Грицкевич А.А., Байтман Т.П., Мирошкина И.В., Олейник И.В., Полотбек Ж., Костин А.А.
Сведения об авторах:
ВВЕДЕНИЕ
В России в 2019 году рак мочевого пузыря (РМП) составил 2,7% среди всех онкологических заболеваний и занимал 12 место в структуре онкозаболеваемости обоих полов. Стандартизированный показатель заболеваемости РМП составил 6,29 на 100 000 населения. По сравнению с 2008 г. его частота увеличилась на 14,7%. Мужчины заболевали в 4,5 раза чаще, чем женщины. Средний возраст заболевших составлял 67,6 лет. Доля локализованных форм, допускающих проведение радикальных методов лечения (хирургического, лучевого, комбинированного и комплексного), в 2019 году составляла 78%. За последние 10 лет отмечается снижение смертности от РМП на 26,7%. В 2019 году летальность в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования составила 14,3%, что может свидетельствовать также об эффективности лекарственного лечения распространенных форм РМП [1, 2].
По данным мировой статистики 20-30% случаев впервые выявленного РМП характеризуется мышечной инвазией (МИРМП). Около 20% случаев немышечноинвазивного РМП (НМИРМП) прогрессируют до МИРМП, несмотря на проводимое лечение [3]. МИРМП характеризуется агрессивным течением и при отсутствии лечения в 85% случаев ведет к летальному исходу в течение 2 лет после постановки диагноза [4]. Наибольшая смертность при МИРМП приходится на первые 2 года от постановки диагноза и при лечении, соответствующим современным клиническим рекомендациям. Своевременное точное стадирование зачастую затруднено склонностью РМП к микрометастазированию, как региональному, так и отдаленному [3]. Стандартом лечения МИРМП, а также рецидивирующего и/или с высоким риском прогрессирования НМИРМП является радикальная цистэктомия (ЦЭ) с тазовой лимфаденэктомией [5, 6]. Несмотря на усовершенствование хирургической техники и периоперационного ведения, открытая ЦЭ характеризуется высоким уровнем осложнений (по данным литературы, до 30–70% случаев), что в 25% случаеях сопровождается повторной госпитализацией в первые 30 суток после операции, и обуславливает смертность до 5% в послеоперационном периоде [5, 7, 8]. Представляя собой по сути переднюю экзентерацию малого таза, ЦЭ даже у тщательно отобранных больных является высокотравматичным оперативным пособием.
За последние 20 лет многие авторы описали преимущества минимально-инвазивных хирургических вмешательств и, в частности, робот-ассистированных урологических операций, обращая внимание на снижение летальности и улучшение качества жизни [9, 10]. Нельзя не признать, что роботическая хирургия уверенно входит в повседневную практику, превращаясь из экспериментального в один из рутинных методов. Интерес профессионального сообщества к роботическому доступу при ЦЭ не удивителен и обусловлен стремлением минимизировать травматичность этой операции [11].
ИСТОРИЯ РОБОТИЧЕСКОЙ ЦИСТЭКТОМИИ
Концепция миниинвазивного хирургического лечения получила практическое применение в 1987 г., когда была выполнена первая лапароскопическая холецистэктомия. Новый хирургический доступ, выгодно отличавшийся более высокими показателями качества жизни пациента в послеоперационном периоде, быстро приобрел популярность. Cложные реконструктивные операции лапароскопическим доступом не получили повсеместного широкого распространения, что во многом было связано с ограниченным выбором инструментов и значительным увеличением продолжительности оперативного вмешательства [12]. Не стала стандартным методом лечения и лапароскопическая ЦЭ, впервые осуществленная R.O. Parra и соавт. в 1992 г. [13].
Дебют роботических технологий в медицине состоялся в 1960 г., когда была произведена первая роботическая ангиография [14, 15].
В середине 1980-х гг. началось развитие роботической ортопедии и стереотаксической роботической нейрохирургии [15, 16].
Первые проекты по разработке и внедрению в практическую деятельность технологии робот-ассистированной хирургии органов брюшной полости и малого таза были запущены компаниями Intuitive Surgical Inc., USA, и Computer Motion, USA в 1990-х гг. в попытке преодолеть трудности, характерные для лапароскопического доступа [17].
Первые роботические системы выполняли функцию автоматизированного ассистента при лапароскопических вмешательствах, однако с усовершенствованием технологий роботизированные решения стали превалировать над лапароскопическими. Произошел постепенный переход от роботов-ассистентов типа Probot и AESOP к дистанционным роботическим системам (ZEUS и Da Vinci), позволявшим разобщить оперирующего хирурга с пациентом.
