А.В. Хасигов¹ , М.А. Хажоков² , А.В. Ильяш³ , В.П. Глухов³ , Ю.Л. Набока³ , И.А. Гудима^3
1 ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» МЗ РФ; Владикавказ, Россия
² ГБУЗ РА «Адыгейская республиканская клиническая больница»; Майкоп, Россия
³ ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает 3-е место в мире по распространенности среди урологических заболеваний, уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы [1-3].

Выбор метода разрушения и удаления конкрементов остается на сегодняшний день предметом дискуссии. До начала 1990-х гг. открытая хирургия являлась превалирующим методом лечения МКБ. Однако за последние два десятилетия после широкого внедрение в клиническую практику дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и эндоскопических методов лечения показания к оперативному лечению МКБ существенно изменились [4-7].

Традиционно ДЛТ считается малоинвазивным и высокоэффективным методом лечения МКБ [5-11]. Однако доказано, что в процессе ДЛТ ударная волна не только разрушает камень, но и оказывает повреждающее действие на почечную ткань в виде ее отека, разрывов венул и кровоизлияний, повреждения клеточных мембран и тд. [12-15]. Также известно, что эффективность ДЛТ зависит от исходного размера и формы камня.

Критериями оценки результатов ДЛТ камней почек любой локализации считают: 1) полное разрушение камня после первого или повторных сеансов литотрипсии до фрагментов размерами не более 3-4 мм; 2) частичное разрушение камня, если последний был разрушен до фрагментов более 4 мм; 3) камень разрушить не удалось, несмотря на выполнение нескольких сеансов ДЛТ [16-18]. Одновременно результаты ДЛТ оценивают и по наличию послеоперационных осложнений, ведущим из которых является активация инфекции верхних мочевых путей и макрогематурия [19-22].

Цель исследования: оценить клиническую эффективность и безопасность электромагнитной ДЛТ простых лоханочных камней с учетом их размеров.

Материалы и методы

В основу исследования положены результаты обследования и лечения 110 больных с простыми почечными (лоханочными) камнями, прошедших сеансы ДЛТ в период 2014-2016 гг. Средний возраст пациентов составил 50,1±1,3 (19–84) лет. Из них: 61 (55,5%) – женского пола, средний возраст 50,2 ± 1,2 (от 19 до 84 лет), 49 (44,5%) – мужского пола, средний возраст 50,1 ± 1,4 (от 23 до 82 лет).

Превалирующим (67,3%) симптомом была острая боль на стороне поражения, а в 30,9% случаев отмечена боль тупого характера от интермиттирующей до постоянной (табл. 1).

Таблица 1. Симптомы заболевания

При картине обструктивного пиелонефрита пациентам в 60% случаев выполняли стентирование, а в 40% случаев мужчинам при наличии гиперплазии предстательной железы объемом более 100см3 устанавливали чрескожную пункционную нефростому. В последующем при купировании инфекционного процесса больным выполняли ДЛТ в эту же госпитализацию.

Длительность заболевания на момент обращения в клинику варьировалась от одного дня до 20 и более лет (табл. 2). При этом учитывали временной интервал от момента появления первого симптома нефролитиаза. Каждый пятый пациент страдал МКБ более пяти лет, что позволяет говорить о длительном хроническом течении заболевания. В 82,8% случаев нефролитиаз был выявлен нами впервые, а 17,2% пациентов имели рецидивный характер течения нефролитиаза. В 2,7% случаев поражение являлось двухсторонним.

Таблица 2. Длительность заболевания

Чаще (62,8%) ДЛТ проводили при размере почечных конкрементов от 6 до 15 мм в диаметре (табл. 3).

Таблица 3. Размеры конкрементов

При крупных почечных конкрементах (> 15 мм) в дооперационном периоде выполнялась МСКТ почек. Наличие крупных камней почек, плотность которых превышала 1000 HU, являлось основанием для отказа от ДЛТ и выбора одного из малоинвазивных методов эндохирургического лечения. Данные пациенты не вошли в настоящее клиническое исследование.

Все больные перед ДЛТ обследованы по общепринятому плану диагностических мероприятий.

