Врач не спросил пациент не сказал

Врач не спросил — пациент не сказал: сексуальный анамнез в обычном урологическом приёме

От организационной реформы — к обычному приёму

В предыдущей публикации «Сексология в России: что реформа 2024–2027 годов означает для уролога» мы обсуждали, как меняется кадровая и организационная система помощи при сексуальных расстройствах. Практический вывод состоял не в том, что уролог должен заменить всех специалистов по сексуальному здоровью. Вывод был другим: часть вопросов, которые раньше можно было считать «чужой территорией», всё чаще будет возникать в урологической, гинекологической, психиатрической и психотерапевтической практике.

Теперь стоит задать следующий вопрос: возникает ли эта тема на реальном урологическом приёме, если пациент сам её не называет?

Часто — нет. Пожилого мужчину с симптомами нижних мочевых путей подробно спрашивают о струе мочи, ноктурии и остаточной моче, но не всегда — об эрекции, эякуляции, оргазме и значении этих функций для выбора лечения. Женщину с повторными эпизодами цистита, императивными позывами или тазовой болью спрашивают о дизурии и посевах, но не обязательно — о связи симптомов с близостью, боли, страхе рецидива или избегании сексуального контакта. Пациент ждёт разрешения врача. Врач ждёт самостоятельной жалобы пациента. Тема исчезает между ними.

Две учебные клинические виньетки

Клиническая виньетка — это краткое, специально составленное описание клинической ситуации, предназначенное для обучения и разбора врачебного мышления. Виньетка не является историей болезни и не воспроизводит случай конкретного пациента. Все сведения в приведённых ниже виньетках придуманы и соединены исключительно в учебных целях.

Виньетка 1. Мужчина 68 лет наблюдается по поводу умеренных симптомов нижних мочевых путей на фоне доброкачественного увеличения предстательной железы. Обсуждаются лекарственная терапия и возможное вмешательство. В карте подробно описаны балл по Международной шкале простатических симптомов (IPSS), объём предстательной железы и остаточная моча. О сексуальной функции записей нет. Только после назначения пациент сообщает, что уменьшение объёма эякулята и сохранение эрекции для него были принципиально важны при выборе метода.

Виньетка 2. Женщина 39 лет обращается к урологу по поводу повторных эпизодов «цистита», часть которых возникает после сексуального контакта. Между эпизодами сохраняются ургентность и дискомфорт. Она не говорит, что стала избегать близости из-за ожидания боли и нового обострения. Уролог-мужчина не спрашивает: ему кажется, что пациентке будет неловко и что тема относится скорее к гинекологии или сексологии.

Обе виньетки учебные. Их объединяет не диагноз, а пропущенная часть анамнеза.

Если пациент не жалуется, значит ли это, что проблемы нет?

Нет. Но и обратное неверно: наличие отдельной сексуальной трудности ещё не означает расстройство, требующее лечения.

В Глобальном исследовании сексуальных установок и поведения были опрошены 27 500 мужчин и женщин 40–80 лет из 29 стран. Почти половина сексуально активных респондентов сообщала хотя бы об одной сексуальной проблеме, однако медицинскую помощь пытались получить лишь 18,0% мужчин и 18,8% женщин. Только 9% участников за предыдущие три года врач задавал вопрос о сексуальном здоровье на обычном приёме [1]. Это старые и очень неоднородные международные данные, поэтому они не описывают сегодняшнюю российскую практику. Но они хорошо демонстрируют механизм: распространённость затруднений и их видимость для врача — разные величины.

Третье британское национальное исследование сексуальных установок и образа жизни даёт второе важное уточнение. Среди имевших сексуальный контакт за предыдущий год хотя бы об одном затруднении сексуального ответа сообщили 41,6% мужчин и 51,2% женщин. При этом лично значимое беспокойство или страдание по поводу сексуальной жизни (дистресс) отмечали 9,9% мужчин и 10,9% женщин [2]. Следовательно, задача врача — не найти «дисфункцию» у каждого второго человека, а выяснить:

• что именно изменилось;
• беспокоит ли это пациента;
• связано ли изменение с заболеванием, лекарством или вмешательством;
• влияет ли оно на качество жизни, отношения или готовность продолжать лечение;
• хочет ли человек обсуждать это сейчас.