Одним из наиболее ярких прорывов в дистанционной роботической хирургии стала трансконтинентальная холецистэктомия, выполненная в 2001 г. Пациентка располагалась в госпитале Страсбурга, в то время как оперирующий хирург был в Нью-Йорке [18].
Современные роботические хирургические системы обеспечивают специалиста истинным 3D изображением и обладают широким выбором инструментария, повторяющего и отчасти превосходящего возможности человеческой руки. В базе данных PubMed по запросу «robotic surgery» нами найдено более 21 377 статей, вышедших в свет с 1987 по 2020 гг., при этом более 70% из них были опубликованы в течение последних 5 лет, что свидетельствует о росте не только практического, но и научного интереса к данной теме.
Первой роботической операцией в урологии стала простатэктомия, выполненная под руководством M. Menon в 2000 г. в Vattikuti Urology Institute, Michigan, USA, и получившая название VIP – Vattikuti Institute Prostatectomy. Опыт оказался успешным: отмечено уменьшение времени операции, объема кровопотери и числа осложнений, сократилось время заживления уретровезикального анастомоза и продолжительность госпитализации в целом [19, 20]. Удалось достичь и улучшения функциональных показателей, таких как удержание мочи и сохранение эректильной функции [21, 22].
За 20 лет методика операции претерпела ряд модификаций, в том числе изменение последовательности выделения органов малого таза, техники нервосбережения, отведения мочи, локальной гипотермии и бимануальной пальпации с целью достижения радикальности операции [23-27].
В 2003 г. M. Menon и соавт. первыми доложили об опыте успешной робот-ассистированной ЦЭ (РАЦЭ), представив ее как приемлемую альтернативу в лечении РМП. Техника РАЦЭ была разработана совместно с научной группой доктора M.A. Ghoneim (Mansoura, Egypt). В статье описаны случаи 17 пациентов: 14 мужчин и 3 женщин. Доступ осуществлялся с помощью 6 роботических портов. Первым этапом выполняли ЦЭ и тазовую лимфаденэктомию. Методика нервосбережения была заимствована у роботической простатэктомии. Препарат извлекался через разрез длиной 5-6 см в надлобковой области. Затем вторая хирургическая бригада извлекала участок кишечника через этот же разрез и экстракорпорально формировала необладдер: кондуит был сформирован из изолированного сегмента подвздошной кишки у трех, W-pouch – у десяти, Т-pouch – у двух пациентов. Средняя продолжительность этих двух этапов составила 140, 120 и 168 мин, соответственно. Средняя кровопотеря не превышала 150 мл. Число удаленных лимфоузлов колебалось от 4 до 27. Регионарное метастазирование (рN1) выявлено у одного пациента. Опухолевые клетки в крае резекции (R1) – положительный хирургический край (ПХК) не выявлены ни у одного из больных. В ходе третьего этапа необладдер помещался в полость малого таза с ушиванием лапаротомной раны. В дальнейшем осуществляли уретронеовезикальный анастомоз (УНА) с помощью роботической системы. Техника формирования УНА, созданная R.F. van Velthoven и соавт. для лапароскопической цистпростатэктомии, была модифицирована авторами для роботического доступа [28, 29].
РАЦЭ с интракорпоральным формированием мочевого резервуара
J.W. Collins и соавт. также в 2003 году успешно выполнили первую РАЦЭ с интракорпоральным формированием необладдера. За 10 лет авторы выполнили 147 интракорпоральных РАЦЭ. Общая выживаемость (ОВ) в течение 36 месяцев составила 78,5%, опухоль-специфическая выживаемость (ОСВ) – 80,4%, а в течение 60 месяцев 68% и 69,6%, соответственно. Удовлетворительного удержания мочи и сексуальной функции удалось добиться через год после операции у 90% пациентов, как мужчин, так и женщин. Авторы доказали, что полностью интракорпоральная РАЦЭ не уступает ОЦЭ в радикальности, выгодно отличаясь меньшей кровопотерей и уровнем осложнений, хорошими функциональными результатами, более коротким временем восстановления в послеоперационном периоде [30].
