В последние годы эндоскопические способы удаления мочевых камней почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры применяются в урологической практике все шире и шире, постепенно занимая ведущее место среди других методов лечения проявлений мочекаменной болезни [1-6]. Для контактной фрагментации камней используются различные виды литотриптеров (механические, ультразвуковые, пневматические, лазерные, электрогидравлические и электроимпульсные) [712]. Каждый из этих литотриптеров относительно друг друга по различным параметрам имеет свои преимущества и недостатки. Но если сравнительная оценка эффективности дробления камней этими аппаратами в публикациях находит место, то степень их воздействия на окружающие ткани во время литотрипсии представлена, на наш взгляд, недостаточно. Кроме того, в доступной литературе мы почти не нашли обоснованных данных о повреждающем действии литотриптеров на окружающие мочевой камень ткани при непосредственном с ними контакте рабочего элемента (электрода). К сожалению, такие эпизоды встречаются во время контактной литотрипсии при случайном соскальзывании электрода с поверхности камня.
Цель. Исследовать и провести сравнительную оценку степени повреждения стенок мочевыводящего тракта от прямого наносекундного электроимпульсного (НСЭИ) и электрогидравлического (ЭГ) воздействия, а также определить безопасные для окружающих тканей режимы работы электроимпульсного и электрогидравлического литотриптеров.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Забор материала для исследования (почечные чашечки, лоханки, мочеточники, стенки мочевого пузыря) производился во время открытых операций, выполненных больным с различными урологическими заболеваниями. После забора материала последний помещался в лоток с физиологическим раствором, к нему подводился электрод литотриптера и выполнялся разряд. Период с момента отсечения исследуемого фрагмента во время операции до воздействия на него разряда литотриптера не превышал 1 минуты.
Для исследования последствий НСЭИ воздействия нами использовался контактный литотриптер «Уролит 150 М» (Россия, Израиль). Для ЭГ воздействия применялся литотриптер «Комбилит» (Канада). Параметры выходной мощности генераторов этих аппаратов и используемый диаметр рабочих инструментов (зондов) почти идентичен. Небольшие отличия, на наш взгляд, не имеют решающего значения. Так, минимальная выходная мощность «Уролит 150 М» составляет 0,4 Дж, максимальная – 1,0 Дж. У «Комбилит» минимальная мощность 0,36 Дж, максимальная – 0,96 Дж. Однако минимальный диаметр зонда «Уролит 150 М» составляет2,7 Fr, максимальный – 6,0 Fr. У «Комбилит» минимальный диаметр 3,0 Fr, максимальный – 7,0 Fr. Таким образом, некоторая разница в минимальной и максимальной мощности коррелируется разницей в диаметре зондов.
Общие параметры для всех фрагментов были следующие: амплитуды мощности (минимальная и максимальная), углы воздействия по отношению к слизистой (0º, 45ºи 90º), расстояние от электрода до слизистой (0 мм и 1 мм). Дополнительно для аппарата «Уролит» использовалась средняя мощность 0,4 Дж.
Исследование воздействия разряда начиналось с ожидаемых повреждений при минимальных параметрах, т. е. при минимальной мощности, угле 0º (параллельно слизистой) и расстоянии до объекта 1 мм. Если при таких параметрах тот или иной аппарат вызывал видимые грубые повреждения стенки, то исследование при более сложных параметрах на этом аппарате прекращалось.
В зависимости от локализации (чашечка, лоханка, мочеточник или мочевой пузырь) использовались, как и при выполнении литотрипсии при подобной локализации камней, разные диаметры зондов. Во время воздействия на стенку чашечки и лоханки применялись зонды диаметром 2,7-3,0 Fr, мочеточника – 2,74,5 Fr, а мочевого пузыря – 6,0-7,0 Fr.
После наносекундного электроимпульсного и электрогидравлического воздействия видимые на глаз грубые повреждения ткани фиксировались на фотокамере, менее значительные дополнительно подвергались гистологическому исследованию. Всего выполнено исследование 108 фрагментов тканей мочевого тракта
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При воздействии на стенку почечной чашечки разрядом аппарата «Комбилит» при минимальных параметрах (мощность 0,36 Дж, угол 0º, дистанция 1 мм, зонд 3,0 Fr) происходила перфорация всей стенки диаметром 2,5 мм и глубиной 1 мм с повреждением паренхимы почки (рис. 1). При мощности 0,96 Дж произошел разрыв почки. Дальнейшее воздействие на чашечку этим аппаратом было прекращено.
Рис. 1. Сагиттальный разрез резецированного верхнего полюса почки с опухолью. Воздействие «Комбилитом» 0,36 Дж, дистанция 1 мм, угол 0º на чашечку. Разрыв чашечки с гематомой за её пределы
Воздействие ударной волны аппарата «Уролит 150 М» на стенку чашечки при всех заданных параметрах визуально перфорации стенки не вызвало. Макроскопически при двух параметрах были видны поверхностные повреждения слизистой. Это отмечено при непосредственном контакте электрода со слизистой (дистанция 0 мм) и угле 90º при мощности 0,4 и 1,0 Дж. Мощность 1,0 Дж вызвало точечный видимый дефект слизистой около 1 мм, мощность 0,4 Дж – около 0,5 мм (рис.2).