При обработке данных использовали статистические методы. Из элементов описательной статистики вычисляли: среднее арифметическое значение (М), стандартную ошибку среднего (m), число наблюдений (n) – для количественных признаков; доли и проценты пациентов с тем или иным показателем – для качественных признаков. Статистическую значимость различий между количественными показателями сравниваемых величин оценивали с использованием t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна-Уитни, доли качественных показателей в выборках сравнивали с помощью критерия χ2 МакНемера. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Для изучения связи исследуемых признаков в зависимости от их природы использовали параметрический корреляционный анализ Пирсона (r) а также непараметрические методы корреляционного анализа Спирмена (r).

Результаты и обсуждение

ДЛТ выполняли на литотрипторе ««Dornier Compact Sigma-9000» (Германия).

Для оценки эффективности и безопасности ДЛТ простых лоханочных камней больные были распределены на две группы: 1 группа – 75 пациентов имели камни размером ≤15 мм; 2 группа – 35 пациентов имели камни размером > 15 мм.

Достоверные различия в группах отсутствовали по возрасту, гендерному признаку, наличию инфекции мочевых путей (p>0,05). Вместе с тем, совершенно логично доминирование гидронефроза во 2-ой группе над 1-й, а также необходимость более частой установки дренажей при этом (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика пациентов

В ходе исследования было выявлено, что для разрушения камней > 15 мм требуется достоверно большее количество импульсов (2850±220 vs 1650±325), а также использование большей мощности генератора. По понятным причинам потребовалось и большее количество сеансов ДЛТ больным 2-й группы (2,7±0,3 vs 1,6±0,2) в сравнении с 1-й группой. Причем различия между группами носят высокодостоверный характер (p<0,01) (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика параметров ДЛТ

Безусловно, важнейшим результатом ДЛТ камня является его полное разрушение, определяемое через сутки проведения процедуры. В серии наших исследований (табл. 6) оказалось, что только у 37,3% больных с «малыми» камнями был зафиксирован эффект разрушения, во 2 группе ни у одного из больных разрушение камня не достигнуто.

Таблица 6. Характеристика результатов ДЛТ

При втором сеансе ДЛТ еще у 37,3% пациентов первой группы отмечена деструкция камня и только у каждого пятого пациента (22,9%) с «большими» камнями. Третий сеанс не потребовался ни одному больному первой группы и оказался необходимым 31,4% пациентов второй группы. Таким образом, общее количество позитивных сеансов ДЛТ в 1 группе составило 74,6%, а во второй группе – 54,3%. Больным первой группы было проведено 122 сеанса, а второй – 97 сеансов ДЛТ при том, что количество больных во второй группе более чем в 2 раза меньше. Таким образом, у больных вторых групп было выполнено 219 сеансов ДЛТ. Среднее количество ДЛТ за одну госпитализацию составило 2,0 сеанса. Временной интервал между сеансами в среднем равнялся 4,1±0,5 дня.

Важно отметить, что у 75 (68,2%) пациентов конкременты отошли самостоятельно еще во время госпитализации. Оставшиеся же 35 (31,8%) больных покинули стационар с резидуальными конкрементами. Причем к моменту выписки 25,3% больных первой группы и 45,7% – второй группы имели признаки фрагментации конкрементов.

Результаты контрольного исследования через 1 месяц после ДЛТ показали, что к этому сроку добавилось еще 16,0% больных с полным очищением, практически равный показатель был достигнут и во второй группе. К 3 месяцу в каждую из групп добавлялись пациенты с полным очищением.

Однако к 3 месяцу после ДЛТ 4,0% и 17,2% первой и второй групп соответственно имели резидуальные камни. Причем, у больных второй группы они чаще располагались в чашках почки. Тем не менее, важно подчеркнуть, что эффективность ДЛТ у пациентов первой группы составила 96,0%, а во 2-й – 82,8%, что можно расценивать как достаточно высокий результат в сравнении с публикациями крупных отечественных и зарубежных центров литотрипсии.

Весьма важна оценка процедуры ДЛТ с точки зрения её безопасности. В структуре послеоперационных осложнений преобладали такие симптомы, как боль, вызванная уретеральной обструкцией, макрогематурия, реже отмечались гипертермия, озноб, гиперкреатининемия, почечные гематомы (рис.)