Накопление опыта робот-ассистированного кишечного шва, а также появление новых эндоскопических сшивающих аппаратов позволило коллективу M. Menon и соавт. освоить и интракорпоральную методику формирования мочевого резервуара. При сравнении результатов интра- и экстракорпорального отведения мочи у 167 и 768 пациентов, соответственно, подтвердилась сопоставимость длительности операции и послеоперационного пребывания в стационаре, а также осложнений в послеоперационном периоде. Как и предполагалось, ввиду меньшего объема манипуляций с кишечником осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта были значительно менее выражены [31].
РАЦЭ у женщин: возможности органосберегающего подхода
M. Menon и соавт. представили методику ЦЭ, модифицированную для женщин, с сохранением матки и влагалища. Для извлечения препарата и экстракорпорального формирования кондуита авторы предпочли сделать разрез длиной 5–6 см в умбиликальной области. Среднее время ЦЭ составило 160 мин, формирование илеального кондуита и ортотопического необладдера – 130 и 180 мин, соответственно. Средняя кровопотеря была менее 100 мл. Среднее число удаленных лимфоузлов – 12 (3-21). Важно отметить, что регионарного метастазирования не было выявлено. Во всех случаях достигнут отрицательный хирургический край. Авторы полагали, что, вопреки актуальным на тот момент стандартам, передняя экзентерация малого таза не является обязательной для радикальной операции в отсутствии распространения РМП на другие органы малого таза [32].
Интерес к органосберегающим операциям при МИРМП объясняется рядом причин: удаление женских половых органов при передней экзентерации малого таза значимо влияет на качество жизни и психологическое состояние пациенток независимо от возраста, исключает возможность материнства, приводит к ранней менопаузе, повышает риск остеопороза и необходимость заместительной гормональной терапии, сопряженной с большей вероятностью развития рака молочной железы [33-35].
Как бы то ни было, вопрос о целесообразности органосберегающих операций при РМП у женщин остается открытым в связи с малой выборкой пациенток. Самое крупное исследование результатов ЦЭ с сохранением матки, фаллопиевых труб, яичников и влагалища с последующей илеальной U-образной реконструкцией мочевого пузыря, включало 30 женщин, период наблюдения в среднем составил 35 месяцев. 6 (20%) пациенток умерли от прогрессирования РМП: у 1 (3%) развился местный рецидив, и пациентка умерла через 7 месяцев после операции, в 5 (17%) случаях произошло отдаленное метастазирование, смерть наступила через 13-27 месяцев после операции. Пятилетняя ОСВ составила 70% [36].
Предпринимались попытки определения критериев выбора пациенток для органосберегающей ЦЭ. По результатам ретроспективного исследования M. Whittum и соавт., предикторами инвазии органов малого таза у женщин являются локализация новообразования в области треугольника Льето и морфологически-агрессивные формы опухоли. В исследование вошли 118 пациенток, перенесших робот-ассистированную переднюю экзентерацию малого таза в 2005–2016 гг. По данным морфологического исследования у 17 (14%) из них подтверждена инвазия внутренних половых органов [37].
Одним из вариантов дальнейшего развития органосберегающего подхода к лечению РМП является сочетание хирургического вмешательства с адъювантной или неоадъювантной лекарственной терапией, благоприятно влияющее на безрецидивную выживаемость (БРВ) больных МИРМП [38-40].
СОВРЕМЕННЫЙ ЭТАП РАЗВИТИЯ РОБОТАССИСТИРОВАННОЙ ЦИСТЭКТОМИИ: ПРОБЛЕМЫ И ДОСТИЖЕНИЯ
В настоящее время основными, хотя и постепенно решаемыми препятствиями к широкому внедрению РАЦЭ в клиническую практику, остается высокая стоимость и длительное время операции, отсутствие статистически достоверной выборки, отдаленных онкологических и функциональных результатов [41].
РАЦЭ постепенно входит в стандарты лечения РМП, несмотря на длительность этого процесса: с 2006–2008 по 2015–2018 гг. количество РАЦЭ, выполненных в странах Северной Америки возросло с 29 до 54%, а в странах Европы — с 2 до 50%, соответственно [42].
К последним достижениям и тенденциям в развитии роботической хирургии, в том числе РАЦЭ относятся: однопортовой доступ, применение гибких инструментов, присутствие двух рабочих инструментов (система S.P.O.R.T. (Single Port Orifice Robotic Technology), Канада), наличие сенсора отслеживания взгляда и хаптическая обратная связь по усилию (система Senhancе, США) [43]. Высокая прецизионность позволяет активно развиваться роботической урологии в педиатрии, в том числе в детской реконструктивной хирургии мочевого пузыря [44, 45].
