Marcus Kufner, John P. Gearhart, Ranjiv Mathews
Division of Pediatric Urology, The James Buchanan Brady Urological Institute, The Johns Hopkins School of Medicine,Marburg 1, 600 North Wolfe Street, Baltimore, MD 21287-2101, USA
Журнал по урологии: THE JOURNAL OF UROLOGY®www.jurology.com
Перевод и адаптация статьи: Сайт "Экстрофия мочевого пузыря и эписпадия" совместно с Татьяна Гарманова (НИИ урологии)
Рост мочевого пузыря (МП) у детей с экстрофией мочевого пузыря (ЭМП) главным образом отвечает за дальнейшую возможность удержания при мочеиспускании. После реконструкции эписпадии было замечено увеличение объема мочевого пузыря у некоторых мальчиков. Влияет ли время проведения реконструкции эписпадии на способность мочевого пузыря к росту?
Были собраны данные касаемо измерений объемов мочевых пузырей, которые были получены под анестезией с использованием стандартной техники в течение ежегодных обследований мальчиков с классической экстрофией мочевого пузыря. Сравнивались показатели измерений объемов МП до и после реконструкции эписпадии. Время проведения реконструкции эписпадии сравнивалось с изменениями в объемах мочевых пузырей у 30 мальчиков. Ежемесячное увеличение объемов мочевого пузыря было отмечено у мальчиков, прошедших реконструкцию в возрасте менее чем 12 (4), 13-24 (12) и 25-48 (14) месяцев.
Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство в возрасте до 12 месяцев, имели наиболее высокие показатели ежемесячного роста объема мочевого пузыря - 2,40 см3/мес. Ежемесячные темпы прироста составили 1,91 см3/мес. для пациентов, прооперированных в период 13-24 месяцев, и 1,18 см3/мес. – для прооперированных в возрасте 25-48 месяцев.
Реконструкция эписпадии действительно приводит к раннему росту объема мочевого пузыря у мальчиков с классической формой ЭМП. Ежемесячные темпы прироста объемов мочевых пузырей больше у мальчиков, которым на момент операции было менее 12 месяцев. Улучшения показателей объема мочевого пузыря менее вероятно в случае, когда реконструкция эписпадии проводится в возрасте после 29 месяцев.
Ранее была показана взаимосвязь между удержанием при ЭМП после удачной реконструкции и объемом мочевого пузыря на момент реконструкции шейки мочевого пузыря [1]. Обратным образом влияет на рост мочевого пузыря у детей с ЭМП неудачное первичное закрытие, так же, как и факторы, ведущие к затруднениям выхода мочи – обструкциям [2]. Реконструкция эписпадии, выполненная после удачного закрытия мочевого пузыря, имеет потенциал для улучшения выходного сопротивления [3] и вторично ведет к увеличению объема мочевого пузыря. Данное улучшение в объеме МП имеет положительный эффект на дальнейшую реконструкцию шейки мочевого пузыря. Вдобавок увеличение объема МП даже в случае, когда оно неадекватно для дальнейшей реконструкции шейки мочевого пузыря, обеспечивает лучшую площадку для последующей аугментации мочевого пузыря. Ранее никогда не был идентифицирован возрастной предел для проведения реконструкции эписпадии. Данное исследование оценило влияние времени проведения реконструкции эписпадии на объем мочевого пузыря у группы мальчиков с классической формой ЭМП.