Рисунок. Структура послеоперационных осложнений

Межгрупповой анализ послеоперационных осложнений показал, что частота и тяжесть болевого синдрома, требующего введения как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков, а также с активация мочевой инфекции не зависят от размера конкрементов. Макрогематурия, почечные гематомы и повышение уровня креатинина крови в сравнении с исходным чаще встречаются у пациентов с камнями размерами > 15 мм (р <0,05) (табл. 7).

Таблица 7. Послеоперационные осложнения в группах

В исследовании не отмечена взаимосвязь послеоперационной гипертермии от уровня лейкоцитов как в крови, так и в моче, при этом выявлена прямая зависимость между послеоперационным увеличением уровня сывороточного креатинина и количеством лейкоцитов в крови (r=0,48; р<0,01).

Заключение

Таким образом, основанная на применении электромагнитных волн ДЛТ является эффективным и безопасным методом монотерапии больных с простыми лоханочными конкрементами. Наши результаты показывают, что применение ДЛТ при такого рода камнях позволяет добиться их дезинтеграции и полного отхождения за одну госпитализацию в 68,2% наблюдений, а клиническая эффективность электромагнитной ДЛТ простых лоханочных камней достоверно связана с их размерами: при камнях ≤15мм к 3 месяцу мониторинга она достигает 96,0%, а при камнях >15мм – 82,8 %. Полное разрушение камня при его размерах ≤ 15 мм происходит в ¾ случаев за 1-2 сеанса ДЛТ, а резидуальные фрагменты определяются через 3 месяца только в 4% наблюдений. Напротив, эффективность ДЛТ крупных лоханочных камней > 15 мм достоверно ниже: всем больным требуется более 1 сеанса дробления. Освобождение чашечно-лоханочной системы от камней происходит существенно медленнее, а через 3 месяца в 17,2% случаев имеют место резидуальные камни, что требует применения еще сеансов ДЛТ либо перехода на эндоскопическую хирургию. Также доказано, что уровень и тяжесть осложнений ДЛТ выше при камнях лоханки >15 мм в сравнении с камнями, имеющими диаметр < 15 мм.