Даже среди людей, которых сексуальные затруднения заметно беспокоили, за помощью или советом обращались менее половины [3]. Поэтому ожидание самостоятельной жалобы приводит к недооценке проблемы.

Почему молчат и пациент, и врач

Исследования описывают не одну причину, а устойчивую комбинацию барьеров.

Что может останавливать пациента

• убеждение, что сексуальная трудность «не медицинская» или неизбежна с возрастом;
• стыд и страх оценки;
• неуверенность, относится ли вопрос к урологу;
• опасение получить формальный ответ или немедленное направление к психиатру;
• отсутствие слов для описания желания, возбуждения, оргазма, боли или удовлетворённости;
• присутствие партнёра или родственника в кабинете;
• опыт, когда врач прежде не проявлял готовности обсуждать тему.

Что может останавливать врача

В систематическом обзоре качественных исследований и в классическом исследовании первичной помощи повторялись одни и те же барьеры: нехватка времени, недостаток подготовки и понятного маршрута, личный дискомфорт, опасение обидеть пациента и страх «открыть ящик Пандоры», на который не хватит ресурсов [4, 5]. Разговор особенно часто воспринимался как сложный с пациентом другого пола и с пожилым человеком [5]. Это напрямую относится к ситуации, когда мужчина-уролог принимает женщину с урологической жалобой или автоматически предполагает, что сексуальная жизнь пожилого мужчины уже не имеет значения.

Разрыв заметен даже там, где врач понимает возможный лекарственный эффект. В опросе финских врачей общей практики 66,9% считали сексуальные проблемы возможным побочным эффектом лекарств, но только 17,9% сообщали, что затем уточняют эту тему; при хронических заболеваниях сексуальное здоровье обсуждали 16,2% [9]. Эти проценты нельзя переносить на российских урологов, но они показывают: знать о риске недостаточно — его нужно включить в разговор.

Не окажется ли вопрос вторжением в частную жизнь?

Такой риск нельзя отрицать: часть пациентов не хочет обсуждать сексуальность, и это право необходимо уважать. Однако врачебное представление о неизбежной неловкости может быть преувеличено. В небольшом французском исследовании 96 пациентов общей практики вопрос «Как обстоят дела с вашей сексуальностью в последнее время?» 93% восприняли нейтрально или положительно, 7% — отрицательно; 81% считали сексуальный анамнез уместной частью консультации, хотя мнения о систематическом и целевом подходе различались [6]. Малый размер и одна формулировка не позволяют объявить любой вопрос приемлемым для всех. Исследование поддерживает более осторожный вывод: в доверительной и конфиденциальной обстановке нейтральная инициатива врача обычно не равна нарушению границ.

Современные рекомендации по сбору сексуального анамнеза подчёркивают необходимость ориентироваться на пациента, избегать стигматизирующих формулировок и учитывать возможный травматический опыт: сначала объяснить клиническую причину вопроса, получить разрешение, не делать предположений о партнёре и сексуальных практиках, предоставить возможность не отвечать [7,8].

Где сексуальный анамнез особенно важен урологу

1. Мужчина с симптомами нижних мочевых путей и заболеванием предстательной железы

Связь симптомов нижних мочевых путей (СНМП) и сексуальной функции известна давно. В многонациональном исследовании среди 12 815 мужчин 50–80 лет 83% сообщили о сексуальной активности; выраженность сексуальных нарушений была связана с возрастом и тяжестью СНМП, причём эта связь сохранялась после учёта ряда сопутствующих заболеваний [11]. Поперечный характер исследования и давность его проведения не позволяют делать индивидуальный причинный вывод, но опровергают удобное предположение, что у возрастного пациента сексуальная функция «уже не актуальна».

Актуальные рекомендации Европейской ассоциации урологов указывают, что при СНМП у мужчин следует оценивать сексуальную функцию, предпочтительно с помощью проверенных стандартизированных опросников, например Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) и опросника сексуального здоровья мужчин по нарушениям эякуляции (MSHQ-EjD) [10]. Это имеет практическое значение, потому что:

• сами СНМП могут сочетаться с эректильными и эякуляторными трудностями;
• α1-адреноблокаторы различаются по влиянию на эякуляцию;
• ингибиторы 5α-редуктазы могут затрагивать либидо, эрекцию и эякуляцию;
• хирургические и малоинвазивные методы различаются по вероятности сохранения антеградной эякуляции;
• исходная сексуальная функция и приоритеты пациента необходимы для совместного выбора лечения [10].