Отбор пациентов на РАЦЭ
В соответствии с современными клиническими рекомендациями, РАЦЭ является золотым стандартом лечения МИРМП. Однако по селективным показаниям при МИРМП допустима и органосберегающая операция – резекция мочевого пузыря. Показаниями для таких операций является: первичное поражение мочевого пузыря, одиночная опухоль, локализация опухоли на подвижных стенках пузыря, позволяющая отступить от края опухоли на 2 см, диаметр опухоли не более 5-6 см, отсутствие рака in situ или тяжелых диспластических изменений в окружающей макроскопически не измененной слизистой оболочке мочевого пузыря и простатическом отделе [46].
В настоящее время не определены абсолютные противопоказания к РАЦЭ. К абсолютным неспецифическим противопоказаниям относят коагулопатию, напряженный асцит, тяжелые сопутствующие заболевания. С особой осторожностью следует подходить к отбору пациентов с заболеваниями легких и выраженным ожирением (индекс массы тела >35 кг/м2), поскольку эта группа характеризуется более низкой толерантностью к положению Тренделенбурга и продолжительному пневмоперитонеуму [5]. При спаечной болезни и предшествующей лучевой терапии РАЦЭ не противопоказана, однако требует определенной подготовки со стороны оперирующего хирурга [7].
Предоперационная подготовка
Периоперационное ведение пациентов рекомендовано обеспечивать в соответствии с протоколами ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Соблюдение принципов ERAS обеспечивает меньшую кровопотерю, раннюю активизацию пациента, позволяет избежать эпидуральной анестезии и снижает потребность в наркотической анальгетической терапии в послеоперационном периоде. Важную роль играют также обучение пациентов перед операцией, оптимизация питания, стандартный режим питания, анальгетической и антиэметической терапии [1, 47].
Проспективное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивавшее РАЦЭ с предоперационной механической подготовкой кишечника и без таковой, не показало значимых различий в показателях развития септических осложнений, послеоперационной кишечной непроходимости, а также длительности пребывания в стационаре после операции [2]. Тем не менее, очистительную клизму можно провести накануне операции, так как декомпрессия прямой кишки помогает создать более широкий обзор, что облегчает работу с тканями во время задней диссекции [3]. Также следует исключить прием растительной пищи за сутки до операции [4].
Открытая или робот-ассистированная цистэктомия?
Рядом крупных работ последних лет доказано, что РАЦЭ не уступает ОЦЭ. Однако исследования, сравнивающие результаты ОЦЭ и РАЦЭ, являются преимущественно ретроспективными и одноцентровыми.
C 2013 года опубликованы результаты нескольких систематических обзоров с мета-анализом данных РАЦЭ и ОЦЭ [48-56]. Уже в ранних нерандомизированных исследованиях отмечено, что роботический доступ ассоциируется с лучшими результатами: меньшими объемом кровопотери, продолжительностью пребывания в стационаре, потребностью в наркотических анальгетических средствах и гемотрансфузии [54, 55].
В обзоре G. Novara и соавт. приведен анализ периоперационных результатов и осложнений РАЦЭ, ОЦЭ и лапароскопической цистэктомии (ЛЦЭ). Авторы пришли к выводу, что РАЦЭ длительнее, однако характеризуется меньшими кровопотерей, потребностью в гемотрансфузии и уровнем осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с ОЦЭ и ЛЦЭ [49].
B. Yuh и соавт., описывая преимущественно онкологические и функциональные результаты, указывают на недостаточность выборки, однако отмечают схожие результаты по числу удаленных лимфатических узлов и достижению отрицательного хирургического края, а также результатам трех- и пятилетней БРВ, ОСВ и ОВ [50].
Подобные результаты получены в мета-анализе Zh. Shen и Zh. Sun, отметивших значимое преимущество РАЦЭ по времени операции, объеме кровопотери и длительности ограничений в питании. Авторы не выявили значимой разницы в уровне осложнений, длительности госпитализации и радикальности операции [51].
В мета-анализе N.J. Sathianathen и соавт. также не выявлено достоверных различий по уровню осложнений, прогрессированию заболевания, качеству жизни после операции у пациентов, которым были выполнены РАЦЭ и ОЦЭ. При этом РАЦЭ отличались меньшей потребностью пациентов в гемотрансфузии и более короткими сроками госпитализации. Время операции было дольше в группе РАЦЭ (разница в среднем составила 68,5 мин). Не выявлено статистически значимых различий в частоте встречаемости местного рецидивирования [52].
