single layer suturing technique. J Trauma 2008;65(1):234-236. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e318169279e.
  28. Maheshwari PN, Bhandarkar DS, Shah RS. Laparoscopic repair of idiopathic perforation of urinary bladder. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005;15(4):246-248. http://dx.doi.org/10.1097/01.sle.0000174569.89172.
  29. Gołab A, Słojewski M, Gliniewicz B, Sikorski A. Laparoscopy as a treatment for intraperitoneal bladder injury. Scand J Urol Nephrol 2003;37(4):339-341. https://doi.org/10.1080/00365590310014779.
  30. Matsui Y, Ohara H, Ichioka K, Terada N, Yoshimura K, Terai A. Traumatic bladder rupture managed successfully by laparoscopic surgery. Int J Urol 2003;10(5):278-280. https://doi.org/10.1046/j.1442-2042.2003.00610.x
  31. Cottam D, Gorecki PJ, Curvelo M, Shaftan GW. Laparoscopic repair of traumatic perforation of the urinary bladder. Surg Endosc 2001;15(12):1488- 1489. https://doi.org/10.1007/s00464-001-4116y.
  32. Iselin CE, Rohner S, Tuchschmid Y, Tuchschmid Y, Schmidlin F, Graber P. Laparoscopic repair of traumatic intraperitoneal bladder rupture. Urol Int 1996;57(2):119-121. https://doi.org/10.1159/000282893.
  33. Parra RO. Laparoscopic repair of intraperitoneal bladder perforation. J Urol 1994;151(4):1003-1005. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)35150

Комментарии

Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №5 за 2020 год
Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №5 за 2020 год
Выпуски