Одна Международная шкала оценки простатических симптомов (IPSS) этого не показывает. Даже МИЭФ не заменяет вопроса о том, какая именно функция важна человеку и какую цену он готов или не готов заплатить за улучшение мочеиспускания.

2. Мужчина с хронической тазовой болью

При хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли сексуальная трудность может включать эректильные нарушения, болезненную эякуляцию, преждевременную эякуляцию, снижение желания и избегание контакта. В метаанализе 2025 года объединённая частота любой сексуальной дисфункции была оценена в 59%, но доверительный интервал был широким, а статистическая неоднородность крайне высокой (I² 98%) [19]. Это число нельзя использовать как индивидуальную вероятность. Гораздо важнее рекомендация Европейской ассоциации урологов рассматривать при хронической тазовой боли не только органные симптомы, но также сексуальные, эмоциональные, поведенческие и социальные последствия [18].

Наличие тревоги, страха боли или избегания не означает, что боль «психогенная». И наоборот, исключение одной урологической причины не завершает оценку. Здесь особенно важен междисциплинарный маршрут.

3. Женщина с рецидивирующим или посткоитальным циститом

Женская урология — не область, в которой сексуальный анамнез можно автоматически передать гинекологу. В руководстве Европейской ассоциации урологов сексуальный контакт, использование спермицидов и новый партнёр входят в перечень факторов риска рецидивирующего цистита у молодых женщин; само заболевание может ухудшать качество сексуальных и социальных отношений [12]. Это не означает, что каждый рецидив «вызван сексом», и не оправдывает оценочных вопросов о поведении. Это означает, что временная связь симптомов, контрацепция, вагинальные симптомы, боль и изменения интимной жизни имеют клиническое значение.

В обзоре психосоциального бремени рецидивирующих инфекций мочевых путей около трети женщин сообщали, что инфекция часто или очень часто возникает после сексуального контакта, а более половины — что заболевание отрицательно влияет на сексуальные отношения. Авторы одновременно подчёркивали малый объём доступных данных [13]. Эти результаты поддерживают необходимость разговора, но не позволяют приписывать конкретный эпизод одной причине.

Данные наблюдательных исследований поддерживают этот вывод. В исследовании 697 женщин репродуктивного возраста низкий показатель индекса женской сексуальной функции и выраженное беспокойство по поводу сексуальной жизни чаще встречались при рецидивирующей инфекции, чем без неё [14]. В исследовании 2025 года типа «случай–контроль» у 383 женщин с рецидивирующими инфекциями мочевых путей по сравнению со 161 участницей контрольной группы чаще отмечались низкое желание, трудности возбуждения и оргазма, боль после вагинального проникновения и неудовлетворённость [15]. Оба исследования имеют ограничения: поперечный характер или схема «случай–контроль», самоотчёт, возможную обратную причинность и отсутствие полной оценки сексуальных практик. Поэтому корректный вывод — не «рецидивирующая инфекция вызывает сексуальную дисфункцию», а рецидивирующие инфекции мочевых путей и сексуальные трудности часто сосуществуют и заслуживают совместной оценки.

4. Женщина с гиперактивным мочевым пузырём или недержанием

Страх утечки мочи, ургентность, ноктурия и коитальное недержание — утечка мочи во время сексуальной активности — могут влиять на самооценку, близость и приводить к избеганию контакта. Систематический обзор по гиперактивному мочевому пузырю (ГМП) с недержанием мочи обнаружил связь с ухудшением сексуальной функции, но авторы прямо охарактеризовали качество доказательств как низкое [16]. Более поздний обзор также отметил малое количество данных и недостаточное сообщение пациентками о сексуальных последствиях ГМП [17]. Следовательно, вопрос уместен, но обещать, что лечение ГМП обязательно восстановит сексуальную функцию, нельзя.

