Спивак Л.Г., Евдокимов М.С., Франк М.А., Мурзин М.О., Куренков А.В., Фесенко В.Н.

Сведения об авторах:

• Спивак Л.Г. – д.м.н., уролог, профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского университета; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 659929
• Евдокимов М.С. – к.м.н., уролог, андролог, гл. врач ООО «Семейная поликлиника №4»; Королев, Россия
• Франк М.А. – д.м.н., профессор кафедры урологии, Уральский Медицинский Университет; Екатеринбург, Россия
• Мурзин М.О. – к.м.н., уролог, андролог АО «Центр Семейной Медицины»; Екатеринбург, Россия
• Куренков А.В. – д.м.н., профессор кафедры урологии СЗГМУ им ИИ Мечникова, врач уролог-андролог; Санкт-Петербург, Россия
• Фесенко В.Н. – к.м.н., доцент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова; Санкт-Петербург, Россия

ВВЕДЕНИЕ

Преждевременное семяизвержение (ПС) относят к наиболее частым мужским половым расстройствам [1]. По результатам Глобального исследования сексуальных отношений и поведения (GSSAB), проведенного в 29 странах с участием 13618 мужчин, было установлено, что частота ускоренной эякуляции весьма существенно варьирует (от 12,4 до 30,5%) в зависимости от этнической принадлежности опрошенных [2]. При российском интерактивном опросе мужчин по преждевременному семяизвержению (РИОПС) было установлено, что частота указанного полового нарушения среди 1248 российских респондентов составляет около 26% [3].

Согласно наиболее современному определению международного общества по сексуальной медицине (ISSM), ускоренной называют эякуляцию, возникающую приблизительно через 1 мин. после пенетрации или до введения полового члена во влагалище, что дополнительно характеризуется отсутствием контроля над семяизвержением, сниженным половым удовлетворением, психологической подавленностью мужчины и межличностными конфликтами у партнеров [4]. Обсуждаемое нарушение существенно снижает качество жизни сексуальной пары в целом, в связи с чем эффективное лечение преждевременной эякуляции является важной проблемой современной медицины, имеющей большую социальную значимость [5].

ПС подразделяют на первичную и вторичную формы. Первый вариант отмечается с самого начала половой жизни, обычно он обусловлен пониженным содержанием серотонина в ткани головного мозга, повышенной чувствительностьюголовки полового члена и рядом дополнительных нейробиологических факторов. Вторичная преждевременная эякуляция является приобретенным сексуальным нарушением, связанным с другими заболеваниями (эректильной дисфункцией, хроническим простатитом, нарушением гормонопродуцирующей функции щитовидной железы и т.д.) [6].

Многие вопросы терапии ПС остаются нерешенными. Особенно это касается тех ситуаций, когда преждевременное (раннее) семяизвержение сочетается с эректильной дисфункцией (ЭД). Актуальность вопросов раннего семяизвержения была всесторонне освещена в диссертационной работе на соискание ученой степени доктора медицинских наук Н. Д.Ахвледиани. Этот труд позволил не только систематизировать, но и определить саму суть данного состояния, привнести новое в диагностику и лечение раннего семяизвержения [7].

Надо отметить, что в настоящее время сохраняются вопросы относительно четкой терминологии раннего семяизвержения. По-прежнему не достигнут консенсус по определению и классификации, при этом, несомненно, от этого решения, являющегося краеугольным камнем, зависит понимание подходов к терапии данного состояния [8, 9].

В МКБ-11, принятой в 2022 году, представлены следующие варианты раннего семяизвержения:

HA02.0 Ранняя эякуляция у мужчин;

HA02.00 Мужская ранняя эякуляция, пожизненная, обобщенная;

HA02.01 Мужская ранняя эякуляция, пожизненная, ситуационная;

HA02.02 Мужская ранняя эякуляция, приобретенная, обобщенная;

HA02.03 Мужская ранняя эякуляция, приобретенная, ситуационная;

HA02.0Z Мужская ранняя эякуляция, неуказанная [10].

