Ефремов Е.А., Шеховцев С.Ю., Бутов А.О, Кастрикин Ю.В., Коздоба А.С., Гараев Т.И.
Варикоцеле является одним из самых распространенных заболеваний у мужчин репродуктивного возраста, а также причиной мужского бесплодия. По различным данным распространенность варикозного расширения вен мошонки колеблется от 2 до 70% в различных возрастных группах.
Так, у мальчиков школьного возраста частота встречаемости варикоцеле составляет от 2 до 10%, у мужчин призывного возраста – от 2,5 до 20% [1]. М.В. Корякин и соавт. проанализировали частоту встречаемости варикоцеле у мужчин в возрасте от 50 до 79 лет и выявили варикоцеле в 77,3% случаев [2].
Наиболее масштабной и интересной является работа U. Levinger и соавт., по данным авторов распространенность варикоцеле увеличивается с возрастом. Они продемонстрировали, что распространенность варикоцеле увеличивается примерно на 10% за каждые 10 лет жизни, достигая 75% к 80 годам [3-6]. Несмотря на большую распространенность варикоцеле, его влияние на функционирование мужской репродуктивной системы до сих пор является предметом дискуссий.
Традиционно варикоцеле связывают с мужским бесплодием ввиду его негативного влияния на функцию клеток Сертоли, однако, имеющиеся данные указывают на то, что это заболевание также угнетает функцию клеток Лейдига, тем самым нарушая выработку тестостерона [7]. В течение последних лет различными авторами проводились отдельные исследования о влиянии варикоцеле на уровень тестостерона. Наиболее интересным на сегодняшний день является работа, выполненная A. Dabaja и соавт.
Они изучили результаты 15 исследований, проводившихся в период с 1995 по 2014 гг. Увеличение уровня тестостерона в результате варикоцелэктомии было отмечено во всех исследованиях, при этом в 10 из 15 различие было статистически достоверным. Стоит отметить, что в 5 исследованиях, где различия не были статистически достоверными, уровень тестостерона в крови до и после операции был в норме (более 3,5 нг/мл) [8]. X. Chen и соавт. провели метаанализ, в который вошли 8 исследований.
В 7 исследованиях было продемонстрировано статистически достоверное увеличение уровня тестостерона в результате варикоцелэктомии. Авторы отмечают, что максимальное улучшение было зафиксировано у пациентов с дефицитом тестостерона и инфертильными состояниями [9]. Y. Gat и соавт. проанализировали изменение уровня тестостерона у 83 инфертильных пациентов с варикоцеле, которым была выполнена селективная эмболизация внутренней сперматической вены.
После операции было зафиксировано увеличение уровней общего и свободного тестостерона. Следует отметить, что дооперационный уровень тестостерона был в норме у 62% пациентов. Увеличение уровня тестостерона в результате операции было отмечено у 95% пациентов [10]. Наиболее масштабным сравнительным исследованием является ра-бота P. Whelan и L. Levine. Ими были проанализированы 28 исследований, посвященных изучению влияния варикоцеле на уровень тестостерона.
Была проведена оценка эффективности варикоцелэктомии у инфертильных пациентов с дефицитом тестостерона или его уровнем на нижней границе нормы, у пациентов средних лет, у фертильных пациентов с низким уровнем тестостерона, у пациентов с субклиническим варикоцеле [11]. Оценка изменений гормонального профиля и параметров спермограммы у инфертильных пациентов проводилась в четырех исследованиях. У этих пациентов был отмечен статистически достоверный подъем уровня общего тестостерона, а также улучшение параметров спермограммы после операции.
Изменение гормонального профиля и параметров спермограммы у пациентов средних лет оценивалось в двух исследованиях. В первом исследовании, проведенном B. Reşorlu и соавт., приняли участие 96 пациентов в возрасте от 18 до 48 лет. В результате выполненной микрохирургической варикоцелэктомии было продемонстрировано улучшение параметров спермограммы во всех группах пациентов. При изучении гормонального профиля статистически достоверных различий обнаружено не было, однако отмечалась тенденция к увеличению уровня общего тестостерона и снижению лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов [12].
Во втором исследовании, проведенном W. Hsiao и соавт., приняли участие 272 пациента. В зависимости от возраста они были разделены на три группы: до 30 лет, 31-39 лет, старше 39 лет. Улучшение параметров спермограммыбыло отмечено во всех группах. Повышение уровня общего тестостерона после операции также было отмечено во всех группах, при этом максимальное увеличение отмечалось у пациентов с уровнем тестостерона 4 нг/мл и ниже [13].
