Акрамов Н.Р., Хаертдинов Э.И., Батрутдинов Р.Т., Баранов Ю.В., Назмеева И.Ш.
Сведения об авторах:
ВВЕДЕНИЕ
Гипоспадия является одной из наиболее распространённых врожденных аномалий наружных половых органов у мужчин [1, 2]. Актуальность и повышенный интерес к проблеме гипоспадии подтверждается большим количеством публикаций и наличием более 300 методик коррекции гипоспадии.
Активное развитие и внедрение новых методов лечения гипоспадии связаны не только со стремлением улучшить результаты и снизить количество послеоперационных осложнений, но и добиться предсказуемого и безболезненного послеоперационного периода. Поэтому вопросы послеоперационного ведения и лечения пациентов с гипоспадией приобретают все большую актуальность.
Одним из наиболее спорных аспектов лечения является необходимость использования послеоперационной повязки после коррекции гипоспадии [3, 4].
В нашем исследовании мы представляем опыт применения тканевого цианоакрилатного клея в качестве послеоперационной аппликации при коррекции гипоспадии.
Целью нашего исследования являлась оценка эффективности методики акрилатного апплицирования послеоперационной раны и полового члена в качестве альтернативы стандартным циркулярным адгезивным повязкам, используемым при коррекции гипоспадии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с января 2018 года по декабрь 2020 года нами было пролечено 77 мальчиков с дистальными формами гипоспадии.
Все пациенты были прооперированы с использованием различных методик коррекции гипоспадии: перемещающая уретропластика, TIP, Mathieu и др.
Пациенты находились в стационаре от 4 до 10 суток до удаления уретрального катетера. За время лечения в стационаре фиксировались все ранние послеоперационные осложнения, такие как кровотечения и гематомы, раневые инфекции, выраженный отек полового члена, ишемия головки полового члена, расхождение краев послеоперационной раны. В том числе к послеоперационным осложнениям мы отнесли необходимость в повторных перевязках в связи со смещением повязки. Все пациенты получали стандартное лечение с назначением анальгетиков, антибиотиков и обезболивающих препаратов.
Пациенты были разделены на две группы. В исследуемую группу (I группа), вошли 47 мальчиков, у которых использовалось акрилатное апплицирование полового члена цианоакрилатным клеем n-бутил-2-цианоакрилата или 2-октилцианоакрилата. В группу сравнения (II группа) вошли 30 мальчиков, которым использовалась стандартная циркулярная адгезивная повязка.
Стандартным видом послеоперационной повязки, используемой нами после коррекции гипоспадии, была марлевая повязка, пропитанная глицерином, спирально накрученная вокруг всей длины полового члена и фиксированная самоскрепляющимся эластичным бинтом (рис. 1).
Рис. 1. Послеоперационная марлевая глицериновая повязка, фиксированная самоскрепляющимся эластичным бинтом
Fig.1. Postoperative gauze glycerin dressing fixed with self-fastening elastic bandage
Таблица 1. Частота и характер осложнений после хирургического лечения гипоспадии в зависимости от типа повязки на половой член
Table 1. The frequency and nature of complications after surgical treatment of hypospadias, depending on the type of dressing on the penis
| Вид повязки Type of dressing |
n (%) | Осложнения Complications, n (%) |
Всего total |
||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Кровотечение, гематома Bleeding, hematoma |
Местная инфекция Local infection |
Расхождение краев раны The divergence of the wound |
Ишемия головки полового члена, отек Ischemia glans penis, edema |
Выраженный отек полового члена Tissue edema of penis |
Смещение повязки loss of the dreesing | ||||
| Аккрилатное апплицирование Acrylate application |
42 (89,4) | 0 (0) | 0 (0) | 1 (2,1) | 0 (0) | 4 (8,5) | 0 (0) | 47 | |
| Циркулярная повязка Сircular dressing |
19 (63,3) | 2 (6,7) | 3 (10,0) | 1 (3,3) | 2 (6,7) | 0 (0) | 3(10,0) | 30 | |
| Всего total |
61 (79,2) | 2 (2,6) | 3 (3,9) | 2 (2,6) | 2 (2,6) | 4 (5,2) | 3 (3,9) | 77 | |
С сентября 2018 года, опираясь на опыт применения цианоакрилатных тканевых клеев при различных «малых» урологических операциях, в том числе на половом члене (обрезание крайней плоти), нами внедрена методика акрилатного апплицирования с использованием n-бутил-2-цианоакрилата и 2-октилцианоакрилата, как альтернатива стандартным адгезивным циркулярным послеоперационным повязкам (рис. 2, 3).