Рис. 2. Та же почка. Воздействие «Уролитом» 0,7 Дж, дистанция 0 мм. Незначительное кровоизлияние на слизистой чашечки
При дистанции 1 мм и максимальной мощности макроскопических изменений слизистой чашечки после воздействия «Уролит» не выявлено, микроскопически – очень незначительные изменения.
При максимальной мощности и непосредственном контакте со слизистой микроскопически определяются умеренные изменения почки за пределами стенки чашечки – в паренхиме.
Последствия ударной волны аппарата «Комбилит» на стенку лоханки были следующие. При минимальной мощности (0,36 Дж), разных углах наклона и дистанции 0 мм макроскопически были видны незначительные повреждения слизистой. При увеличении мощности до 0,96 Дж при угле наклона 45º произошел полный разрыв стенки лоханки (рис.3).
Рис. 3. Полный разрыв стенки лоханки. Видна лигатура в просвете перфоративного отверстия, расположенная за адвентицией. Воздействие «Комбилита» 0,96 Дж 45º
При всех параметрах воздействия аппарата «Уролит 150 М» на стенку лоханки не только перфорации, но и макроскопически грубого повреждения слизистой выявлено не было. Лишь в двух случаях непосредственного контакта со слизистой и углах 45º и 90º при мощности 0,4 и 1,0 Дж визуально зафиксированы ее изменения. При 0,4 Дж – изменение цвета слизистой в виде белесоватого пятнышка и при 1,0 Дж – незначительное кольцевидное повреждение по диаметру зонда (рис. 4).
Рис. 4. Незначительное повреждение слизистой лоханки (белесоватый участок). Вся стенка не повреждена. Воздействие «Уролита» 1 Дж, угол 90º, дистанция 0 мм
При дистанции 1 мм и максимальной мощности визуально повреждения стенки лоханки от воздействия обоих аппаратов не обнаружено, но при гистологическом исследовании более выраженные изменения ткани выявлены после «Комбилит».
Даже при максимальной мощности (0,96-1,0 Дж) ни от «Уролит 150 М), ни от «Комбилит» при дистанции 1 мм и угле 0º перфорации мочеточника не наступило, но повреждение слизистой было более выражено от «Комбилит».
При максимальной мощности и непосредственном контакте под прямым углом (90º) зондом минимального диаметра (3,0 Fr) «Комбилит» вызвал кратерообразную перфорацию мочеточника. При тех же условиях «Уролит 150 М» вызвал только разрыв слизистой без перфорации стенки. Исследование изменений мочеточника от воздействия энергии аппаратов с зондом 4,5 Fr при непосредственном, параллельном контакте показало, что при минимальной мощности «Комбилит» вызывает грубое повреждение слизистой с возможной перфорацией стенки. При максимальной мощности – явную перфорацию. При минимальной мощности от воздействия «Уролит 150 М» видимых повреждений слизистой нет. При максимальной мощности выявлено изменение цвета слизистой без макроскопических повреждений.
Несмотря на отсутствие макроскопических повреждений слизистой мочеточника при режимах работы аппаратов на минимальной мощности со средним диаметром зондов и дистанции до слизистой 1 мм микроскопическая картина повреждений была разная (рис. 5, 6).
Рис. 5. Глубокое повреждение мочеточника после воздействия «Комбилит», зонд 4,5 Fr, мощность 0,36 Дж, дистанция 1 мм. Базальная мембрана частично сохранена, покровный эпителий отсутствует. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 400.
Рис. 6. Стенка мочеточника после воздействия «Уролит», зонд 4,5 Fr, мощность 0,4 Дж, дистанция 1 мм. Эпителий мочеточника сохранен. В строме умеренно выраженный отек. Слабовыраженная пролиферация базальной мембраны. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 150.
При использовании минимального размера зонда и дистанции 1 мм с минимальной мощностью от «Комбилит» были минимальные повреждения стенки мочеточника, а от «Уролит» повреждений не обнаружено.
В стенке мочевого пузыря «Комбилит» с зондом 7,0 Fr при мощности 0,96 Дж, 90º и непосредственном контакте вызывает больших размеров перфоративное отверстие на глубину всех слоев (рис. 7). «Уролит 150 М» при таких же параметрах производит точечное повреждение слизистой (рис 8). На расстоянии 1 мм при максимальной мощности от воздействия «Комбилита» выраженный отек слизистой, от «Уролита» лишь незначительные микроскопические изменения.
Рис. 7. Перфоративное отверстие в стенке мочевого пузыря. Воздействие «Комбилита». Мощность 0,96 Дж, зонд 7 Fr, дистанция 0 мм, угол 90º
Рис. 8. Точечный дефект слизистой мочевого пузыря без перфорации детрузора. Воздействие «Уролита». Мощность 1 Дж, дистанция 0 мм, угол 90º
ВЫВОДЫ
1. При локализации камней в почечных чашечках для их фрагментации применение ЭГ аппарата «Комбилит» противопоказано, так как даже при минимальной мощности с зондом минимального диаметра и дистанции до слизистой 1 мм происходит грубое повреждение паренхимы с обширной гематомой.