5. Женщина или мужчина с мочепузырной и иной хронической тазовой болью

Рекомендации Европейской ассоциации урологов определяют хроническую тазовую боль как состояние, которое может сопровождаться сексуальными и эмоциональными последствиями, симптомами мочевых путей, нарушениями функции мышц тазового дна и гинекологическими симптомами. При оценке важны боль, диспареуния, страх боли, снижение желания, избегание и функция мышц тазового дна [18]. Урологу не требуется проводить психотерапию пары. Но игнорирование сексуального измерения делает клиническую картину неполной.

Как открыть тему за короткое время

Ни одна универсальная фраза не проверена во всех урологических ситуациях. Ниже приведена практическая схема разговора, построенная на принципах нормализации, разрешения и открытого вопроса. Это не диагностический тест.

Шаг 0. Обеспечить условия

• по возможности задать вопрос наедине;
• если присутствует партнёр или родственник, получить отдельное согласие пациента на обсуждение;
• не начинать разговор во время физикального осмотра;
• объяснить, зачем вопрос относится к текущему заболеванию или лечению.

Шаг 1. Нормализовать и спросить разрешение

«Мочевые симптомы и их лечение иногда отражаются на сексуальной жизни. Если вы не возражаете, я задам один короткий вопрос».

Шаг 2. Открыть тему

«Есть ли в этой части изменения или трудности, которые вас беспокоят и которые нам важно учесть?»

Формулировка не предполагает наличие партнёра, вагинального секса, гетеросексуальности или обязательной сексуальной активности.

Шаг 3. Если ответ положительный — уточнить, что именно изменилось

«Что изменилось прежде всего: желание; возбуждение или эрекция; эякуляция или оргазм; появилась боль, сухость или утечка мочи; стало меньше удовлетворённости или возникло избегание?»

Затем достаточно установить:

1. когда это началось и как менялось;
2. беспокоит ли это самого пациента и чего он хочет;
3. есть ли связь с мочевыми симптомами, сексуальным контактом, новым лекарством или вмешательством;
4. присутствуют ли боль, кровотечение, травма, признаки инфекции, выраженная депрессия, принуждение или иной контекст, требующий отдельной оценки;
5. готов ли пациент продолжить разговор сейчас или предпочитает отдельный визит.

Шаг 4. Закрыть разговор конкретным следующим шагом

«Спасибо, это важно для выбора тактики. Сегодня мы можем уточнить связанные с урологией причины и влияние лечения. Если потребуется другая компетенция, я объясню, к кому и зачем лучше обратиться».

Такой ответ снижает риск двух крайностей: обещания решить всё в одном кабинете и автоматического направления «к сексологу» без объяснения.

Чего недостаточно или лучше не делать

«Половой жизнью живёте?»

Этот вопрос не выявляет желание, возбуждение, эрекцию, оргазм, эякуляцию, боль, удовлетворённость или то, насколько происходящее беспокоит пациента. Кроме того, он предполагает ответ только «да» или «нет» и может звучать нормативно.

Опросник вместо разговора

МИЭФ, его краткая пятикомпонентная версия, опросник сексуального здоровья мужчин по нарушениям эякуляции, индекс женской сексуальной функции и другие проверенные стандартизированные опросники помогают упорядочить сведения и оценить их изменение во времени, но не заменяют анамнез и сами по себе не устанавливают диагноз. Особенно опасно автоматически интерпретировать пороговый балл без клинического контекста и оценки того, насколько проблема беспокоит пациента.

Предположение по возрасту, полу врача или семейному положению

Возрастной мужчина может считать сохранение эякуляции главным приоритетом. Женщина может не раскрыть урологу-мужчине посткоитальную боль, пока он не покажет, что вопрос клинически уместен. Наличие или отсутствие официального партнёра ничего не говорит о сексуальных целях человека.

Разговор при сопровождающем без разрешения

Партнёр может быть важным участником совместного выбора лечения, но пациент сохраняет право на конфиденциальность. Сначала следует получить его согласие на совместное обсуждение.