Методика акрилатного апплицирования заключалась в следующем: после завершения операции и фиксации уретрального катетера кожа полового члена и послеоперационные раны апплицировались (покрывались) цианоакрилатным тканевым клеем в 2-3 слоя до застывания. Время застывания составляло 30-45 секунд для каждого слоя. При этом половой член находился в положении перпендикулярно оси тела.
Статистический анализ количественных показателей производился с использованием критерия МаннаУитни, при сравнении качественных показателей использовали критерий Пирсона (χ2).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проведен ретроспективный анализ результатов послеоперационного ведения с использованием двух видов послеоперационных повязок.
Рис. 2. Акрилатное апплицирование полового члена (2-октилцианоакрилат)
Fig. 2. Acrylate application of the penis (2-octylcyanoacrylate)
Рис. 3. Вид полового члена при использовании акрилатного апплицирования после операции по поводу гипоспадии
Fig. 3. View of the penis when using acrylate application after hypospadias surgery
На первом этапе статистического анализа проведено сравнение групп на предмет сопоставимости по частоте встречаемости различных форм гипоспадии (критерий χ2 для произвольных таблиц) и возраста пациентов (критерий Манна Уитни). В результате проведенного анализа статистически значимых отличий по формам гипоспадии и возрасту не выявлено.
У мальчиков с использованием эластичной повязки отмечены следующие осложнения: в 2 (6,7%) случаях отмечалось кровотечение, в 3 (10,0%) – развилась раневая инфекция, которая сопровождалась отделяемым из-под повязки и ее загрязнением, в 1 (3,3%) случае отмечалось расхождение краев послеоперационной раны и в 2 (6,7%) – ишемия головки полового члена (табл. 1). Отмеченные осложнения во всех случаях требовали пересмотра тактики лечения с выполнением повторных перевязок.
У 3 (10,0%) пациентов произошло смещение повязки на 1-2 сутки после операции, что потребовало повторной перевязки: у 2 (6,7%) пациентов смещение повязки сопровождалось в одном случае кровотечением, а в другом ишемией головки полового члена.
Среди пациентов, пролеченных с использованием акрилатного апплицирования, были зафиксированы следующие осложнения: в 4 (8,5%) случаях отмечен выраженный отек полового члена, в 1 (2,1%) – расхождение краев послеоперационной раны. Отмеченные осложнения мы связываем с повреждением и отхождением тканевого клея. В таких случаях применялось повторное апплицирование поврежденного участка клея. Других осложнений, в том числе кровотечений, ишемии головки полового члена и раневых инфекций, отмечено не было (табл. 1). Во всех случаях цианоакрилатный клей самостоятельно отслаивался и отходил через 7-14 дней после операции, дополнительных манипуляций и перевязок не требовалось.
Среди всех пролеченных пациентов ранние послеоперационные осложнения, связанные с наложенными повязками, отмечались в 20,8% случаев. Общее количество ранних послеоперационных осложнений в группе сравнения составили 36,7%, тогда как в исследуемой группе 10,6% (χ2=6,038; p=0,015). В группе акрилатного апплицирования только 5 (10,6%) пациентам потребовалось выполнение манипуляций на половом члене в виде повторной клеевой аппликации. Тогда как при использовании эластичного самоскрепляющегося бинта все пациенты нуждались в снятии повязки, а в 36,7% случаях пациентам потребовались дополнительные перевязки.
