11–13 сентября 2025 года состоялся 25-й Конгресс Российского общества урологов, в рамках которого прошел образовательный семинар «Эндоскопическая энуклеация гиперплазии простаты». 13 сентября в рамках семинара был представлен многогранный доклад к.м.н. Ширанова Кирилла Александровича, посвященный данной проблеме.
К.А. Ширанов, к.м.н., врач высшей категории, врач-уролог ГБУ РО «КДЦ "Здоровье"», Ростов-на-Дону.
Сегодня лазерные технологии в урологии стали не только инструментом лечения больных, но и мощным инструментом маркетинга. В сознании пациента «лазер» является синонимом современного, малотравматичного, быстрого и эффективного. Благодаря рекламе в интернете и отзывам в социальных сетях все больше мужчин приходят с готовым запросом на «лазерную операцию», а не просто «операцию на предстательной железе (ПЖ)». Однако в клинической практике за красивым названием и современными технологиями должны стоять базовые принципы классической медицины: действительно ли пациенту показано оперативное лечение, какой метод ему подходит и не завышены ли ожидания от вмешательства.
Зачастую и пациенты, и иногда даже врачи следуют упрощенной логике: «большая простата – значит, надо оперировать». На самом деле размер ПЖ – далеко не единственный и не основной критерий необходимости оперативного лечения. В 16–20% случаев выраженные симптомы нарушения функций нижних мочевыводящих путей (СНМП) у мужчин не связаны непосредственно с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). В итоге можно удалить очень большой объем аденоматозной ткани, но не получить ожидаемого эффекта.
Классические показания к оперативному лечению остаются прежними, и именно комплекс факторов, а не только объем ПЖ по данным ультразвукового исследования, должен рассматриваться при определении показаний к энуклеации гиперплазированных узлов у больных ДГПЖ.
Показания к оперативному лечению:
На сегодняшний день эндоскопическая энуклеация ПЖ рассматривается как один из наиболее эффективных и универсальных методов оперативного лечения больных ДГПЖ. Согласно международным и российским клиническим рекомендациям, она показана пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, связанными с ДГПЖ, и особенно при объеме ПЖ более 80 см³. Вместе с тем опыт последних лет показывает, что методика успешно применяется и при меньших объемах ПЖ.
Отдельный акцент был сделан на пациентах, получающих антикоагулянты и антиагреганты. Практически каждый уролог сегодня сталкивается с пациентами, принимающими варфарин, современные оральные антикоагулянты или двойную антитромбоцитарную терапию. Сам факт приема этих препаратов не является противопоказанием к лазерной энуклеации, поскольку она позволяет минимизировать риск геморрагических осложнений, сохранив радикальность хирургического вмешательства. Вопрос «отменять или не отменять» антитромботическую терапию перед операцией должен решаться индивидуально, с учетом инструкций к препаратам и рекомендаций смежных специалистов.
Важная мысль доклада – направление на операцию не должно быть первым шагом при жалобах на слабую струю мочи. В реальной практике уролог нередко сталкивается с тем, что за одними и теми же симптомами стоят совершенно разные патологические состояния, и «поторопиться с операцией» проще, чем кажется. Вначале необходимо ответить на вопрос: действительно ли жалобы связаны с инфравезикальной обструкцией?
Одним из первых методов оценки является урофлоуметрия, однако снижение максимальной скорости потока мочи (Qmax) не всегда коррелирует с выраженностью жалоб. При Qmax ≥15 мл/с на фоне тяжелых симптомов, в первую очередь, следует думать о возможных нарушениях функции мочевого пузыря, а не только о наличии выраженной инфравезикальной обструкции.
Одним из методов для уточнения диагноза служит комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Показания к его применению прописаны в клинических рекомендациях, и КУДИ помогает дифференцировать истинную инфравезикальную обструкцию и гипоактивность детрузора, позволяя избежать неоправданного хирургического вмешательства.
КУДИ – показания:
Отдельное место в алгоритме обследования занимает уретрография. Этот метод рекомендуется пациентам с СНМП на фоне увеличенной ПЖ при подозрении на стриктуру уретры по данным анамнеза или урофлоуметрии. Ретроградная уретрография позволяет определить наличие и протяженность стриктуры уретры и скорректировать тактику: перед эндоскопической энуклеацией важно быть уверенным, что причина обструкции находится на уровне ПЖ, а не в уретре.
В ряде случаев важную роль играет уретроцистоскопия. Согласно рекомендациям Российского общества урологов, она показана пациентам с эпизодами микро- или макрогематурии, стриктурой уретры в анамнезе, длительно текущими инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы и при подозрении на опухоль мочевого пузыря по данным УЗИ. Такой подход позволяет не пропустить сопутствующее патологическое состояние, которое в значительной степени может изменить тактику лечения.