Автоматическая психиатризация

Депрессия, тревога, травматический опыт и отношения могут быть клинически значимы. Однако сексуальную жалобу нельзя объявлять психогенной только потому, что урологическое обследование не выявило объяснения. Направление к психиатру или психотерапевту должно быть аргументированным, а не способом закрыть неудобную тему.

Где заканчивается задача уролога

Уролог может и должен:

• открыть тему, если она связана с жалобой или лечением;
• собрать базовый сексуальный и лекарственный анамнез;
• оценить урологические и общесоматические факторы в пределах компетенции;
• обсудить сексуальные последствия лекарств и вмешательств;
• использовать проверенные стандартизированные опросники как дополнение;
• определить, нужен ли отдельный приём или участие другого специалиста;
• зафиксировать цель и предпочтения пациента.

Дополнительный маршрут может включать гинеколога, специалиста по тазовому дну, эндокринолога, кардиолога, невролога, психиатра, психотерапевта или специалиста по сексуальному здоровью — в зависимости от ведущей проблемы и доступной системы помощи. Сам факт направления не должен создавать впечатление, что жалоба «не урологическая» или «у пациента всё в голове».

При признаках насилия или принуждения, острой травме, выраженном психическом кризисе или иной угрозе безопасности требуется отдельный конфиденциальный порядок действий по правилам медицинской организации; короткий сексуальный анамнез его не заменяет.

Практический эксперимент на пять приёмов

В течение одной недели выберите пять консультаций, где сексуальная функция имеет клиническое значение: СНМП у мужчин, обсуждение лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), хроническая тазовая боль, рецидивирующий цистит, ГМП или недержание мочи.

После обеспечения конфиденциальности разговора используйте одну и ту же формулу:

«Мочевые симптомы и их лечение иногда отражаются на сексуальной жизни. Если вы не возражаете: есть ли в этой части изменения или трудности, которые вас беспокоят и которые нам важно учесть?»

Зафиксируйте для себя, не публикуя и не передавая данные пациентов:

• удалось ли задать вопрос;
• сколько времени занял первый ответ;
• изменилась ли клиническая задача или предпочтение пациента;
• потребовался ли отдельный визит или направление;
• что в собственной формулировке было неудобным.

Это не исследование и не аудит качества с установленными нормативами. Это способ проверить собственное предположение: действительно ли вопрос «открывает бесконечную консультацию» или чаще помогает вовремя увидеть важный для решения фактор.

Что важно запомнить

1. Отсутствие жалобы не доказывает отсутствие сексуальной трудности.
2. Наличие трудности не равно расстройству: важны степень личного беспокойства, цель пациента и контекст.
3. Сексуальная функция входит в современную оценку мужчин с СНМП и влияет на совместный выбор лечения.
4. Рецидивирующий цистит, ГМП, недержание мочи и хроническая тазовая боль у женщин также имеют сексуальное измерение, которое важно учитывать урологу.
5. Нейтральный вопрос с разрешением обычно безопаснее, чем ожидание, что пациент сам найдёт слова.
6. Задача уролога — открыть клинически значимую тему, определить пределы своей компетенции и организовать следующий шаг, а не заменить всех специалистов.

Вопросы для самопроверки

1. Почему частота отдельной сексуальной трудности не равна частоте сексуального расстройства?
2. Какие четыре клинические ситуации на урологическом приёме особенно требуют целевого вопроса о сексуальной функции?
3. Что важно спросить у мужчины перед лечением СНМП, кроме наличия эрекции?
4. Почему низкий показатель МИЭФ или индекса женской сексуальной функции нельзя интерпретировать как самостоятельный диагноз?
5. Как вы объясните женщине с рецидивирующим циститом, почему задаёте вопрос о близости?

Ограничения доказательной базы

В статье объединены международные исследования разных лет, стран и систем помощи. Значительная часть данных основана на самоотчётах и поперечных наблюдениях. Проценты не оценивают российскую практику и не должны использоваться как индивидуальные риски. Для ГМП, рецидивирующих инфекций мочевых путей и хронической тазовой боли причинная связь между урологическими и сексуальными симптомами часто остаётся неясной. Предложенная схема разговора основана на имеющихся доказательствах и профессиональных рекомендациях, но не проходила самостоятельной проверки как диагностический инструмент.