Аналогичные результаты отражены в других систематических обзорах и мета-анализах, опубликованных в 2019-2020 гг. [53-56].
Радикальность операции
По данным международного консорциума по РАЦЭ, 5-летняя БРВ, ОСВ и ОВ составили 67%, 75% и 50%, соответственно, что сравнимо с аналогичными показателями после ОЦЭ [57-59].
Z.A. Dotan и соавт. при исследовании данных онкологического центра Memorial Sloan Kettering установили, что ПХК при ЦЭ почти в два раза увеличивает возможность метастазирования и опухолево-специфической смертности [60, 61].
Ранние онкологические результаты ОЦЭ и РАЦЭ коррелируют, помимо ПХК, и с количеством удаленных лимфатических узлов. Важно отметить, что в современных исследованиях не выявлено значимой разницы в частоте встречаемости ПХК при РАЦЭ и ОЦЭ, которая составляет 0-15% и 0-10%, соответственно [62-65].
Так, в проспективном исследовании J. Nix и соавт., сравнивших онкологические результаты ОЦЭ и РАЦЭ у 41 пациента, ПХК в обеих группах выявлен не был [62].
В аналогичной работе D.J. Parekh и соавт. у 40 больных (по 20 человек после ОЦЭ и РАЦЭ) в каждой группе был выявлен один пациент с ПХК. Каждый из этих случаев характеризовался выраженным экстравезикальным распространением (рТ4) на момент операции. При этом 50% пациентов в группе РАЦЭ имели рT3 стадию, однако достоверной разницы в количестве ПХК между РАЦЭ и ОЦЭ не было выявлено [63].
S.J. Raza и соавт. оценивали отдаленные онкологические результаты РАЦЭ с использованием базы данных Международного консорциума по роботизированной цистэктомии, включавшей результаты 702 РАЦЭ из 11 клиник за период наблюдения более 5 лет. Частота встречаемости ПХК составила 8%, что сопоставимо с этим показателем при ОЦЭ (0-10%) [50, 57, 60, 61, 63, 66].
По данным M.S. Khan и соавт., частота ПХК после ОЦЭ, РАЦЭ и лапароскопической ЦЭ была 10%, 15% и 5%, соответственно [65].
Мета-анализ N.J. Sathianathen и соавт. не показал значимой разницы в радикальности (достижении отрицательного края резекции) – ОР 1,16, 95% ДИ: 0,56–2,40 при РАЦЭ и ОЦЭ [52].
Тот же результат получен в систематическом обзоре литературы A.M. Luchey и соавт.: в различных исследованиях операции были недостаточно радикальны в 0-12% случаев, однако по этому показателю не выявлено значимых отличий для РАЦЭ и ОЦЭ [11].
Онкологические результаты: рецидивирование, прогрессирование и выживаемость
Выживаемость пациентов после РАЦЭ недостаточно изучена вследствие отсутствия долгосрочного наблюдения за этими пациентами.
В исследовании RAZOR проводилось сравнение двухлетней БРВ после ОЦЭ и РАЦЭ, доказавшее, что этот параметр у пациентов, после РАЦЭ, не хуже, чем в группе после ОЦЭ (разница составила 0,7%, ДИ 95%, p=0,001) [67].
В трех исследованиях с суммарным числом пациентов 458 доказано отсутствие достоверных различий по частоте рецидивов после ОЦЭ и РАЦЭ (ОР 0,94, 95% ДИ: 0,69–1,29) [52].
Результаты крупного исследования, проведенного на базе нескольких европейских клинических центров Научной группой роботической урологии Европейского общества урологов в 2017 г., соответствуют общей тенденции. Частота рецидивирования после РАЦЭ схожа с таковой после ОЦЭ. Перитонеальный карциноматоз и метастазирование в области установки портов составили 0,7% и 0,3% всех рецидивов, соответственно. Отдаленное метастазирование при рецидивах обычно происходило в кости, легкие и печень, в то время как при местном рецидивировании в онкологический процесс чаще всего были вовлечены тазовые лимфатические узлы [68].
В настоящее время данные о пятилетней выживаемости после РАЦЭ ограничены. В систематическом обзоре B. Yuh и соавт., посвященном оценке выживаемости после РАЦЭ, средняя продолжительность наблюдения за больными составила 6–84 месяцев, и лишь в 6 из 18 работ она превысила 36 месяцев. БРВ через 1, 2, 3 и 5 лет составила 79-96%, 67-81%, 67-76%, и 53-74%, ОСВ была 88-94%, 75-89%, 68-83% и 66-80%, ОВ – 82-90%, 54-89%, 61-80% и 39-66%, соответственно [50].
