Интраэпителиальная неоплазия полового члена – не часто встречающееся состояние, тем не менее, приводящее к высокой заболеваемости и смертности. Ранее термин интраэпителиальной неоплазии полового члена объединял такие состояния, как болезнь Боуэна, эритроплазию Кейра и Бовеноидный папулез. В настоящее время классификация обновлена: так, состояниями, спорадически приводящими к развитию рака полового члена, считаются Бовеноидный папулез (связанный с ВПЧ, относится к ПИН2) и склероатрофический лихен. К предраковым заболеваниям, в одной трети случаев приводящим к инвазивному РПЧ, относятся гигантские кондиломы (болезнь Бушке-Левенштейна), болезнь Боуэна (ПИН 3), эритроплазия Кейра (ПИН 3) и болезнь Педжета [1].
Известно, что при интраэпителиальной неоплазии полового члена в 70-100% случаев у пациентов выявляется ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ), чаще всего 16 или 18 типов. ВПЧ также является фактором риска рака полового члена [2]. Наличие у пациентов остроконечных кондилом – проявления ВПЧ - повышает риск развития рака вульвы и влагалища, анального отверстия и полового члена. В 2005 году группой ученых было доказано, что ВПЧ 16 и 18 типов в 40-50% случаев приводит к раку вульвы, полового члена и ротоглотки [3].
ВПЧ передается половым путем и, как правило, пик заболеваемости приходится на тот период, когда человек начинает жить половой жизнью.
В большинстве случаев при ранней диагностике предраковые состояния и рак полового члена могут быть вылечены. Диагностика образований начинается со сбора анамнеза и физикального осмотра – наличие остроконечных кондилом, пигментированных папул на теле полового члена (при бовеноидном папулезе), пятна неправильной формы белого цвета (при ксеротическом облитерирующем баланите), кожного рога (редко) – позволяет поставить предварительный диагноз. Окончательный диагноз устанавливается после проведения биопсии и получения результатов гистологического исследования.
Риск прогрессии пенильной интраэпителиальной неоплазии до инвазивной карциномы полового члена составляет от 10 до 30%, классический метод лечения этого состояния – хирургический [1]. Однако осложнения и тяжелая психологическая травма у пациентов, связанные с последствиями хирургического лечения, привели к разумному использованию альтернативных неинвазивных методов, сохраняющих внешний вид и функциональность полового члена. Органосохраняющие методики могут быть применены при поверхностных опухолях категорий Tis, Ta, T1a.
Применение 5-фторурацила стало терапией первой линии – ранние исследования показали 100%-ный ответ на лечение в течение 5-летнего периода. Однако более поздние исследования продемонстрировали, что только у 50% и 31% пациентов был отмечен частичный и полный ответ на лечение, соответственно.
К щадящим методикам относятся иссечение новообразования с или без циркумцизии (уровень доказательности 3), иссечение с СО2- или неодимовым лазером (УД 2b), микрографическая хирургия Моха (УД 3). Встречаются сообщения о фотодинамической и местной терапии 5-фторурацилом и 5% имихимодом (УД 4) [4].
Уже в 2018 году клинические рекомендации Европейской Ассоциации урологов считают локальную терапию 5-фторурацилом и 5% имихимодом эффективной первой линией терапии [5]. До применения местной терапии рекомендуется выполнить циркуцизио. Учитывая высокую степень и риск прогрессирования заболевания, рекомендуется выполнять контрольную биопсию и длительно наблюдать за пациентами.
Комбинация различных методов лечения ПИН и возможность повышения эффективности существующей терапии давно стала предметом поиска ученых. В конце 2008 года появилось сообщение о количестве рецидивов у пациентов, к которым применялись различные методы лечения. [6] Их исследование включало 299 пациентов с бовеноидным папулезом, у которых было отмечено большое количество рецидивов – после криотерапии рецидивы составили 13,4%; после 5-фторурацила – 9% и после хирургического иссечения – 5,5%. Другое исследование продемонстрировало на примере 48 случаев возможности монотерапии имихимодом – полный ответ на терапию составил 63%, отсутствие ответа показали 29%. Так как механизмы действия у имихимода и криотерапии совершенно разные, группа ученых из США предположила, что их сочетание возможно будет более эффективным [7]. Из 8 пациентов (средний возраст составил 45,1 год) пятеро были обследованы на ВПЧ типов 16/18 с положительным ответом. Всем 8ми пациентам была выполнена криотерапия с последующей местной терапией имихимодом в амбулаторных условиях. В течение первых 8ми недель местная терапия проводилась 3-5 раз в неделю, потом 1-3 раза в неделю как поддерживающий курс для предотвращения рецидива. Среднее количество сеансов криотерапии составило 5,1, а среднее время терапии имихимодом – 7,8 месяцев. Медиана наблюдения за пациентами составила 24 месяца (5-59 месяцев). У всех пациентов был отмечен полный ответ на терапию. За последующие 59 месяцев ни у одного из пациентов не было отмечено рецидива.
Сегодня не существует «золотого стандарта» лечения интраэпителиальной неоплазии полового члена. Применяемые методы в виде монотерапии показывают разную эффективность. Одной из самых успешных комбинаций можно считать сочетание криотерапии и местного применения имихимода, продемонстрировавшей полный ответ у всех пациентов.
На территории Российской Федерации имихимод зарегистрирован под названием Вартоцид® — отечественный дженерический препарат, предназначенный для лечения генитальных или перианальных наружных остроконечных кондилом у взрослых. Его использование позволяет добиться уменьшения размеров аногенитальных бородавок и/или их полного исчезновения с минимальным риском рецидивов. Входящий в состав препарата иммуномодулятор имихимод (МНН - Imiquimod) уже более 15 лет широко применяется в США, Германии, Франции, Англии, Италии, Японии и других странах. Теперь он доступен и российским пациентам.
Материал подготовила В.А. Шадеркина
Комментарии