Использование НСЭИ аппарата «Уролит» для фрагментации камней этой локализации возможно с минимальным диаметром зонда при любых параметрах мощности. Но при максимальной мощности в случае непосредственного контакта со слизистой (если зонд соскользнет с камня) возможно повреждение стенки чашечки. В связи с этим дробление камня чашечки при максимальной мощности следует проводить с осторожностью.
2. При локализации камня в лоханке для его фрагментации зондом минимального диаметра применение ЭГ аппарата «Комбилит» возможно, но следует учитывать, что при максимальной мощности в случае соскальзывания зонда с камня и прямом контакте со стенкой происходит ее перфорация.
Применение НСЭИ аппарата «Уролит» для этих целей абсолютно безопасно для окружающих тканей при любых параметрах работы. При соскальзывании электрода с камня нет опасности перфорации стенки лоханки.
3. При локализации камня в мочеточнике использование ЭГ аппарата «Комбилит» возможно только с зондом минимального диаметра, при этом следует исключить возможность соскальзывания электрода с камня, чтобы не допустить перфорацию стенки. Использование зонда среднего диаметра даже при минимальной мощности вызывает грубые изменения всей стенки мочеточника, что может впоследствии явиться причиной его стриктуры. При максимальной мощности с зондом среднего диаметра, дистанции 1 мм происходит полная перфорация стенки мочеточника.
Использование НСЭИ аппарата «Уролит» для дробления камней мочеточника зондами минимального и среднего диаметра безопасно даже при максимальной мощности (1 Дж). Следует учитывать, что в случае прямого контакта со стенкой мочеточника при максимальной мощности с использованием зонда среднего диаметра хотя и не происходит перфорации, но впоследствии не исключено образование стриктуры.
4. При локализации камня в мочевом пузыре использование ЭГ аппарата «Комбилит» при максимальной мощности с диаметром зонда 7 Fr возможно, но с особой осторожностью, так как при соскальзывании зонда с камня и прямом контакте со стенкой произойдет полная перфорация слизистой и детрузора.
Применение аппарата «Уролит» при любых условиях и режимах работы не вызывает перфорации стенки мочевого пузыря.
5. Использование НСЭИ аппарата «Уролит» для контактного дробления мочевых камней более безопасно для окружающих тканей, чем ЭГ аппарата «Комбилит».
ЛИТЕРАТУРА
1. Гудков А.В., Бощенко В.С. Эффективность ретроградной контактной электроимпульсной литотрипсии. // Медицинский вестник Башкортостана. 2011.N 2. С. 242-244.
2. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Перкутанная нефролитотрипсия в положении больного на спине. // Урология. 2012. N 4. С. 60-64.
3. Мартов А.Г., Андронов А.С., Дутов С.В., Степанов В.С., Джафар-заде М.Ф. Первый опыт чрескожной нефролитотрипсии на спине. // Урология. 2012. N 2. С. 61-67.
4. Al-Ghazo MA, Ghalayini IF, Al-Azab RS, Bani-Hani O., Bani-Hani I., AbuHarWl M, Haddad Y. Emergency ureteroscopic lithotripsy in acute renal colic caused by ureteral calculi: a retrospective study. // Urol Res. 2011. Vol. 39. P. 497-501.
5. Yili L, Yongzhi L, Ning L, Dongwei X, Chunlai L, Suomin L, Ping W. Flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. // Urol Res. 2011. Vol. 40. P. 87-91.
6. de la Rosette J, Assimos D, Desai M, Gutierrez J, Lingeman J, Scarpa R, Tefekli A. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: indications, complications and outcomes in 5803 patients. // J Endourol. 2011. Vol. 25.P. 11-17.
7. Гудков А.В., Бощенко В.С., Афонин В.Я. Контактная электроимпульсная литотрипсия. // Урология. 2009. N 2. С. 32-37.
8. Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. – М.: Оверлей, 2007. 296 с.
9. Глыбочко П.В., Николенко В.Н., Фомкин Р.Н., Понукалин А.Н., Блюмберг Б.И. Клинико-экспериментальное обоснование выбора оптимального способа контактной пневматической уретеролитотрипсии. // Урология. 2010. N 1. С. 56-61.
10. Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов. М.: АБВ-пресс, 2011. 1458 с.
11. Яненко Э.К., Константинова О.В. Современный взгляд на лечение больных мочекаменной болезнью. // Урология. 2009. N 5. С. 61-66.
12. Binbay M, Tepeler A, Singh A, Akman T, Tekinaslan E, Sarilar O, Baykal M, Muslumanoglu AY. Evaluation of pneumatic versus holmium:YAG laser lithotripsy for impacted ureteral stones. // Int Urol Nephrol 2011. Vol. 43. P. 989-995.
Комментарии