Для оценки послеоперационных осложнений использовалась международная шкала Clavien-Dindo, рекомендуемая EAU. В нашем исследовании к первой степени осложнений мы отнесли местную раневую инфекцию, выраженный отек полового члена и смещение послеоперационной повязки. Данные осложнения не требовали назначения дополнительных препаратов и решались у «постели больного» выполнением дополнительных перевязок или нанесением дополнительного слоя цианоакрилатного клея. Ко второй степени осложнений мы отнесли расхождение краев послеоперационной раны, ишемию головки полового члена и кровотечения или гематомы. Указанные осложнения требовали дополнительных манипуляций. При расхождении краев послеоперационной раны выполнялись ежедневные перевязки со сведением краев раны или дополнительное апплицирование раневой поверхности до заживления послеоперационной раны вторичным натяжением. Однако необходимо отметить, что в группе акрилатного апплицирования эти манипуляции были безболезненны и выполнялись у постели больного. При возникновении гематом и кровотечений производилось опорожнение гематомы и остановка кровотечения путем наложения дополнительной давящей повязки с назначением гемостатических препаратов. При выявлении признаков ишемии головки полового члена дополнительно назначались антикоагулянтные средства прямого действия из группы низкомолекулярных гепаринов.
Полученные нами результаты с распределением осложнений по степеням согласно классификации Clavien-Dindo представлены в таблице 2.
Таблица 2. Частота послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dingo после хирургического лечения гипоспадии в зависимости от типа повязки на половой член
Table 2. The incidence of postoperative complications according to the Clavien-Dingo classification after surgical treatment of hypospadias, depending on the type of dressing on the penis
| Вид послеоперационной повязки Postoperative dressing type |
Без осложнений Without complications Abs. (%) |
Степень осложнения Complications Abs. (%) |
||
|---|---|---|---|---|
| I степень I degree |
II степень II degree |
III-IV степень III-V degree |
||
| Аккрилатное апплицирование Acrylate application |
42 (29,4) | 4 (8,5) | 1 (2,1) | 0 |
| Циркулярная повязка Сircular dressing |
19 (63,3) | 6 (20,9) | 5 (16,7) | 0 |
| Всего total |
61 (79,2) | 10 (12,9) (p=0,077) | 6 (7,8) (p=0,011) | 0 |
Исходя из представленных в таблице результатов, нами сделан вывод о том, что использование акрилатного апплицирования полового члена при хирургическом лечении гипоспадии у мальчиков снижает вероятность возникновения осложнений второй степени согласно классификации Clavien-Dindo (χ2=6,471; p=0,011).
Также нами проведена финансово-экономическая оценка применения акрилатных тканевых клеев. При расчете финансовых затрат получено, что расходы на перевязку с использованием клея (Hystacril® B|Braun) составили 1031,71 руб., при применении классических циркулярных марлевых повязок, пропитанных глицерином с фиксацией эластичным бинтом (Coban® 3M) – 2254,12 руб. При расчете мы учитывали стоимость расходных материалов, заработную плату, начисления на заработную плату и накладные расходы. Таким образом, дополнительным преимуществом использования акрилатного апплицирования является экономическая выгода в 2,2 раза, снижающая финансовые затраты на послеоперационные перевязки.
ОБСУЖДЕНИЕ
Коррекция гипоспадии является одной из наиболее распространенных операций, выполняемых в детской урологической практике [5]. В настоящее время вопросам послеоперационного ведения пациентов с врожденными аномалиями наружных половых органов уделяется большое внимание. Наиболее актуальные вопросы связаны с облегчением течения послеоперационного периода, как для самого пациента, так и для лечащего врача.
В практической деятельности детский уролог регулярно встречается с негативной реакцией пациента на различные хирургические манипуляции, связанные с частым выполнением перевязок после коррекции гипоспадии при использовании стандартных видов перевязочного материала. Послеоперационная повязка должна быть проста в использовании, способна контролировать отек, предотвращать кровотечения и образование гематом, а также другие возможные осложнения.