Необходимо отметить, что в классификации отсутствует вариант сочетанной с ЭД формой раннего семяизвержения. При этом подобная форма не является редкостью и описывается, в том числе и клинических руководствах – к примеру в гайдлайнах Евроопейской Ассоциации Урологов [11]. Терапия в данном случае подразумаевает комбинированное применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина короткого действия и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа короткого действия. Однако исследований, свидетельствующих о преимуществах комбинации дапоксетина и иФДЭ-5, где оба препарата принимаются в режиме «по требованию» крайне мало [12]. А исследований с ежедневным приемом тадалафила 5 мг совместно с дапоксетином по требованию в доступной нам литературе не найдено. В связи с этим особенно интересным представляется оценить эффективность и безопасность именно подобной комбинации, учитывая высокий профиль безопасности, а также патогенетически обоснованное воздействие тадалафила на эректильную дисфункцию в дозировке 5 мг ежедневно.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения дапоксетина (ДапоксетинСЗ производства НАО «Северная звезда», Россия) в комбинации с тадалафилом (Тадалафил-СЗ производства НАО «Северная звезда», Россия) у пациентов с первичной и вторичной (приобретенной) формой ПС и сопутствующей ЭД.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были изучены результаты применения дапоксетина (Дапоксетин-СЗ) по требованию в дозировке 30/60 мг в комбинации с тадалафилом (Тадалафил-СЗ производства НАО «Северная звезда», Россия) ежедневно в дозировке 5 мг у пациентов с первичной и вторичной (приобретенной) формой ПС и сопутствующей ЭД у 112 пациентов с преждевременной эякуляцией и ЭД.

Для достижения поставленной цели были определены следующие конечные точки: первичная конечная точка – изменение времени интравагинальной задержки семяизвержения (ВИЗС); вторичные конечные точки – изменение баллов по опроснику Premature ejaculation diagnostic tool (PEDT), изменение баллов по шкале МИЭФ.

Для включения в исследование пациенты должны были соответствовать следующим требованиям:

Критерии включения:

• мужчины старше 18 лет;
• диагноз первичного или вторичного (приобретенного) раннего семяизвержения, установленный в результате рутинного обследования пациента, включающего в себя сбор анамнеза, анкетирование, оценку ВИЗС;
• эректильная дисфункция по шкале МИЭФ-5 < 21;
• наличие постоянной половой партнерши;
• половая жизнь не менее 6 раз в месяц;
• согласие мужчины и партнерши измерять ВИЗС с помощью секундомера во время половых актов.

Критерии исключения:

• известная непереносимость дапоксетина и других ингибиторов обратного захвата серотонина;
• невозможность приема иФДЭ-5 (к примеру, прием нитратсодержащих препаратов);
• сопутствующая терапия – медикаментозная и немедикаментозная – для лечения эректильной дисфункции (помимо используемой в рамках неинтервенционной программы);
• злоупотребление алкоголем, наркотиками;
• артериальная гипертензия, стенокардия и другие сердечно-сосудистые состояния, которые, по мнению врача-исследователя могут повлиять на возможность участия пациента в неинтервенционной программе;
• гипогонадизм;
• анатомические дефекты полового члена – болезнь Пейрони, короткая уздечка крайней плоти и др.;
• наличие пенильных имплантов;
• желание пациента прекратить участие в исследовании на любом этапе его проведения;
• решение исследователя, что продолжение участия в исследовании противоречит интересам пациента;
• возникновение серьезных нежелательных реакций.

Критериями прекращения терапии считалось возникновение серьезных нежелательных реакций.

Визит 1

Подписание информированного согласия и обсуждение процедур в ходе визитов.

1. Анкетирование (основной инструмент анкетирования – анкета КриПС и PEDT).

2. Проведение сбора анамнеза.

3. Физикальный осмотр.

