Караваева С.А., Кучинский М.П., Добросердов Д.А., Филатова Н.А., Гопиенко М.А., Солнцева Е.А., Кондратьева Е.А.

Сведения об авторах:

• Караваева С.А. – д.м.н., профессор, руководитель хирургической группы Центра патологии новорожденных, заведующий кафедрой детской хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова; Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 337569
• Кучинский М.П. – заведующий отделением урологии СПб ГБУЗ ДГМКСЦВМТ; Санкт-Петербург, Россия
• Филатова Н.А. – врач-уролог отделения урологии СПб ГБУЗ ДГМКСЦВМТ; Санкт-Петербург, Россия
• Гопиенко М.А. – хирург-неонатолог СПб ГБУЗ ДГМКСЦВМТ, ассистент кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реанимации Первого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 897658
• Добросердов Д.А. – врач-уролог отделения урологии СПб ГБУЗ ДГМКСЦВМТ, ассистент кафедры детской хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова; Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 1049743
• Солнцева Е.А. – врач-уролог отделения урологии СПб ГБУЗ ДГМКСЦВМТ; Санкт-Петербург, Россия
• Кондратьева Е.А. – аспирант кафедры детской хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова; Санкт-Петербург, Россия

ВВЕДЕНИЕ

Уринома — редкая патология детского возраста, которая проявляется скоплением мочи в околопочечном пространстве. При этом такое скопление возможно как под собственной капсулой почки, так и между почкой и капсулой Герота [1]. Кроме того, уринома может появляться и вокруг мочеточника [2]. Впервые уринома у новорожденного была описана в 1894 году, однако связь между ее возникновением и обструкцией нижних мочевых путей была выявлена лишь в 1952 году [3].

В большинстве случаев причиной возникновения уриномы является обструкция мочевой системы на каком-либо уровне (от лоханочно-мочеточникового сегмента до уретры). У взрослых такая патология встречается чаще и может появляться при мочекаменной болезни, травме мочевыделительной системы, при различных опухолях, сдавливающих или обтурирующих просвет мочевых путей, у беременных в результате внешнего давления на мочевые пути увеличенной маткой [4, 5]. У новорожденных следующие состояния могут обусловливать возникновение уриномы:

• клапан задней уретры. J. Heikkila и соавт. описали наблюдение 200 пациентов с клапаном задней уретры в период с 1953 по 2003 гг. В среднем у 9% таких детей наблюдалась уринома, 69% из них также имели пузырно-мочеточниковый рефлюкс [6]. Именно клапан задней уретры является наиболее частой причиной возникновения уриномы, встречаясь у 70% пациентов с исследуемой патологией [7];
• гидронефроз. P.C. Tseng и соавт. представили 10-летнего пациента с впервые выявленным гидронефрозом, осложненным возникновением уриномы [2]. Однако в литературе нет упоминаний о частоте встречаемости такой сочетанной патологии;
• нерефлюксирующий обструктивный мегауретер. R. Beetz и соавт. описали случай возникновения уриномы у новорожденного ребенка на фоне обструктивного мегауретера. До этого в литературе встречается лишь 2 похожих клинических наблюдения [7];
• дисплазия почки без обструктивной уропатии. S. Ito и соавт. представили наблюдение 7-дневного ребенка с гигантской уриномой на фоне отсутствия какой-либо обструктивной уропатии. В ходе диагностики было выявлено отсутствие одной почки и дисплазия единственной почки. Достоверно причина возникновения уриномы осталась неясна, однако было высказано предположение, что такое осложнение могло быть последствием родовой травмы диспластически измененной почки [8]. Стоит отметить, что ряд авторов называют дисплазию почечной ткани одним из ключевых факторов появления уриномы;
• нейрогенный мочевой пузырь. M.J. Kennelly и соавт. описали 17-месячного ребенка с миеломенингоцеле и нейрогенным мочевым пузырем, осложненными пузырно-мочеточниковым рефлюксом IV степени с последующим появлением уриномы [9]. В литературе нами было встречено 3 описания возникновения уриномы на фоне нейрогенного мочевого пузыря или диссинергии детрузора и сфинктера [10];
• сирингоцеле. Описан случай возникновения уриномы на фоне кистозной трансформации Куперовых желез у двухмесячного ребенка [11];
• «идиопатические» уриномы. Встречаются данные об уриномах новорожденных без обструктивной уропатии и других вышеперечисленных причин. Предполагается, что такие уриномы являются следствием возможной интрародовой травмы;
• кроме того, описаны 2 случая возникновения уриномы у детей с «синими» пороками сердца без обструктивной уропатии (при этом интраоперационно были выявлены множественные мелкие перфоративные отверстия в капсуле почки) [12, 13].