В литературе описано и предложено множество вариантов послеоперационных повязок, используемых при лечении гипоспадии (Peha-Haft, Mepilex, Tegaderm, Granuflex, Coban, Allevyn и др.) и все они имеют свои преимущества, но не лишены недостатков [3, 4]. При использовании стандартных повязок отсутствует адекватный хирургический контроль послеоперационной раны, а также есть необходимость в периодических перевязках. Большинство повязок громоздкие, их сложно накладывать и снимать, что затрудняет применение последних, увеличивая вероятность возникновения ранних послеоперационных осложнений. Субъективность контроля степени натяжения эластичного бинта может создать избыточное или недостаточное давление на половой член и привести как к послеоперационным кровотечениям и образованию гематом, так и к ишемии головки полового члена. Так же они могут смещаться у активного ребенка, что требует повторной перевязки и негативно сказывается на послеоперационном периоде. Достаточно часто повязки прилипают к хирургической ране, что делает их удаление болезненным, особенно у маленьких детей, а иногда приводит к кровотечениям из послеоперационной раны при их снятии. Возникающие в послеоперационном периоде осложнения и необходимость повторных перевязок в первые сутки после операции вызывают эмоциональное беспокойство и тревожность у оперированных пациентов и их родителей.
В последние десятилетия активное развитие приобрели методы закрытия послеоперационных ран с использованием различных видов тканевых клеев [6-9]. Циноакрилаты стали широко использоваться во всем мире после опубликованного в 2004 году отчета Cochrane Database Report [10]. Исследование показало эффективность и безопасность применения цианоакрилатов и рекомендовало рассматривать тканевые клеи в качестве альтернативы традиционному шовному материалу. Тканевые клеи удобны в применении и при их использовании требуется привлечение минимальных ресурсов [11].
Цианоакрилат представляет собой акриловую смолу, которая быстро полимеризуется в присутствии воды, образуя длинные и прочные связи, соединяющие склеенные поверхности вместе [12]. Он непроницаем для воды и бактерий, обладает гемостатическими свойствами [6, 13]. Также современные цианоакрилатные клеи являются химически устойчивыми соединениями и не оказывают цитотоксического действия на ткани и организм в целом [14, 15]. Из современных вариантов цианоакрилатных клеев наибольшую эффективность и безопасность показали бутил-2-цианоакрилат и 2- октил-цианоакрилат [16, 17]. На фармацевтическом рынке имеется большой выбор препаратов на основе данных цианоакрилатов (Liquiband, Indermil, GluStitch, Histoacryl, Dermabond, Derma+Flex и др.) и они наиболее востребованы и популярны. Опубликованные работы и исследования современных авторов показывают успешное и безопасное применение цианоакрилатных клеев у детей и обширные возможности их применения в различных областях детской хирургии и урологии [13, 18-20]. Также тканевые клеи используются в виде послеоперационных повязок, особенно в тех областях хирургии, где к повязкам предъявляются достаточно большие требования [21]. Клеевые методики закрытия послеоперационных ран показали свою высокую эффективность и находят хорошие отзывы у врачей. Тканевые адгезивы рекомендуют использовать в качестве дополнительного защитного слоя или как альтернативу стандартным послеоперационным повязкам [22].
Интересными являются публикации, в которых цианоакрилатные клеи использовались при хирургических операциях на половом члене, в том числе при обрезании крайней плоти и лечении уретральных свищей, после коррекции гипоспадии [23-27]. Наибольший для нас интерес представляют публикации, в которых цианоакрилаты использовались в качестве послеоперационной повязки после коррекции гипоспадии [28-30].
В 2012 году H.L. Tan и соавт. применили октилциоанакрилат у 37 пациентов при лечении гипоспадии как при первичной, так и повторной коррекции. В своем исследовании они основывались на опыте применения тканевых адгезивов у детей при выполнении циркумцизии и закрытии ран после лапароскопических операций. Авторы наносили тонкую пленку октилцианоакрилата на половой член в качестве повязки, а в конце процедуры намеренно приклеивали уретральный катетер к кончику полового члена. По мнению авторов, полученные результаты подтвердили эффективность применения акрилатного клея. Только у одного пациента развился послеоперационный свищ уретры, потребовавший повторной коррекции. Авторы считают, что применение тканевого клея является альтернативной повязкой при коррекции гипоспадии, а также позволяет добиться хорошего эстетического результата [28].
