Эффективность методов лечения осложнённых инфекций мочевыводящих путей, включая острый пиелонефрит: систематический обзор и сетевой метаанализ

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее распространённых бактериальных инфекций. С клинической точки зрения, любая ИМП, возникающая у пациентов с ослабленным иммунитетом, у мужчин, у беременных, а также у пациентов с лихорадкой, сепсисом, обструкцией мочевыводящих путей, катетерами или поражением почек, считается осложнённой ИМП (ОИМП). По сравнению с неосложнёнными ИМП, осложнённые ИМП, в том числе острый пиелонефрит (ОП), сопровождаются значительной заболеваемостью, более высоким риском неэффективности лечения и развития сепсиса и, как правило, требуют более длительных курсов лечения или применения альтернативных антибиотиков. Следовательно, осложнённые ИМП являются важной причиной заболеваемости, смертности и чрезмерных расходов на здравоохранение. 

Из-за повсеместного использования антибиотиков во всём мире устойчивость к ним угрожает подорвать существующую стратегию лечения. Появление устойчивых к лекарствам организмов представляет собой серьёзную проблему при лечении пациентов с ИМП и ограничивает возможности применения антибиотиков для лечения ИМП, вызванных организмами с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Таким образом, для лечения ИМП всё чаще приходится использовать антибиотики второй и третьей линии, а также антибиотики «крайней меры», такие как карбапенемы. 

Для принятия решений о лечении доступны лишь ограниченные данные клинических исследований, и сохраняется значительная неопределённость в отношении выбора схем лечения для разных подгрупп пациентов. Таким образом, целью этого сетевого метаанализа (NMA) была оценка относительной эффективности различных вариантов лечения по сравнению с карбапенемами и цефепимом + энметазобактамом по сравнению с традиционными и новыми вариантами лечения пациентов с ИМП, включая ОП, с точки зрения общей частоты ответа, клинического выздоровления и микробиологической эрадикации.

В общей сложности 9426 записей были получены в результате поиска в электронных базах данных Embase® (n = 3446), Cochrane (n = 1046) и MEDLINE® In-Process (n = 4934) с момента начала поиска до 15 июля 2022 года. В общей сложности 40 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с данными, представленными в 132 публикациях, были признаны соответствующими критериям включения в обзор. Оценка риска систематической ошибки проводилась с использованием шкалы Jadad и контрольного списка NICE и показала, что во всех включенных исследованиях, кроме ослепления, риск систематической ошибки был низким. 28 исследований были включены в основную сеть NMA. Модель с фиксированными эффектами (FEM) была выбрана из-за низкой статистической неоднородности, согласно значениям I2. 

Наиболее частыми факторами, связанными с классификацией ИМП как осложненных, были частичная обструктивная уропатия (15-67%), аномалии урогенитального тракта 5-67%, задержка мочи у мужчин (18-67%), катетеризация (1-57%) и урогенитальная процедура в течение предшествующих 7 дней (15-76%). Кишечная палочка была наиболее распространенной грамотрицательной бактерией, вызывающей ИМП и АП (в диапазоне от 24 до 100%), за ней следовала Klebsiella pneumoniae (4–65%). Во всех исследованиях в основном участвовали пациенты с нормальной функцией почек и легкой почечной недостаточностью и не участвовали пациенты с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью.

Показатели относительного риска (ОР) для цефтолозана + тазобактама, цефепима + энметабактама, цефидерокола, левофлоксацина и плазомицина были значительно выше по сравнению с карбапенемом для комбинированного показателя. В то же время показатели R для остальных сравнений с карбапенемом не показали существенных различий.

