Павлов А.Ю., Цыбульский А.Д., Ивашин А.К., Дзидзария А.Г., Гафанов Р.А.

Сведения об авторах:

• Павлов А. Ю. – д.м.н. профессор, заместитель директора по научно-лечебной работе ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, руководитель клиники урологии, mailbox@rncrr.rssi.ru, AuthorID 206370
• Цыбульский А. Д. – к.м.н., старший научный сотрудник отделения онкоурологии ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, руководитель клиники урологии, vracheg@mail.ru, AuthorID 723876
• Ивашин А.К. – врач-уролог ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, AuthorID 904749
• Дзидзария А.Г. – к.м.н., заведующий отделением онкоурологии ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, dzidzariamd@gmail.com, AuthorID 835856
• Гафанов Р.А. – к.м.н., старший научный сотрудник отделения онкоурологии ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, docgra@mail.ru, AuthorID 96769

Благодаря усилению программ скрининга населения ежегодно снижается средний возраст больных и растет количество выявленных случаев локализованных форм рака предстательной железы (РПЖ).

Так, на долю 1-2 стадии РПЖ в 2007 году приходилось 40,3%, а в 2017 году – 57,0% [1]. Выявленный на ранних стадиях РПЖ позволяет своевременно провести радикальное лечение, тем самым увеличив продолжительность жизни данной категории пациентов.

Радикальная простатэктомия и брахитерапия источниками различной мощности входят в стандарты рекомендаций по лечению пациентов с локализованной формой РПЖ (лРПЖ) [2]. Учитывая относительно сопоставимые онкологические результаты у данных методик, на первый план выходят вопросы сохранения удовлетворительного качества жизни [3-5].

Одно из наиболее частых осложнений радикального хирургического лечения лРПЖ – это развитие стойкой и необратимой эректильной дисфункции (ЭД) органического генеза различной степени выраженности, сопровождающейся потерей полового влечения в случае проведения андрогенной депривации [6-8]. В связи с улучшением ранней диагностики лРПЖ диагностируется все чаще у молодых пациентов, для которых сохранение эректильной и сексуальной функции (ЭФ) является важным критерием качества жизни и удовлетворенности результатами лечения РПЖ [9-11]. Кроме того, постоянное увеличение продолжительности жизни в развитых странах мира в связи с развитием в целом более здорового образа жизни, подчеркивает важность сохранения ЭФ у пациентов, подвергающихся радикальному лечению РПЖ [12].

Цель работы – провести сравнительный анализ частоты и степени выраженности ЭД после брахитерапии микроисточниками различной мощности дозы и радикальной простатэктомии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе данных 186 пациентов с лРПЖ, получавших лечение в объеме брахитерапии (используемые источники излучения – 192 Ir или 125 I) и радикальной простатэктомии. В зависимости от вида проведенного радикального лечения пациенты были разделены на 3 группы.

В группу 1 вошли 43 пациентов, которым проводилась высокомощностная брахитерапия с использованием микроисточника 192Ir в виде двух фракций РОД 15 Гр с интервалом в 2 недели. В группу 2 вошли 110 пациентов, которым проводилась имплантация закрытых микроисточников на основе 125I до СОД 145 Гр. В группу 3 вошли 33 пациента, которым проводилось хирургическое лечение в объеме радикальной простатэктомии.

Пациенты из группы 1 и 2 проходили лечение и дальнейшее наблюдение на базе ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России (ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России). Пациентам из группы 3 радикальная простатэктомия в 6 случаях выполнялась в ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, 27 пациентов были оперированы в 13 различных клинических центрах.

Критерием включения пациентов в работу являлось наличие лРПЖ, сохранная ЭФ на момент установки диагноза, а также желание вести активную половую жизнь после радикального лечения.

Оценка ЭД до и после лечения оценивалась на основании количества баллов полученных в результате заполнения опросника «Международного индекса эректильной функции» (МИЭФ-5). Показатели равные 16-20, 11-15 баллам и менее 10 баллов расценивались как легкая, умеренная, и выраженная степень ЭД, соответственно. Показатели выше 21 балла говорили об отсутствие ЭД.

Подробная характеристика пациентов, вошедших в исследование, указана в таблице 1.