При оценке эффективности варикоцелэктомии у фертильных пациентов наиболее информативным было исследование P. Rodriguez и соавт. В исследование были включены 202 пациента. У 76% пациентов показанием к варикоцелэктомии являлась хроническая тестикулярная боль. У остальных пациентов варикоцеле было обнаружено в ходе физикального осмотра, однако проблем с фертильностью констатировано не было.
В результате выполненной варикоцелэктомии через 6 месяцев было отмечено увеличение количества сперматозоидов у пациентов с нормальным дооперационным количеством сперматозоидов или легкой олигозооспермией. У пациентов с выраженной дооперационной олигозооспермией статистически достоверного улучшения не наблюдалось. Значительное улучшение подвижности сперматозоидов было отмечено у всех пациентов. Изменения процента морфологически нормальных форм сперматозоидов отмечено не было [14].
Результаты варикоцелэктомии у пациентов с субклиническим варикоцеле оценивались в трех исследованиях. Y.Q. Zheng и соавт. в своем исследовании не обнаружили статистически достоверных изменений параметров спермограммы, в то время как F.F. Pasqualotto и соавт. и U. Cantoro и соавт. отметили статистически достоверное улучшение показателей спермограммы и снижение уровня фолликулостимулирующего гормона [15-17,11] R.P. Hayden и C. Tanrikut сравнили результаты варикоцелэктомии более, чем 18 исследований.
В большинстве случаев было отмечено статистически достоверное увеличение уровня тестостерона. Также авторы обратили внимание, что в тех исследованиях, где увеличение уровня тестостерона после операции было незначительным и статистически недостоверным, дооперационный уровень тестостерона был в норме (свыше 400 нг/дл) [18].
Проведенные исследования косвенно или прямо указывают на то, что варикоцеле угнетает функцию клеток Лейдига и тем самым оказывает негативное влияние на выработку тестостерона [4,14,19]. В вопросе патофизиологического влияния варикоцеле на функцию клеток Лейдига первоначально было сделано предположение, что реакция клеток Лейдига аналогична реакции клеток Сертоли в ответ на гипоксию,гипертермию и оксидативный стресс, которые могут быть последствием нарушения оттока венозной крови.
Некоторые исследователи даже предположили, что нарушение выработки тестостерона является первопричиной последующего угнетения сперматогенеза [20-24]. Позднее были представлены данные, указывающие на то, что дисфункция клеток Лейдига и нарушение сперматогенеза являются независимыми процессами, имеющими общие первопричины [25-29]. В ходе дальнейших исследований, проведенных на животных, было установлено, что нарушение функции клеток Лейдига при варикоцеле возникает в результате многих факторов: повышения интракапиллярного давления, увеличения продукции активных форм кислорода, нарушения функции рецепторов.
В 2013 году эти данные были подтверждены и у людей [18,30]. Некоторые исследования указывают на незначительное снижение уровня фолликулостимулирующего гормона ( ФСГ) и повышение уровня ингибина В после варикоцелэктомии [10,31]. Существуют отдельные исследования, демонстрирующие негативное влияние варикоцеле на развитие яичек и снижение уровня тестостерона у мальчиков подросткового возраста, указывающие на необходимость раннего лечения данной патологии с целью предотвращения последующих проблем с фертильностью и наступлением отцовства [4,32-36].
Ряд исследований, проведенных различными авторами в последние годы, демонстрирует, что у инфертильных пациентов с варикоцеле зачастую выявляется дефицит тестостерона и отмечается ухудшение эректильной функции. Микрохирургическая варикоцелэктомия оказывает положительное влияние не только на увеличение уровня тестостерона, но и на улучшение эректильной функции [4,37,38].
Большое количество проведенных исследований указывают на положительный эффект от выполненной варикоцелэктомиии у пациентов с олигоастенозооспермией. Через 6-12 месяцев после выполнения операции наблюдается улучшение параметров эякулята – концентрации и подвижности сперматозоидов [39-41].
В вопросе влияния варикоцеле на морфологию сперматозоидов данные разнятся. Одни исследования демонстрируют значительное улучшение данного параметра [42], в то время как другие указывают на то, что варикоцелэктомия не всегда эффективна и пациент должен быть осведомлен о возможном результате лечения [43].
K. Ni и соавт. продемонстрировали, что развитие астенозооспермии и олигозоосперми у пациентов с клиническим варикоцеле часто сопряжено с повышенной фрагментацией ДНК и оксидативным стрессом. Микрохирургическая варикоцелэктомия у таких пациентов приводит к улучшению параметров спермограммы, снижению процента фрагментации ДНК и позволяет устранить оксидативный стресс. Кроме того, было отмечено, что у пациентов с нормозооспермией и клиническим варикоцеле также отмечается повышение процента фрагментации ДНК и наличие оксидативного стресса.