По сравнению с традиционными методами лечения (карбапенем, левофлоксацин, пиперациллин + тазобактам, цефтриаксон и цефепим) значительно более высокие показатели ОР для комбинированного исхода наблюдались при применении цефепима + энметазобактама по сравнению с карбапенемом, пиперациллином + тазобактамом и цефтриаксоном. Показатели ОР для цефепима + энметазобактама были сопоставимы с показателями для левофлоксацина. По данным NMA, не было проведено сравнительных исследований цефепима + энметазобактама по сравнению с цефепимом. Кроме того, для цефепима + энметазобактама были отмечены значительно более высокие показатели ОР для комбинированного исхода по сравнению с некоторыми другими новыми методами лечения (цефтазидим + авибактам, релебактам 125 мг + имипенем и релебактам 250 мг + имипенем). Эффективность цефепима + энметазобактама в отношении комбинированного результата была сопоставима с другими новыми методами лечения, включая меропенем + ваборбактам, цефидерокол и цефтолозан + тазобактам.

Показатели эффективности всех методов лечения по сравнению с карбапенемом были сопоставимы, что указывает на отсутствие существенной разницы в клиническом излечении.

Показатели клинического выздоровления в целом были сопоставимы для цефепима + энметазобактама по сравнению с традиционными вариантами лечения (карбапенем, левофлоксацин, пиперациллин + тазобактам, цефтриаксон и цефепим), при этом значительно более высокие показатели наблюдались только при сравнении с левофлоксацином. Аналогичным образом, сравнение цефепима + энметазобактама с другими новыми вариантами лечения для клинического выздоровления в целом показало схожие показатели ОР (в том числе по сравнению с цефтазидимом + авибактамом, релебактамом 125 мг + имипенемом, меропенемом + ваборбактамом, цефидероколом и цефтолозаном + тазобактамом). В сравнении с релебактамом 250 мг + имипенемом частота рецидивов при применении цефепима + энметазобактама была значительно выше.

Показатели эффективности эрадикации микроорганизмов для цефепима + энметазобактама, плазомицина, цефидерокола, фосфомицина, меропенема + ваборбактама и цефтазидима + авибактама были значительно выше по сравнению с карбапенемом. При этом не наблюдалось существенных различий в показателях эффективности других методов лечения по сравнению с карбапенемом.

По сравнению с уже существующими вариантами лечения, частота рецидивов при применении цефепима + энметазобактама была значительно выше, чем при применении карбапенема, левофлоксацина, пиперациллина + тазобактама и цефтриаксона для микробиологической эрадикации, в то время как частота рецидивов при применении цефепима была сопоставима. При сравнении с новыми методами лечения показатели ОР для цефепима + энметазобактама были значительно выше, чем для цефтазидима + авибактама, релебактама 125 мг + имипенема и релебактама 250 мг + имипенема для микробиологической эрадикации. Показатели ОР для цефепима + энметазобактама были сопоставимы с показателями для меропенема + ваборбактама, цефидерокола и цефтолозана + тазобактама.

При комбинированной оценке результатов лечения цефтолозан + тазобактам, цефепим + энметазобактам, цефидерокол, левофлоксацин и плазомицин продемонстрировали значительно более высокую эффективность по сравнению с карбапенемами. При оценке микробиологической эрадикации цефепим + энметазобактам, плазомицин, цефидерокол, фосфомицин, меропенем + ваборбактам и цефтазидим + авибактам продемонстрировали значительно более высокую эффективность по сравнению с карбапенемами. Эффективность цефепима + энметазобактама также была значительно выше по сравнению с несколькими традиционными и новыми вариантами лечения в отношении комбинированного результата, микробиологической эрадикации и клинического выздоровления. На фоне растущей устойчивости бактерий к антибиотикам эти результаты свидетельствуют о том, что цефепим + энметазобактам могут быть эффективным вариантом лечения пациентов с ИМП, включая ОП, без применения карбапенемов.

Источник: Wagenlehner, Florian et al. “Efficacy of treatment options for complicated urinary tract infections including acute pyelonephritis: a systematic literature review and network meta-analysis.” Journal of comparative effectiveness research, e240214. 16 Jan. 2025, doi:10.57264/cer-2024-0214.

Перевод и адаптация Пушкина Полина, студентка Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.