В исследовании, проведенном S.J. Raza и соавт., в группе 99 пациентов после РАЦЭ, пятилетняя БРВ, ОСВ и ОВ составили 53%, 68% и 42% при среднем периоде наблюдения 73 месяца [57]. Эти показатели сопоставимы с БРВ, ОСВ и ОВ после ОЦЭ: 67%, 71% и 66%, соответственно [61].
A.A. Hussein и соавт. в публикации международного консорциума по РАЦЭ от 2019 г. доложили отдаленные результаты данной операции. В исследовании, включавшем данные РАЦЭ у 446 пациентов из 26 институтов 13 стран, десятилетняя БРВ, ОСВ и ОВ составили соответственно 59%, 65% и 35%. При этом 43% пациентов имели стадию РМП≥рТ3, у 24% имело место метастазирование в регионарные лимфоузлы (рN1) [69].
В одном из последних исследований Mayo Clinic описаны отдаленные результаты 481 ЦЭ (203 РАЦЭ и 278 ОЦЭ), проведенных в течение 10 лет. Не отмечено достоверных различий в БРВ: пятилетняя БРВ составила 70,8% против 64,7%, а десятилетняя – 69,6% против 62,7% для РАЦЭ и ОЦЭ, соответственно. Не выявлено достоверных различий и по ОВ: 58,9% и 39,9% для РАЦЭ, 57,7% и 45,6% для ОЦЭ за 5 и 10 лет, соответственно (p=0,466) [70].
В исследовании RAZOR оценивали предикторы рецидивирования РМП после РАЦЭ и ОЦЭ. Трехлетняя БРВ и ОВ после РАЦЭ и ОЦЭ составила 68,4% и 65,4% (р=0,6), 73,9% и 68,5% (р=0,334), соответственно. Значимыми предикторами БРВ и ОВ признаны стадия РМП, ПХК, возраст старше 70 лет, плохой статус здоровья и высокие степени осложнений. Стадия заболевания и ПХК также были значимыми предикторами рецидива РМП. Хирургический доступ (открытый или роботический) не влиял на эти результаты [71].
Более 80% местных рецидивов диагностируются в течение первых 2 лет после ЦЭ [72].
По мнению ряда авторов, роботический доступ является дополнительным фактором риска рецидивирования из-за недостаточно радикального удаления опухоли или вторичного распространения малигнизированных клеток при пневмоперитонеуме. Так, D.P. Nguyen и соавт. отметили более высокую частоту перитонеального карциноматоза (21% и 8%) и метастазов в эктраперитонеальные лимфоузлы (23% и 15%) у пациентов после РАЦЭ чем после ОЦЭ, а L. Wei и соавт. обнаружили резидуальные опухолевые клетки в промывной жидкости из малого таза почти в 50% случаев РАЦЭ [73, 74].
J.W. Collins и соавт., изучив 717 случаев рецидива РМП у пациентов после РАЦЭ и интракорпоральной деривации мочи в 9 центрах с минимальным периодом наблюдения 12 месяцев, пришли к выводу, что развитие рецидива связано с биологической агрессивностью опухоли и не зависит от хирургического доступа [75].
Аналогичное заключение сделали A.A. Hussein и соавт. на основе вышеуказанной работы D.P. Nguyen и соавт.: авторы подчеркивают, что экстрапельвикальные пораженные лимфатические узлы были вне зоны расширенной тазовой лимфаденэктомии, а пациенты с перитонеальным карциноматозом имели патологическую стадию РМП >рT3, что скорее может быть отражением агрессивного течения заболевания, чем хирургического доступа [69].
Осложнения
По данным обзора N.J. Sathianathen и соавт., БРВ и частота развития крупных осложнений после этих операций сходны (ОР 1,06, 95% ДИ: 0,76 и 1,48, для РАЦЭ и ОЦЭ, соответственно). Кроме того, отмечено снижение потребности в гемотрансфузии (ОР 0,58, 95% ДИ: 0,43–0,80), а также минимизация времени пребывания в стационаре после РАЦЭ по сравнению с ОЦЭ (в среднем разница составила 0,67, 95% ДИ: 1,22 – 0,12). Как бы то ни было, авторы обзора считают низкой достоверность большей части исследований по теме [52].
