На одной из сессий XX Конгресса Российского общества урологов д.м.н., врач-уролог-андролог, онкоуролог, урогинеколог, руководитель Университетской клиники урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный уролог группы компаний МЕДСИ Сергей Владиславович Котов поделился с коллегами своим опытом лечения пациентов с тяжелыми стриктурами мочеиспускательного канала у мужчин.

Докладчик отметил, что при обращении к клиническим рекомендациям Европейской и Американской ассоциаций урологов, становится очевидно, что в этих документах вообще не поднимаются вопросы сложных стриктур мочеиспускательного канала. «Найти определение сложных стриктур уретры и современный взгляд на эту проблему можно в проекте клинических рекомендаций Российского общества урологов, который сейчас проходит одобрение в Минздраве, – пояснил доктор С.В. Котов. – Там сказано о том, что редкие и сложные случаи поражений задней части мочеиспускательного канала включают в себя стеноз везикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии, повреждения задней уретры после операции на прямой кишке, утрата (облитерация) протяженного сегмента задней уретры в результате травм, предшествовавших операций, лучевой терапии рака предстательной железы (РПЖ), термических и химических ожогов уретры. Стриктуры уретры могут сочетаться с пузырно-ректальным свищом, с уретро-(простато)перинеальным свищом при травме или резекции простаты во время экстирпации прямой кишки, со стрессовой формой недержания мочи, могут возникать при протяженной облитерации бульбо-мембранозно-простатического отдела уретры». Далее докладчик подробно остановился на каждой из вышеперечисленных проблем.

«Послучевые стриктуры мочеиспускательного канала встречаются примерно у 5% пациентов, которым выполнялась лучевая терапия по поводу РПЖ, – сообщил Сергей Владиславович. – При этом, если обратиться к данным литературы, то следует, чем выше лучевая нагрузка, тем выше риск поражения мочеиспускательного канала. Так, при сочетании дистанционной лучевой терапии и брахитерапии риск развития стриктуры мочеиспускательного канала составляет около 11%. А при применении современной высокодозной брахитерапии в публикациях отмечено, что поражение уретры может возникать у каждого третьего пациента. Локализация таких стриктур обычно бывает на границе бульбозного и мембранозного отделов мочеиспускательного канала либо непосредственно в мембранозном отделе, что является реальным фактором риска недержания мочи у этих пациентов».

Говоря о методах коррекции постлучевых стриктур уретры, доктор С.В. Котов сказал: «В связи с этим можно рассматривать классический подход, начиная с эндоскопических вариантов, заканчивая уретропластикой. Но необходимо помнить, что внутренняя оптическая уретротомия и бужирование показывают крайне низкую эффективность, которая в среднем достигает 20%, и только в единичных публикациях отмечен их долгосрочный эффект, достигающий 25%. К тому же, выполняя множественные повторные оптические уретротомии, хирург с каждым разом снижает эффект последующей уретропластики. И, к сожалению, не существует позитивных данных, показывающих эффективность т.н. адъювантной фармакотерапии после внутренней оптической уретротомии. Нет публикаций, подтверждающих, что различные химио- и гормональные препараты, а также ботокс или применение плазмы, обогащенной тромбоцитами, могут улучшить результаты эндоскопического лечения пациентов с постлучевыми стриктурами».

Сергей Владиславович сообщил, что в такой ситуации основным вариантом лечения больных будет уретропластика, хотя лучевая этиология таких стриктур снижает прогнозируемую эффективность подобных операций. «Речь идет о выполнении уретропластики «конец в конец» (эффективность 70–95%), однако при ее планировании я пациента необходимо предупреждать, что риск развития эректильной дисфункции составляет около 50%, а если в анамнезе больного существует еще и резекция предстательной железы, то повышается и риск недержания мочи. Кроме уретропластики сегодня имеются публикации об эффективности применения буккальной пластики уретры. Однако, несмотря на ее кажущуюся высокую эффективность (70–83%), публикаций о подобном методе лечения пациентов с послучевыми стриктурами уретры очень мало. И зачастую, если рассматривать эту проблему в целом, то буккальная пластика применяется при протяженных стриктурах у пациентов, имеющих лучевую терапию РПЖ в анамнезе, но при этом локализация стриктуры находится вне зоны лучевой терапии», – сказал он.

Другим вариантом сложного течения стриктуры уретры и непростого выбора лечения, по словам докладчика, является сочетание стеноза везикоуретрального анастомоза с пузырно-ректальным свищом. «В такой ситуации мы должны придерживаться классических принципов лечения пациента со свищом, – отметил он. – При этом позиция пациента и оперативный доступ должны быть адекватными. Я и мои коллеги считаем, что максимально удобным является комбинированный промежностный доступ, включающий в себя преректальный и срединный подходы. При иссечении свищевого хода, если возник большой дефект, возможно замещение буккальным графтом, а при ушивании должно отсутствовать натяжение тканей. Возможно, во время такой операции могут понадобиться «продвинутые» приемы мобилизации уретры, разделение уретральных и прямокишечных швов. Также необходимо использование хорошо васкуляризированной «прокладки» между этими швами. И обязательным условием является эффективное отведение мочи и пассажа кала».

Также одной из сложных проблем является сочетание стриктуры уретры с недержанием мочи. «В этом случае лечение пациентов со стриктурой уретры может проходить с применением обычных приемов. Но при этом надо помнить, что выполняя пластику «конец в конец» в бульбозном отделе, хирург нарушает антеградный кровоток в спонгиозном теле, – пояснил докладчик. – А пересечение бульбарных артерий приводит к относительной ишемии бульбозного отдела мочеиспускательного канала, на котором в дальнейшем пациенту будет установлена манжета искусственного сфинктера. Возможным решением ситуации может быть операция по сохранению кровотока в луковице уретры (анастомотическая пластика уретры без пересечения спонгиозного тела по Джордану), при этом сохраняется и не выделяется луковица мочеиспускательного канала, а выделяется только мочеиспускательнй канал на границе бульбозного и мембранозного отделов. Иссекая пораженную слизистую оболочку, хирург выполняет анастомоз «конец в конец» слизистой оболочки, не травмируя спонгиозное тело, тем самым сохраняя возможность кровоснабжения. В будущем это позволяет минимизировать риски дополнительной ишемии бульбозного отдела уретры при установке манжеты сфинктера и снизить риски эрозии и удаления самого сфинктера. Но в любом случае необходимо помнить, что вариантом помощи таким пациентам может быть транскорпоральная установка манжеты сфинктера».

Подводя итоги сказанному, доктор Сергей Владиславович Котов сказал: «Операции у пациентов с тяжелыми стриктурами уретры необходимо выполнять в учреждениях, где имеется достаточный опыт любой уретральной хирургии. При лечении пациентов с тяжелыми стриктурами уретры хирург должен обладать навыками различных подходов к мочеиспускательному каналу, а также опытом применения разных доступов (трансперинеального, трансректального, чрезлонного, надлонного). Иссечение обширных дефектов мочеиспускательного канала может потребовать применения различных методик трансплантации и уникальных вариантов реконструктивной хирургии, поэтому хирурги и операционная бригада, выполняющие (или выполняющая) такие операции, должны быть максимально подготовлены».