4. Сопутствующая терапия (пациент не должен принимать препараты или иные способы терапии ЭД и раннего семяизвержения).

5. Инструктаж пациента по методике ВИСЗ.

Визит 2

Проверка соответствия критериям включения/ невключения. Анализ ВИЗС.

В случае, если пациент удовлетворяет критериям включения/невключения, ему выдаются препараты на время исследования и назначается дата третьего визита через 4 недели.

Визит 3

1. Анкетирование (анкета КриПС и PEDT, GAQ и др.)

2. Регистрация НЯ

3. Сопутствующая терапия

4. Оценка ВИЗС

5. Оценка комплаентности.

Основные оцениваемые результаты исследования

1. Изменение продолжительности ВИЗС.

Вторичные оцениваемые результаты

1. Изменения балла опросника «Premature ejaculation diagnostic tool» (PEDT).

2. Корреляция ВИЗС и формы раннего семяизвержения

3. Изменения показателей опросника «МИЭФ» по различным доменам и в совокупности.

4. Безопасность применения дапоксетина по требованию в дозировке 30/60 мг в комбинации с тадалафилом ежедневно в дозировке 5 мг.

• Изменения систолического и диастолического артериального давления до начала терапии дапоксетином по требованию в дозировке 30/60 мг в комбинации с тадалафилом ежедневно в дозировке 5 мг и по окончанию наблюдения.
• Оценка ЧСС до начала терапии дапоксетином по требованию в дозировке 30/60 мг в комбинации с тадалафилом ежедневно в дозировке 5 мг и по окончанию наблюдения.
• Частота и характер нежелательных явлений на фоне приёма дапоксетина по требованию в дозировке 30/60 мг в комбинации с тадалафилом ежедневно в дозировке 5 мг.

При включении в исследование пациенты проходили полное обследование: анкетирование (основной инструмент анкетирования – анкета КриПС и PEDT), сбор анамнеза, физикальный осмотр. В процессе лечения регистрировались нежелательные явления. По окончаниии лечения оценивалась динамика путем оценки ВИЗС и повторного анкетирования.

В исследование было включено 112 пациентов, которые все его завершили. Средний возраст пациентов составил 37,4 года, у 15% пациентов было первичное ПС, у 85% – вторичное. 9,2% пациентам проведено титрование дозы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основным результатом исследования было изменение времени интравагинальной задержки семяизвержения (ВИЗС), измеряемое пациентами самостоятельно с помощью секундомера. Терапия тадалафилом (Тадалафил-СЗ) и дапоксетином (ДапоксетинСЗ) приводила к увеличению ВИЗС с 96,6 сек до 409,2 сек (более, чем на 300 сек). Следующими критериями эффективности являлись изменения выраженности проявлений раннего семяизвержения и эректильной дисфункции по анкетам PEDT и МИЭФ (анкета оценки сексуального здоровья). Отмечено снижение баллов по опроснику PEDP с 17,4 до 7,97 и увечение баллов по опроснику МИЭФ с 15,4 до 21,3 при приеме комплекса фармпрепаратов (табл. 1).

Таблица 1. Результаты терапия преждевременной эякуляции тадалафилом (Тадалафил-СЗ) и дапоксетином (Дапоксетин-СЗ)
Table 1. Results of premature ejaculation therapy with tadalafil (Tadalafil-SZ) and dapoxetine (Dapoxetine-SZ)