Выводы

ДЛТ простых лоханочных камней размером ≤ 15 мм может быть рекомендована как первая линия лечения с высокой клинической эффективностью, а ДЛТ простых лоханочных камней размером > 15мм и плотностью до 1000 HU отличается медленной дезинтеграцией камня, длительным периодом освобождения мочевых путей от камней, высокой частотой резидуальных конкрементов, в связи с чем может рассматриваться как одна из опций при выборе способа лечения.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Seitz C, Fajkovic H. Epidemiological gender-specifi c aspects in urolithiasis. World J Urol. 2013;31(5):1087-92. doi: 10.1007/s00345-013-1140-1
2. Константинова О.В., Шадеркина В.А. Эпидемиологическая оценка мочекаменной болезни в амбулаторной урологической практике. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;1:11-14.
3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012гг.) по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология. 2014;2:4-13.
4. Коган М.И., Хасигов А.В., Белоусов И.И., Боташев М.И. Эффективность эндоскопической хирургии и дистанционной литотрипсии коралловидного нефролитиаза: монотерапия и комбинированная терапия. Современные проблемы науки и образования. 2012;3:11.
5. Доступно по: http://www.science-education.ru/103- 6093 Ссылка активна на 05.06.2017.
6. Хасигов А.В., Хажоков М.А., Белоусов И.И., Коган М.И. Дистанционная литотрипсия или перкутанная нефролитотомия крупных и коралловидных камней: технические особенности и осложнения. Уральский медицинский журнал. 2013;4(109):95-100.
7. Donaldson JF, Lardas M, Scrimgeour D, Stewart F, MacLennan S et al. Systematic review and meta-analysis of the clinical eff ectiveness of shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery, and percutaneous nephrolithotomy for lower-pole renal stones. Eur Urol. 2015;67(4):612-6. doi: 10.1016/j.eururo.2014.09.054
8. Gokce MI, Tokatli Z, Suer E, Hajiyev P, Akinci A et al. Comparison of shock wave lithotripsy (SWL) and retrograde intrarenal surgery (RIRS) for treatment of stone disease in horseshoe kidney patients. Int Braz J Urol. 2016;42(1):96-100. doi: 10.1590/S1677-5538
9. Elmansy HE, Lingeman JE. Recent advances in lithotripsy technology and treatment strategies: A systematic review update. Int J Surg. 2016;36(Pt D):676-680. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.11.097
10. May PC, Bailey MR, Harper JD. Ultrasonic propulsion of kidney stones. Curr Opin Urol. 2016;26(3):264-70. doi: 10.1097/MOU.0000000000000276
11. Pereira-Arias JG, Gamarra-Quintanilla M, Urdaneta-Salegui LF, Mora-Christian JA, Sánchez-Vazquez A et al. Current status of extracorporeal shock wave lithotripsy in urinary lithiasis. Arch Esp Urol. 2017;70(2):263-287
12. Lawler AC, Ghiraldi EM, Tong C, Friedlander JI. Extracorporeal Shock Wave Therapy: Current Perspectives and Future Directions. Curr Urol Rep. 2017;18(4):25. doi: 10.1007/s11934-017-0672-0
13. Россоловский А.Н., Чехонацкая М.Л., Захарова Н.Б., Березинец О.Л., Емельянова Н.В. Динамическая оценка состояния почечной паренхимы у больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней почек. Вестник урологии. 2014;(2):3-14.
14. Clark DL, Connors BA, Evan AP, Handa RK, Gao S. Effect of shock wave number on renal oxidative stress and inflammation. BJU Int. 2011;107(2):318-22. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09311.x
15. Lee FC, Hsi RS, Sorensen MD, Paun M, Dunmire B, Liu Z, Bailey M, Harper JD. Renal Vasoconstriction Occurs Early During Shockwave Lithotripsy in Humans. J Endourol. 2015 Dec;29(12):1392-5. doi: 10.1089/end.2015.0315
16. May PC, Kreider W, Maxwell AD, Wang YN, Cunitz BW et al. Detection and Evaluation of Renal Injury in Burst Wave Lithotripsy Using Ultrasound and Magnetic Resonance Imaging. J Endourol. 2017;31(8):786-792. doi: 10.1089/end.2017.0202
17. Türk C, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A et al. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69(3):475-82. doi: 10.1016/j.eururo.2015.07.041
18.  Zheng C, Yang H, Luo J, Xiong B, Wang H, Jiang Q. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus retrograde intrarenal surgery for treatment for renal stones 1-2 cm: a meta-analysis. Urolithiasis. 2015;43(6):549-56. doi: 10.1007/s00240-015-0799-8
19. Rajaian S, Kumar S, Gopalakrishnan G, Chacko NK, Devasia A, Kekre NS. Outcome of shock wave lithotripsy as monotherapy for large solitary renal stones (>2 cm in size) without stenting. Indian J Urol. 2010;26(3):359-63. doi: 10.4103/0970-1591.70568
20. Бешлиев Д.А. Осложнения дистанционной ударноволновой литотрипсии по поводу уролитиаза, их лечение и профилактика. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011;7(S2):13-22.
21. Sohn DW, Kim SW, Hong CG, Yoon BI, Ha US, Cho YH. Risk factors of infectious complication aŌ er ureteroscopic procedures of the upper urinary tract. J Infect Chemother. 2013;19(6):1102-8. doi: 10.1007/s10156-013-0632-7
22. Набока Ю.Л., Хасигов А.В., Хажоков М.А., Ильяш А.В., Зозуля А.В. и соавт. Микробиота мочи и антибиотикопрофилактика при дистанционной литотрипсии простых лоханочных камней. Вестник урологии. 2016;4:24-37.
23. Martov A, Gravas S, Etemadian M, Unsal A, Barusso G et al. Postoperative infection rates in patients with a negative baseline urine culture undergoing ureteroscopic stone removal: a matched case-control analysis on anti- biotic prophylaxis from the CROES URS global study. J Endourol. 2015;29(2):171-80. doi: 10.1089/end.2014.0470

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №3 2017, стр. 40-47