После статистической обработки данных группы достоверно имели различия только в пунктах относительно применения андроген-депривационной терапии (АДТ) и времени наблюдения после операции. Различия по отношению к применению АДТ связаны с особенностями проведения хирургических и лучевых методов лечения лРПЖ.

Таблица 1. Сравнительные данные пациентов, вошедших в исследование

Примечание:
*Значимость различий определялась методом дисперсионного анализа ** Значимость различий определялась тестом независимости хи-квадрат *** Значимость различий определялась t-критерием Стьюдента для независимых выборок

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При сравнительной оценке степени выраженности ЭД частота встречаемости нарушения ЭФ до лечения достоверно не отличалась. Показатель среднего балла по результатам опросников МИЭФ-5 в группах 1, 2 и 3 после радикального лечения составил 15,79±7,38; 14,90± 6,89; 5,82±3,27, соответственно. Вне зависимости от группы выявлено статистически значимое ухудшение показателей ЭФ после радикального лечения (p<0,05). При этом показатели в группе 3 были достоверно хуже, чем в группе 1 и группе 2 (p<0,001) (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительный анализ ЭФ до и после лечения в зависимости от вида радикального лечения

Данные, полученные после радикального лечения, были сопоставимы только в группах 1 и 2. В группе 3 у 31 (93,9%) отмечалась выраженная ЭД, не позволяющая совершить половой акт, и только у 2 пациентов наблюдалась легкая степень ЭД (табл. 2).

Мы не получили статистически значимых различий в показателях среднего балла МИЭФ-5, а также степени выраженности ЭД после лечения в группах 1 и 2 (p=0,58). Отсутствие данных различий в вариантах проведения брахитерапии, мы объяснили достоверными различиями во времени наблюдения после лечения. Так в группе 1 оно составило 14,3±8,45 месяцев, а в группе 2 – 43,18±24,59 месяцев.

Таблица 2. Степень выраженности ЭД до и после радикального лечения

Мы не получили статистически значимых различий в показателях среднего балла МИЭФ-5, а также степени выраженности ЭД после лечения в группах 1 и 2 (p=0,58). Отсутствие данных различий в вариантах проведения брахитерапии, мы объяснили достоверными различиями во времени наблюдения после лечения. Так в группе 1 оно составило 14,3±8,45 месяцев, а в группе 2 – 43,18±24,59 месяцев.

Чтобы исключить временной фактор, при оценке влияния вида брахитерапии мы дополнительно провели анализ ЭФ у пациентов, которым выполнялась брахитерапия в период с 2016 по 2017 год. Данному временному критерию соответствовали 38 пациентов из группы 1 и 28 пациентов из группы 2. В данных подгруппах не обнаружены статистически значимые различия по вводным критериям – возраст, индекс массы тела (ИМТ) и т.д., в том числе и в начальных показателях ЭФ (p=0,43) и времени наблюдения (p=0,32).

Что же касается результатов после лечения, нами было выявлено, что средний балл по опросникам МИЭФ-5 был достоверно выше после брахитерапии микроисточниками 125I, в отличие от высокодозной брахитерапии источником 192Ir (p<0,05). Так для подгруппы брахитерапии 192Ir он составлял 15,11±7,5 баллов, а для брахитерапии I-125 – 18,89 ±6,7 баллов (рис. 2).

Рис. 2. Степень выраженности ЭД до и после брахитерапии

В группе 3 по результатам выписок пациентов, предоставленных на консультациях, дополнительно производился анализ доступов, а также наличие нервосберегающей методики во время хирургического этапа.

Так радикальная простатэктомия промежностным доступом выполннена у 1 пациента, позадилонным доступом – у 12 пациентов, лапароскопическим доступом – в 15 случаях, робот-ассистированная – в 5 случаях. Сведения об использовании нервосберегающей методики были указаны всего в 8 случаях, из них у 2 пациентов отмечалась сохранная ЭФ после лечения. У всех 25 пациентов, которым по данным медицинской документации не применена технология нервосберегающей простатэктомии, отмечалась ЭД в выраженной степени.