Авторы также отметили, что частота наступлений спонтанных беременностей у партнеров пациентов с меньшим процентом фрагментации ДНК была выше, чем у партнеров пациентов с высоким процентом фрагментации ДНК [44]. H. Fu и соавт. в своем исследовании выявили положительную корреляцию между оксидативным стрессом, процентом фрагментации ДНК и параметрами спермограммы у инфертильных пациентов с варикоцеле [45]. Результаты работы, проведенной S.A. Abdelbaki и соавт., согласуются с вышеупомянутыми данными.
Целью исследования было изучение влияние фрагментации ДНК сперматозоидов и оксидативного стресса на результаты варикоцелэктомии у инфертильных пациентов. Авторами была выявлена положительная корреляция между степенью варикоцеле, длительностью бесплодия, уровнем активных форм кислорода (АФК) и процентом фрагментации ДНК сперматозоидов. В результате варикоцлэктомии было отмечено статистически достоверное улучшение параметров спермограммы, уменьшение процента фрагментации ДНК и снижение АФК в сперме [46].
Таким образом, существующие данные позволяют сделать вывод, что в большом количестве случаев пациенты с варикоцеле нуждаются в оперативном лечении, однако, какому виду хирургии стоит отдать предпочтение? В отношении данного вопроса существует ряд исследований. P. Whelan и L. Levine изучили влияние селективной эмболизации яичковой вены и микрохирургической варикоцелэктомии на уровень тестостерона.
Повышение уровня тестостерона в результате эмболизации яичковой вены было отмечено только при низком исходном уровне этого показателя, из чего авторы сделали вывод, что микрохирургическая варикоцелэктомия является наиболее предпочтительным и эффективным методом оперативного лечения таких пациентов. В тех исследованиях селективной эмболизации, где статистически достоверного увеличения уровня тестостерона отмечено не было, его дооперационные значения были выше нормы [11].
P. Bryniarski и соавт. сравнили эффективность лапароскопической и микрохирургической варикоцелэктомии у инфертильных пациентом. В ходе исследования авторы не обнаружили существенных послеоперационных различий у сравниваемых групп пациентов. Авторы отметили улучшение параметров спермограммы, гормонального профиля и эректильной функции у пациентов обеих групп [47]. С.И. Гамидов и соавт. в своем исследовании также отметили, что микрохирургическая варикоцелэктомия является наиболее эффективным методом лечения варикоцеле на сегодняшний день [48].
Также интересные данные были представлены группой исследователей под руководством профессора N. Sofikitis в рамках 33-го конгресса Европейской Ассоциации Урологов в 2018 г. Было показано, что результаты процедуры интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) после проведенного хирургического лечения в объеме микрохирургической варикоцелэктомии мужчин с варикоцеле демонстрируют лучшие показатели развития эмбрионов и их качество [49].
Наиболее интересным является мета-анализ, проведенный О.И. Аполихиным и соавт. В исследование были включены 36 исследований, которые в свою очередь были поделены на группы в зависимости от методики оперативного лечения. В результате было продемонстрировано, что процент наступления спонтанных беременностей был наиболее высоким именно в группе пациентов, которым была выполнена микрохирургическая варикоцелэктомия.
Наименьший процент осложнений был также в группе пациентов микрохирургической варикоцелэктомии. Кроме того, авторы отмечают, что выполнение микрохирургической варикоцелэктомии в сравнении с остальными методиками является наиболее выгодным с экономической точки зрения [50].
Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на то, что варикоцеле занимает важное место в вопросе мужской фертильности. Несмотря на то, что патогенетическое и патофизиологическое влияние варикоцеле на мужскую репродуктивную систему до конца не изучено, проведенные исследования демонстрируют, что оно угнетает сперматогенез, оказывает отрицательное влияние на гормональный профиль, и, как следствие ухудшает эректильную функцию.
Выполнение варикоцелэктомии приводит к улучшению параметров спермограммы, нормализации гормонального профиля и улучшению качества эректильной функции. Ряд исследований показывает, что выполнение варикоцелэктомии эффективно не только у молодых пациентов, но и у мужчин средних лет. В вопросе выбора метода хирургического лечения на сегодняшний день предпочтение отдается микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии. Проведенные сравнительные исследования указывают на то, что данный метод является эффективным, имеет небольшой процент осложнений и является экономически выгодным.
ЛИТЕРАТУРА
Статья опубликована в журнале "Экспериментанльная и клиническая урология" №1 2019, стр. 102-106
Комментарии