Тридцать мальчиков, проходящие реконструкцию эписпадии как часть современной поэтапной реконструкции ЭМП, были изучены для выявления влияния времени проведения реконструкции эписпадии на изменения в объемах мочевых пузырей, что измерялось во время гравитационных цистографий в послеоперационном наблюдении. Был проведен ретроспективный анализ всей радиографической информации с целью определения роста в объемах мочевых пузырей, что измерялось рутинной цистографией. Все мальчики, проходящие реконструкцию в нашем институте и в случае, когда были доступны адекватные данные для оценки, были включены в эту группу исследования. В нашем институте все дети с экстрофией мочевого пузыря проходят рутинную оценку гравитационной цистографией под анестезией для измерения изменений в объемах мочевых пузырей после первичного закрытия. Мочевой пузырь наполнялся под гравитацией с помощью уретрального катетера Фолея 10-Fr, поставленного внутрь мочевого пузыря. Контейнер с жидкостью помещался на высоту 20 см над уровнем пациента. Реконструкция эписпадии была проведена в возрасте до 12 месяцев у 4 мальчиков, в возрасте между 13 и 24 месяцами – у 12 пациентов, и между 25 и 48 месяцами – у 14 пациентов. Реконструкция эписпадии была выполнена с использованием модифицированной техники «Cantwell-Ransley» у всех пациентов. Последующая оценка цистографией под анестезией была выполнена у всех пациентов. Объем мочевого пузыря сразу перед реконструкцией эписпадии сравнивался с последующими измерениями объема мочевого пузыря через 8-16 месяцев. Средний ежемесячный рост объема мочевого пузыря был посчитан в каждой из пяти групп детей [Средний ежемесячный рост объема мочевого пузыря = (Финальный объем МП - Начальный объем МП)/Кол-во мес.].
Улучшения в объемах мочевого пузыря были достигнуты у большинства пациентов в группе исследования. Пациенты, реконструкцию эписпадии которым проводили в возрасте до 12 месяцев (n=4), показали наибольший ежемесячный рост в объеме МП – 2,40 см3/мес. Средний рост объема был зафиксирован на уровне 1,85 см3/мес. (n=13) у детей, прошедших реконструкцию в возрасте от 13 до 24 мес., и 1,18 см3/мес. (n=12) у прошедших реконструкцию в возрасте от 25 до 48 месяцев. Ни у одного пациента в этих трех группах не было отмечено снижения объема мочевого пузыря сразу после реконструкции, хотя пациенты, прошедшие данную процедуру в возрасте после 60 мес., показали через некоторое время уменьшение объема МП.
Ранее был показан положительный эффект реконструкции эписпадии на развитие объема МП [3]. Этот рост в объеме МП ощущается вторичным по отношению к возросшему выходному сопротивлению, которое обеспечивается за счет диаметра уретры. Время этого возросшего сопротивления может быть решающим для удачного роста объемов мочевого пузыря. У детей, показавших ранний значительный рост в выходном сопротивлении, возникшем из-за затруднения выхода мочи (стриктур) после закрытия МП, рост МП существенно подвержен риску [2]. Нервная иннервация экстрофированного МП новорожденного отличается от нормального мочевого пузыря тем, что в нем представлено ограниченное количество миелинизированных волокон, указывающих на возможный ранний уровень развития [4]. Более того, не смотря на нормальную структуру при рождении, не все мочевые пузыри в конечном счете развивают адекватный объем для дальнейшей реконструкции шейки мочевого пузыря [5]. Еще предстоит выявить полностью все факторы, ведущие к росту мочевого пузыря при его экстрофии.
Во время первичного закрытия мочевого пузыря прилагаются усилия для обеспечения адекватного выходного сопротивления, которое позволит мочевому пузырю расти, но будет достаточно низким, чтобы позволить мочевому пузырю полностью опорожняться и предотвратить повреждение верхних мочевых путей. Удачное первичное закрытие является важным первым шагом, делающим рост МП возможным. Неудача первичного закрытия приводит к снижению потенциала роста МП и возможного удержания.
Ранее было показано, что реконструкция эписпадии с использованием техники «Cantwell-Ransley» является высокоуспешной для обеспечения канала хорошего диаметра, при этом уретра помещается на вентральную сторону пениса и производится коррекция дорсального искривления полового члена [6]. Осложнения данной реконструкции включали свищи у 19% и стриктуры у 7% [6]. В то время как техника «Cantwell-Ransley» находит широкое применение благодаря ее надежности и простоте, другие техники также используются для реконструкции эписпадии. Использование техники расслоения полового члена, обеспечивающей отклонение пениса книзу, связано с отрицательным моментом в виде гипоспадии у некоторых пациентов. Кроме того, осложнения связанные с потерей мягких тканей, которые также связывались с данной процедурой, представляют собой помеху для поведения дальнейшей реконструкции.