Механизмом развития уриномы является повреждение собирательной системы почки вследствие повышения внутрипочечного давления выше 35-40 см Н2О (в норме внутрипочечное давление составляет 5-15 см Н2О), при этом моча может накапливаться как ретроперитонеально, так и интраперитонеально или даже в плевральной полости путем транссудации или в результате повреждения париетальной брюшины [7, 10]. В некоторых случаях выявляется конкретное место повреждения собирательной системы (при этом наиболее «слабым местом» является свод чашечек) в виде линейного разрыва, однако встречаются и случаи невозможности определения такого повреждения. Тогда можно говорить о множественных локусах «утечки» мочи через небольшие места повреждения собирательной системы [7].

До недавнего времени считалось, что наличие уриномы является своего рода защитным механизмом (так называемый «pop-off-механизм»), который уменьшает избыточное давление в собирательной системе почки, разгружая ее и предотвращая сдавление паренхимы. Однако последние публикации демонстрируют, что не менее важными факторами, влияющими на сохранение функции почки, является тип обструктивной уропатии и возраст выявления уриномы. Так, у детей с обструкцией нижних мочевых путей (а именно с клапаном задней уретры) и у пациентов, у которых уринома появилась в неонатальном периоде, прогноз для сохранения функции почки лучше, чем у детей с обструкцией верхних мочевых путей (например, гидронефроз) или с пренатально выявленной уриномой [14].

Клинически уринома может не проявляться какимилибо симптомами, либо могут быть жалобы на боли в поясничной области, признаки инфекции мочевыводящих путей, наличие пальпируемого образования брюшной полости/поясничной области, симптомов респираторного дистресса на фоне компрессии легких [14, 15]. Описано 2 пациента, у которых была клиника кишечной непроходимости, возникшей вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки уриномой больших размеров [16].

Методами, с помощью которых возможно наиболее точно диагностировать уриному, являются ультразвуковое исследование (УЗИ) (пренатально и постнатально) и компьютерная томография (КТ) [1-24]. В отдельных случаях применяется инфузионная урография, антеградная пиелография, цистоскопия, цистография, урофлоуметрия для уточнения причины возникновения уриномы [7, 5, 6, 9, 10]. H. Zhang и соавт. представили в своем исследовании данные о возможности применения магнитно-резонансной томографии для пренатальной диагностики уриномы [24].

По причине редкой встречаемости данной патологии не разработано единых подходов к лечению пациентов с уриномой. Некоторые авторы при пренатально выявленной уриноме придерживаются тактики ее дренирования до рождения. Описаны случаи успешного пренатального дренирования околопочечного скопления мочи в III триместре беременности [24]. B. Drera и соавт. описали клинический случай новорожденного ребенка с постнатально выявленной гигантской уриномой, которая самостоятельно исчезла к 1 месяцу жизни [17].

Ряд авторов советует дренировать уриному только при наличии респираторных нарушений или нагноении уриномы с образованием абсцесса [3]. Часть урологов считают дренирование уриномы или гидронефротически расширенной лоханки при уриноме оптимальным выбором терапии [8]. Например, P.-C. Tseng и соавт. применили нефростомию у ребенка с впервые выявленным гидронефрозом, осложненным уриномой. Такая тактика позволила эффективно дренировать лоханку, а также в дальнейшем провести антеградную пиелографию с целью подтверждения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента [2].

Читать полную версию

Источник: https://ecuro.ru/article/urinoma-novorozhdennykh-nereshennaya-problema-detskoi-urologii