Источники

1. Moreira ED Jr, Brock G, Glasser DB, et al. Help-seeking behaviour for sexual problems: the global study of sexual attitudes and behaviors. Int J Clin Pract. 2005;59(1):6–16. doi:10.1111/j.1742-1241.2005.00382.x.
2. Mitchell KR, Mercer CH, Ploubidis GB, et al. Sexual function in Britain: findings from the third National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal-3). Lancet. 2013;382(9907):1817–1829. doi:10.1016/S0140-6736(13)62366-1.
3. Hobbs LJ, Mitchell KR, Graham CA, et al. Help-seeking for sexual difficulties and the potential role of interactive digital interventions: findings from Natsal-3. J Sex Res. 2019;56(7):937–946. doi:10.1080/00224499.2019.1586820.
4. Dyer K, das Nair R. Why don't healthcare professionals talk about sex? A systematic review of qualitative studies. J Sex Med. 2013;10(11):2658–2670. doi:10.1111/j.1743-6109.2012.02856.x.
5. Gott M, Galena E, Hinchliff S, Elford H. “Opening a can of worms”: GP and practice nurse barriers to talking about sexual health. Fam Pract. 2004;21(5):528–536. doi:10.1093/fampra/cmh509.
6. Zéler A, Troadec C. Doctors talking about sexuality: what are the patients' feelings? Sex Med. 2020;8(4):599–607. doi:10.1016/j.esxm.2020.08.012.
7. Hong D, Cherabie J, Reno HE. Taking a sexual history: best practices. Med Clin North Am. 2024;108(2):257–266. doi:10.1016/j.mcna.2023.09.004.
8. Brook G, Church H, Evans C, et al. 2019 UK National Guideline for consultations requiring sexual history taking. Int J STD AIDS. 2020;31(10):920–938. doi:10.1177/0956462420941708.
9. Manninen SM, Polo-Kantola P, Vahlberg T, Kero K. Patients with chronic diseases: is sexual health brought up by general practitioners during appointments? Maturitas. 2022;160:16–22. doi:10.1016/j.maturitas.2022.01.014.
10. EAU Guidelines Office. EAU Guidelines on the Management of Non-neurogenic Male LUTS: diagnostic evaluation. Arnhem: EAU; 2026. Дата обращения: 11.08.2026.
11. Rosen R, Altwein J, Boyle P, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol. 2003;44(6):637–649. doi:10.1016/j.eururo.2003.08.015.
12. EAU Guidelines Office. EAU Guidelines on Urological Infections: recurrent cystitis. Arnhem: EAU; 2026. Дата обращения: 11.08.2026.
13. Naber KG, Tirán-Saucedo J, Wagenlehner FME; RECAP group. Psychosocial burden of recurrent uncomplicated urinary tract infections. GMS Infect Dis. 2022;10:Doc01. doi:10.3205/id000078.
14. Mondal S, Noori MT, Pal DK. Sexual dysfunction in female patients of reproductive age group with recurrent urinary tract infection. AJOG Glob Rep. 2022;2(4):100083. doi:10.1016/j.xagr.2022.100083.
15. Medina-Polo J, Guntiñas-Castillo A, Arrébola-Pajares A, et al. Assessing the influence of recurrent urinary tract infections on sexual function: a case-control study. J Sex Med. 2025;22(3):454–463. doi:10.1093/jsxmed/qdae198.
16. Balzarro M, Rubilotta E, Mancini V, et al. Impact of overactive bladder-wet syndrome on female sexual function: a systematic review and meta-analysis. Sex Med Rev. 2019;7(4):565–574. doi:10.1016/j.sxmr.2019.05.002.
17. Levy G, Lowenstein L. Overactive bladder syndrome treatments and their effect on female sexual function: a review. Sex Med. 2020;8(1):1–7. doi:10.1016/j.esxm.2019.08.013.
18. EAU Guidelines Office. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Arnhem: EAU; 2026. Дата обращения: 11.08.2026.
19. Alshahrani S, Fathi BA, Abouelgreed TA, El-Metwally A. Prevalence of sexual dysfunction with CP/CPPS: an updated systematic review and meta-analysis. Medicina (Kaunas). 2025;61(6):1110. doi:10.3390/medicina61061110.