В рандомизированном контролируемом исследовании CORAL сравнивали ОЦЭ, ЛЦЭ и РАЦЭ. Тридцатидневный уровень осложнений (по системе Clavien-Dindo) составил: 70% для ОЦЭ, 55% – для РАЦЭ и 26% – для ЛЦЭ (p=0,024). Различия оказались статистически значимы лишь при сравнении ОЦЭ с ЛЦЭ (p <0,01). По уровню осложнений в первые 90 дней после операции достоверных отличий выявлено не было. Также не выявлено статистически значимых различий по уровню осложнений grade ≥3 для РАЦЭ и ОЦЭ: у 20% пациентов из каждой группы имело место, по крайней мере, одно осложнение grade ≥ 3 [65].
N.J. Sathianathen и соавт. выявили, что необходимость в гемотрансфузиях в послеоперационном периоде для РАЦЭ ниже, чем для ОЦЭ (ОР 0,58, 95% ДИ: 0,43–0,80) [52]. Это подтверждено в исследовании RAZOR, в котором РАЦЭ сопровождались значительно меньшей средней кровопотерей (300 мл при РАЦЭ против 700 мл при ОЦЭ, p<0,0001) и реже характеризовались потребностью в интраоперационных (13% против 34%, p<0,0001) и послеоперационных гемотрансфузиях (25% против 40%, p<0,0089) [67].
M.C. Moschovas и соавт. сопоставили показатели послеоперационных осложнений и кривую обучения хирургов, ранее имевших опыт робот-ассистированных простатэктомий (РАП). Уровень осложнений мало отличался от такового в центрах, специализировавшихся на РАЦЭ. По мнению авторов, опыт выполнения РАП ценен и способствует минимизации осложнений в ходе освоения РАЦЭ [76].
В нескольких работах показано большее время операции при РАЦЭ (252–456 мин), нежели при ОЦЭ (210–329 мин) [62, 64, 65]. Подобные данные получены и в ходе исследования RAZOR: среднее время операции при РАЦЭ составило 428 мин, при ОЦЭ – 361 мин (p=0,0005). Время операции коррелировало со способом отведения мочи: интракорпоральная методика характеризовалась большей продолжительностью [67].
По данным систематического обзора и мета-анализа L. Thelves и соавт., включавшего 54 исследования (5 рандомизированных и 49 обсервационных) с 29 697 пациентами (6500 в группе РАЦЭ и 23 197 в группе ОЦЭ), осложнения 1–2 степени по Clavien-Dindo реже встречались после РАЦЭ (ОР 0,54, 95% ДИ: 0,38-0,76, р<0,001), эта разница сохранялась на 30 и 90 сутки после операции. Осложнения 3-5 степени встречались реже в группе РАЦЭ (OР = 0,78, 95% ДИ: 0,65-0,94, р=0,009), однако различия нивелировались при тридцатидневном анализе. РАЦЭ была ассоциирована с более низкими показателями кровопотери (р<0,001), длительности госпитализации (р<0,001) и смертности в послеоперационном периоде (р<0,001) при более быстром возвращении к нормальному питанию (р<0,001) [77].
Выбор доступа при формировании необладдера
Следует отметить, что в большинстве рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), включенных в обзор Cochrane, имело место экстракорпоральное отведение мочи, в некоторых случаях модель формирования необладдера не была указана [78]. Ретроспективное исследование International Robotic Cystectomy Consortium, в котором сравнивали интра- и экстракорпоральную модели деривации мочи после РАЦЭ, не продемонстрировало статистически значимых различий в длительности госпитализации после операции, частоте повторных операций в течение 30 суток и девяностодневном уровне осложнений [38].
Качество жизни больных
По результатам сравнения качества жизни (КЖ), определенного после РАЦЭ и ОЦЭ с помощью валидизированных опросников, значимых различий не выявлено [5, 62, 69]. По данным исследования RAZOR, в группе, после РАЦЭ средние показатели эмоционального благополучия через 3 (p=0,0007) и 6 (p=0,0014) месяцев были значительно выше исходных. Аналогичная тенденция к росту уровня эмоционального благополучия отмечена и после ОЦЭ. В обеих группах отмечено значительное повышение среднего балла Functional Assessment of Therapy-Vanderbilt Cystectomy Index (FACT-VCI), через 6 месяцев после операции сровнявшегося с исходным [69]. J. Messer и соавт. получили схожие данные в ходе исследования CORAL. Используя различные модели опросника FACT, они подтвердили отсутствие достоверной разницы КЖ после РАЦЭ и ОЦЭ [79].