Говоря о безопасности совместного применения тадалафила (Тадалафил-СЗ) в дозе 5 мг ежедневно и дапоксетина (Дапоксетин-СЗ) по требованию в дозировке 30/60 мг, следует отметить, что в ходе программы нежелательные явления (НЯ) возникали редко: тошнота отмечена у 14,2% больных, головная боль – у 11,6%, головокружение – у 6,3%, при этом тошнота возникла только у пациентов, принимавших дапоксетин в дозе 60 мг. Следует также отметить, что ни один пациент не прервал лечение из-за возникших НЯ. Аллергических реакций в ходе наблюдательной программы не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Важность обсуждения аспектов лечения предждевременного семяизвержения в сочетании с эректильной дисфункцией продиктовано, в первую очередь, распространенностью этого сочетания, а, во-вторых, нехваткой информации по возможным вариантам терапии этого состояния. Один из наиболее современных метаанализов H. Liu и соавт., опубликованный в журнале Andrologia в 2020 году, показано, что самым эффективным лечением раннего семяизвержения является именно комбинация СИОЗС и иФДЭ-5 [12]. В нашем исследовании иФДЭ-5 применялись не как обычно в подобных исследованиях – по требованию, а ежедневно. Такой вариант терапии зарекомендовал себя как эффективный и безопасный.

ВЫВОДЫ

Резюмируя результаты исследования, следует отметить эффективность, хорошую переносимость и безопасность комбинированного применения тадалафила в дозе 5 мг (Тадалафил-СЗ производства НАО «Северная зведа» Россия) ежедневно и дапоксетина (Дапоксетин-СЗ производства НАО «Северная звезда» Россия) по требованию в дозировке 30/60 мг у пациентов с преждевременным (ранним) семяизвержением как первичного, так и вторичного генеза, на фоне имеющихся нарушений эректильной функции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999 Feb 10;281(6):537–44.

2. Laumann EO. Nicolosi A, Glasser DB, Paik A, Gingell C, Moreira E, Wang T. Sexual problems among women and men aged 40–80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005 Jan–Feb;17(1):39–57.

3. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Первые результаты российского интерактивного опроса по преждевременному семяизвержению. Врач 2008(6):28–29. [Alyaev Yu.G., Akhvlediani N.D. The first results of the Russian interactive survey on premature ejaculation. The Doctor = Vrach 2008(6):28–29. (in Russian)].

4. McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, Porst H, Dean J, Sharlip ID, et al. An evidence–based definition of lifelong premature ejaculation: report of the International Society for Sexual Medicine (ISSM) adhoc committee for the definition of premature ejaculation. J Sex Med 2008;5(7):1590–606.

5. Patrick D, Althof S, Pryor J, Rosen R, Rowland DL, Ho KF, et al. Premature ejaculation: An observational study of men and their partners. J Sex Med 2005;2:358–67.

6. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Преждевременная эякуляция – Terra Incognita в андрологии. Врач 2007(7):13–16 с. [Alyaev Yu.G., Akhvlediani N.D. Premature ejaculation – Terra Incognita in andrology. The Doctor = Vrach 2007(7):13–16 p. (in Russian)].

7. Ахвледиани Н.Д. Преждевременное семяизвержение: эпидемиология, факторы риска, диагностика и лечение. Дисс. д.м.н. 2012 г. [Akhvlediani N.D. Premature ejaculation: epidemiology, risk factors, diagnosis and treatment. Diss. MD 2012. (in Russian)].

8. Parnham A, Serefoglu EC. Classification and definition of premature ejaculation. Transl Androl Urol 2016 Aug;5(4):416-23. https://doi.org/10.21037/ tau.2016.05.16. PMID: 27652214; PMCID: PMC5001991.

9. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 05/2021). [Electronic Resource]. URL: https://icd.who.int/browse11/l-m/en

10. МКБ 11. [Electronic Resource]. URL: (https://icd11.ru/sexualnaya-disfunkciya-mkb11/.

11. EAU Guidelines 2022. [Electronic Resource]. URL: https://uroweb.org/ guidelines.

12. Liu H, Zhang M, Huang M, Cai H, Zhang Y, Liu G, Deng C. Comparative efficacy and safety of drug treatment for premature ejaculation: A systemic review and Bayesian network meta-analysis. Andrologia 2020; 52(11):e13806. https://doi.org/10.1111/and.13806. Epub 2020 Sep 6. PMID: 32892379.