Идеальный момент для реконструкции эписпадии выбирался в зависимости от метода/техники оперативного ведения, выбранного для реконструкции экстрофии. Так, реконструкция эписпадии выполняется при рождении у пациентов, оперируемых по Митчеллу (Mitchell repair) [7], так же как и при полной реконструкции ЭМП, описанной Шроттом и др. (Schrott et al) [8]. Метод современной поэтапной реконструкции рекомендует восстановление эписпадии в возрасте между 4 и 12 месяцами [9]. Пациентам с адекватным размером мочевого пузыря для первичного закрытия реконструкция эписпадии выполняется в возрасте между 6-12 месяцами. Если первичное закрытие откладывается, реконструкция эписпадии совмещается с закрытием МП в возрасте 4-6 месяцев. Бака Якубиак (Baka Jakubiak) [10] предположил, что реконструкция эписпадии может быть совмещена с пластикой шейки мочевого пузыря в возрасте 4-5 лет.
Объем мочевого пузыря показал себя как один из главных индикаторов для успешной реконструкции шейки мочевого пузыря и удержания [1]. Исследование серий детей (n=65), проходящих реконструкцию шейки мочевого пузыря показал, что средний дооперационный объем МП под анестезией - 85 см3 или больше - был связан с высоким потенциалом для успешного удержания при полном опорожнении, что не зависело от времени реконструкции шейки МП. Дополнительные факторы, играющие роль в достижении удержания, включают кооперацию с режимом опорожнения и достижение такого опорожнения во время реконструкции шейки МП, которое обемпечивает адекватное сопротивление, не вызывая при том обструкции [11].
Основываясь на текущих обзорах, кажется, существует некий оптимальный период времени, в течение которого повышение выходного сопротивления приводит к лучшему потенциалу для роста мочевого пузыря. Самым ранним возрастом, когда была выполнена реконструкция эписпадии в этой группе, был возраст 4 месяца. Реконструкция эписпадии после 60 месяцев не приводила к дальнейшему росту объемов мочевого пузыря, и у некоторых пациентов в конечном счете было отмечено уменьшение объемов МП. Хотя наибольший рост отмечался у мальчиков, проходящих реконструкцию эписпадии в возрасте до 12 месяцев, это не может давать гарантировать положительный прогноз касательно дальнейшего роста МП. Попытки выявить факторы, определяющие нормальный рост и функции мочевого пузыря, продолжаются. Иммуногистохимическая оценка детей, проходящих закрытие экстрофии, и дальнейшие уродинамические исследования показывают, что у детей с классической экстрофией мочевые пузыри имеют нормальные образцы иннервации и нормальные уродинамические параметры [12]. Отмечено, что успешная реконструкция приводит к улучшению соотношения коллагена в гладкую мышцу. У детей с неудачной реконструкций в прошлом иннервация мышц кажется подверженной риску, и уродинамика показывает нестабильность и сниженную эффективность [12]. Повышение выходного сопротивления с использованием агентов, увеличивающих объем, может играть роль в увеличении емкости мочевого пузыря [13].
Данное исследование ограничено, будучи ретроспективным по своей природе, и кроме того количество пациентов было слишком маленьким в каждой группе, чтобы выявить статистическую значимость. Оценка будущей информации может определить, могут ли эти данные быть тиражированы. Тем не менее, данные поддерживают концепцию о том, что могут существовать определенные временные интервалы для различных этапов при реконструкции, которые в конечном счете приведут к лучшим результатам у детей с классической формой экстрофии мочевого пузыря. Даже у детей, достигших успешной реконструкции, рекомендуется долгосрочное наблюдение состояния верхних мочевых путей [14].
Оптимальное время для проведения реконструкции эписпадии у мальчиков с классической экстрофией мочевого пузыря продолжает определяться. Реконструкция эписпадии, выполненная до 60 месяцев, ассоциируется с последующим ростом объема мочевого пузыря. Ранняя реконструкция эписпадии (до 12 мес.) обеспечивает наибольший рост объемов мочевого пузыря. Улучшение в показателях объемов мочевого пузыря остается ключевой детерминантой потенциала успешного удержания.
Нет.
Комментарии