A. Stegemann и соавт. сравнивали КЖ пациентов в течение 90 дней после операции с исходным с помощью опросника Convalescence and Recovery Evaluation (CARE). В среднем индекс CARE достигал 90% от исходного на 63 сутки после операции [80].
Экономическая эффективность
В проспективном РКИ, включавшем 124 пациента, стоимость РАЦЭ с формированием необладдера на $ 3 920 превышала таковую для ОЦЭ (p<0,0001). При формировании кондуита из подвздошной кишки РАЦЭ была на $ 1 740 дороже ОЦЭ (p<0,05). Увеличение стоимости РАЦЭ связано, в первую очередь, со стоимостью оборудования и работы хирургов [64].
В ретроспективном обсервационном когортном исследовании с использованием стандартных показателей US Nationwide Inpatient Sample, включавшем 1 444 ОЦЭ и 224 РАЦЭ, отмечено, что РАЦЭ характеризовались меньшей частотой развития осложнений во время пребывания пациентов в стационаре после операции (49,1% и 63,8%, p=0,035), меньшей смертностью (0% и 2,5%, p<0,001), и меньшей потребностью в парентеральном питании (6,4% и 13,3%, p=0,046). Как бы то ни было, средняя продолжительность госпитализации была одинакова, а стоимость РАЦЭ была на $ 3 797 (p=0,023) выше, чем ОЦЭ [54].
По данным C.T.J. Michels и соавт., частота осложнений всех степеней тяжести по Clavien-Dindo после РАЦЭ была ниже, чем после ОЦЭ. Однако дополнительные расходы на предотвращение одного крупного осложнения через 30 и 90 суток после РАЦЭ составили € 62 582 и € 37 007, соответственно [81].
Цистэктомия у больных пожилого и старческого возраста
С. De Nunzio C и соавт. провели проспективное многоцентровое исследование результатов ЦЭ с уретерокутанеостомией у пациентов 80 лет и старше с целью оценить возрастную «хрупкость» как фактор риска осложнений ЦЭ.
Использовали индекс хрупкости (sFI), расчитываемый по 5 основным пунктам (сахарный диабет, функциональный статус, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность гипертоническая болезнь).
Большинство тяжелых осложнений (Clavien-Dindo ≥3) имели место у пациентов с sFI ≥3 [82].
Подобные результаты получены N.J. Sathianathen и соавт.: у пациентов с sFI ≥3 чаще возникали тяжелые осложнения (вероятность 3,22, 95% ДИ: 2,01-5,17), особенно в подгруппе пациентов старше 65 лет [83].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хотя ОЦЭ по-прежнему считается стандартным методом лечения МИРМП, РАЦЭ приобретает все большую популярность.
Вопрос о выборе робот-ассистированного или открытого доступа при выполнении ЦЭ остается открытым.
Среди основных преимуществ РАЦЭ по сравнению с ОЦЭ необходимо отметить более низкий объем кровопотери и меньшую потребность в гемотрансфузии, в то время как стоимость и продолжительность ОЦЭ меньше.
Недавние исследования не показали статистически значимой разницы в дневной и ночной континенции, соответственно, и в качестве жизни пациентов после РАЦЭ и ОЦЭ.
По радикальности операции и показателям выживаемости данные достоверно не отличаются.
РАЦЭ с полностью интракорпоральной деривацией мочи технически осуществима с удовлетворительными промежуточными онкологическими результатами. Однако на данный момент отсутствуют крупные рандомизированные исследования, оценивающие отдаленные онкологические и функциональные результаты РАЦЭ. В настоящее время имеются немногочисленные работы с небольшим ограниченным числом пациентов с ограниченными сроками наблюдения, поэтому интерпретацию результатов РАЦЭ необходимо проводить осторожно.
На основании имеющихся данных можно утверждать, что РАЦЭ является приемлемым вариантом даже в начальный период освоения и может стать одной из наиболее предпочтительных процедур для лечения МИРМП в ближайшем будущем, хотя для подтверждения требуются более длительные наблюдения, оценивающие эффективность и безопасность этого метода.
Роботические операции, отличающиеся меньшей инвазивностью и травматичностью, большей прецизионностью и эргономичностью, продолжают развиваться, становясь частью повседневной практики крупных специализированных центров. Усовершенствование техники операций и повышение их доступности – основные направления развития современной роботической хирургии и роботической цистэктомии в частности.
ЛИТЕРАТУРА
Комментарии