Сохранная ЭФ наблюдалась у 71,8% после брахитерапии микроисточниками 125I, в 69,8% – при высокодозной брахитерапии с 192Ir, и только в 6% – после радикальной простатэктомии. При использовании нервосберагающей методики шанс сохранения ЭФ в нашем исследовании составил 25%.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным проведенного исследования, нами выявлено преимущество внутритканевой лучевой терапии над методиками хирургического лечения, относительно сохранения ЭФ у пациентов с лРПЖ. Данное преимущество обусловлено в первую очередь сохранением сосудисто-нервных пучков при брахитерапии и высокими рисками их травматизации с последующим развитием послеоперационной нейропраксии при хирургических методах лечения.

Стоит отметить, что только у 8 пациентов из 33, заинтересованных в сохранении ЭФ, была выполнена нервосберегающая радикальная простатэктомия. В 13 случаях из 33 не использовались видео- и робот-ассистированные методики. Эти данные являются многоцентровыми, но учитывая небольшую выборку пациентов не представляется возможным судить о частоте использования нервосберегающей методики с целью увеличения шансов сохранения ЭФ. Однако очевидно, что у большинства пациентов, заинтересованных в сохранение ЭФ, нервосберегающие технологии не применялись.

Использование видео- и роботассистированных методик для более быстрой реабилитации пациентов также не является повсеместной практикой.

Данный пункт требует дальнейшего изучения, с набором большого количества пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая низкое количество осложнений со стороны половой системы, брахитерапию можно рассматривать как метод выбора у больных с лРПЖ, заинтересованных в сохранение эректильной функции в послеоперационном периоде.

При сопоставимом времени наблюдения, частота сохранения ЭФ после брахитерапии микроисточниками 125I выше, чем у пациентов после брахитерапии 192Ir.

Перед выбором из предложенных урологом способов лечения лРПЖ, пациенты должны быть проинформированы надлежащим образом о частоте развития ЭД при применении каждого из методов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году [Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой]. М., 2018. 236 с.
2. NCCN Clinical Practical Guidelines in Oncology, Prostate cancer, Version 4.2018- October 25.2018. URL: https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf.
3. Wilt TJ, Mac Donald R, Rutks I, Shamliyan TA, Taylor BC, Kane RL: Systematic review: comparative effectiveness and harms of treatments for clinically localized prostate cancer. Ann Intern Med 2008;148(6):435-448.
4. Grimm P, Billiet I, Bostwick D, Dicker AP, Frank S, Immerzeel J, et al.. Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancertreatment by radical therapy. Results from the Prostate Cancer Results Study Group. BJU Int. 2012;109(Suppl 1):22-9. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10827.x.
5. Cooperberg MR, Broering JM, Kantoff PW, Carroll PR. Contemporary trends in low risk prostate cancer: risk assessment and treatment. J Urol 2007;178(3 Pt 2):S14-9.
6. Bober SL, Varela VS: Sexuality in adult cancer survivors: challenges and intervention. J Clin Oncol 2012;30(30): 3712-3719. doi 10.1200/JCO.2012.41.7915.
7. Sadovsky R, Basson R, Krychman M, Morales AM, Schover L, Wang R, et al. . Cancer and sexual problems. J Sex Med 2010;7(1 Pt 2):349-373. doi: 10.1111/j.1743- 6109.2009.01620.x.
8. Resnick MJ, Koyama T, Fan KH, Albertsen PC, Goodman M, Hamilton AS, et al. Long-term functional outcomes aer treatment for localized prostate cancer. N Engl J Med 2013;368(5): 436-445. doi: 10.1056/NEJMoa1209978.
9. Merrill RM, Sloan A. Risk-adjusted incidence rates for prostate cancer in the United States. Prostate 2012;;72(2):181-5. doi: 10.1002/pros.21419. Epub 2011 May 2.
10. Sidana A, Hernandez DJ, Feng Z, Partin AW, Trock BJ, Saha S, et al. Treatment decision-making forlocalized prostate cancer:what younger men choose andwhy. Prostate 2012;72(1):58-64. doi: 10.1002/pros.21406.
11. Солодкий В.А., Павлов А.Ю., Цыбульский А.Д., Ивашин А.К. Эректильная функция после брахитерапии локализованного рака предстательной железы. Экспериментальная и клиническая урология 2017;( 4): 115.
12. Mulhall JP, Bella AJ, Briganti A, McCullough A, Brock G. Erectile function rehabilitation in the radical prostatectomy patient. J Sex Med 2010;7(4 Pt 2):1687- 98. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.01804.x.

Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" №2 2019 г., стр. 50-53