В том же году S.M. Hosseini и соавт. представили свой опыт применения цианоакрилатного клея в качестве повязки при лечении гипоспадии. Авторы провели сравнительное исследование применения цианоакрилатного клея и обычной марлевой давящей повязки. Всего в исследование был включен 61 пациент. При обычной перевязке у 12 (30%) пациентов отмечены осложнения: у 7 –гематомы и у 5 – инфицирование раны. У всех пациентов удаление повязки было болезненным, а 10 – нуждались в повторной перевязке. В группе с применением тканевого клея только у одного пациента отмечено образование гематомы и у одного – развитие инфекционного процесса (всего 10%). Авторы отметили, что клей непроницаем для мочи и кала, предотвращает развитие отека и гематом. А использование клея в несколько слоев является альтернативой стандартным повязкам при коррекции гипоспадии. Также авторы заметили, что отдаленные послеоперационные осложнения не зависят от используемой повязки [29].
В 2019 году W.J. Brockway и соавт. представили свою масштабную исследовательскую работу. Авторы пролечили 280 пациентов с дистальной гипоспадией, у 122 из них был использован 2-октилцианоакрилат в качестве повязки, причем только у 3 (2,4%) больных отмечены осложнения: два свища и один меатальный стеноз. Низкая частота осложнений наблюдалась после лечения дистальной гипоспадии как с использованием 2-октилцианоакрилата, так и стандартной водонепроницаемой прозрачной циркулярной повязки. Авторы пришли к выводу, что 2-октилцианоакрилат является безопасным вариантом для хирургической повязки после коррекции дистальной гипоспадии [30].
Все цитированные публикации подтверждают эффективность применения тканевых адгезивов при лечении гипоспадии. По мнению авторов, использование тканевых клеев в значительной степени облегчает лечение данной категории пациентов в послеоперационном периоде, а несомненным преимуществом является отсутствие необходимости в выполнении перевязок и удалении клея.
Обзор современной литературы демонстрирует высокую эффективность применения цианоакрилатных тканевых клеев в различных областях детской хирургии и урологии, в том числе при коррекции и лечении гипоспадии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Современные варианты цианоакрилатов, обладая широким спектром преимуществ и значительным профилем безопасности, позволяют хирургам добиться желаемых целей. К указанным преимуществам относятся: удобство применения, сдерживание отека, фиксация полового члена, контроль возможных кровотечений, профилактика инфекционных осложнений, несомненное снижение болевых ощущений и психологической тревожности пациентов в послеоперационном периоде.
Опираясь на наш опыт и полученные результаты, мы отметили предсказуемый и комфортный послеоперационный период для ребенка и персонала, с отсутствием необходимости в выполнении перевязок и лишних манипуляций. При использовании акрилатного апплицирования отмечается хороший визуальный контроль послеоперационной раны. Все без исключения пациенты и их родители отмечали комфортное самочувствие в послеоперационном периоде, что нельзя оценить статистически в связи с субъективностью, однако нельзя не отметить.
Использование акрилатного апплицирования является хорошей альтернативой стандартным послеоперационным повязкам при лечении гипоспадии. Технология его применения легко воспроизводима хирургическим персоналом. Акрилатный клей непроницаем для мочи и кала, достоверно снижает количество ранних послеоперационных осложнений. Дополнительным преимуществом использования акрилатного апплицирования является экономическая выгода в 2,2 раза, снижающая финансовые затраты на послеоперационные перевязки.
Таким образом, цианоакрилатные тканевые клеи имеют свои конкурентные преимущества и значительные перспективы применения в хирургии полового члена у детей, в том числе при коррекции гипоспадии.
ЛИТЕРАТУРА
Комментарии