Пациенты с хронической задержкой мочи заслуживают особого внимания при планировании операции. Данные, приведенные в докладе, показывают, что выраженность хронической задержки мочи сама по себе не влияет на эффективность лазерной энуклеации: различий в исходах при объеме остаточной мочи менее 100 и более 600 мл не выявлено. Важным вопросом остается метод дренирования перед энуклеацией – цистостома, периодическая самокатетеризация или постоянный уретральный катетер.
Следует отметить, что у пациентов с большим объемом остаточной мочи выше вероятность острой задержки мочеиспускания после удаления уретрального катетера. Однако энуклеация дает шанс части пациентов восстановить самостоятельное мочеиспускание и значительно улучшить качество жизни.
Еще один важный аспект – инцидентальный рак ПЖ, частота которого при операциях по поводу ДГПЖ составляет 5–10%. Перед планированием энуклеации необходимы контроль уровня простатспецифического антигена, оценка по данным магнитно-резонансной томографии, при необходимости – биопсия ПЖ. Наличие онкологического диагноза, а не объем ПЖ, определяет выбор метода лечения и объем вмешательства.
Даже идеально выполненная операция может быть воспринята пациентом как «неудачная», если до нее не обсуждались возможные исходы и осложнения. В докладе делался акцент на необходимости тщательного консультирования: обсуждение течения послеоперационного периода, возможного сохранения или появления ирритативных симптомов, сроков восстановления и влияния на сексуальную функцию.
Особое значение имеет подробное информированное добровольное согласие, в котором должны быть перечислены основные риски и осложнения, а также наличие информационного буклета для пациента. Такой подход снижает тревожность пациента и напрямую влияет на уровень его удовлетворенности лечением.
Еще один важный миф, с которым сталкиваются урологи, – уверенность пациента, что «после операции качество мочеиспускания восстановится сразу и полностью». На практике процесс заживления после энуклеации может занимать до 2,5–3 месяцев. Именно в этот период наблюдаются болевые ощущения при мочеиспускании, учащенные позывы, примесь крови в моче и даже транзиторное ухудшение симптомов. До 25% больных остаются не полностью удовлетворены результатами операции, и основной причиной являются стойкие ирритативные симптомы. У 49% пациентов не наблюдается значимого уменьшения ургентности; факторами риска являются предшествующий диагноз гиперактивного мочевого пузыря, терминальная гиперактивность детрузора по данным КУДИ и высокие показатели ургентности по шкале IPSS. В этих случаях ключевую роль играет лекарственная терапия (чаще всего холиноблокаторы), назначаемая в послеоперационном периоде.
Осложнения:
Среди наиболее обсуждаемых осложнений – стрессовое недержание мочи, ретроградная эякуляция, боли при мочеиспускании, гематурия, ургентное недержание и острая задержка мочеиспускания. После лазерной энуклеации стрессовое недержание в течение первых шести месяцев отмечается у 16,6–29,4% пациентов, но к 12 месяцам частота снижается до 1–2%, и в большинстве случаев эпизоды недержания мочи проходят в течение 6 недель. Тем не менее, именно этот симптом часто становится причиной неудовлетворенности результатами лечения. Боли при мочеиспускании встречаются примерно у 70% пациентов и могут сохраняться до трех месяцев, гематурия отмечается у 80% и в большинстве случаев исчезает в течение месяца. Острая задержка мочеиспускания после операции развивается в 5–8% случаев, чаще у пациентов с постоянным катетером, выраженным нарушением функции детрузора и на фоне приема антикоагулянтов.
Отдельного внимания заслуживает влияние эндоскопической энуклеации на сексуальную функцию, в первую очередь на эякуляцию. Эякуляторная дисфункция тесно связана с качеством оргазма и общим восприятием сексуальной жизни. До операции нарушения эякуляции встречаются у 35,6%, 51,6% и 64,1% мужчин с СНМП легкой, умеренной и тяжелой степени соответственно. После энуклеации чаще всего страдает эякуляторная функция и выраженность оргазма.
В докладе обсуждались современные эякуляторно-протективные техники, позволяющие в части случаев сохранить антеградную эякуляцию, однако их применение требует большого опыта и тщательного отбора пациентов. Важно, чтобы до операции мужчина понимал высокую вероятность ретроградной эякуляции как обязательное условие для устранения инфравезикальной обструкции.
По данным российских центров, от 20 до 50% пациентов после операций по поводу инфравезикальной обструкции продолжают получать лекарственную терапию. К настоящему времени не разработано стандартизированных алгоритмов, однако очевидно, что принцип «выполнить операцию, чтобы не принимать лекарства» не полностью соответствует клинической практике.
Выполненная операция устраняет механическую обструкцию, но не всегда решает проблему СНМП. Для многих пациентов необходимо длительное наблюдение, коррекция принимаемых препаратов и даже повторная операция. Именно эти аспекты следует обсуждать с пациентом еще на этапе принятия решения о хирургическом вмешательстве.
В заключение докладчик подчеркнул: эндоскопическая энуклеация предстательной железы на сегодняшний день признана «золотым стандартом» оперативного лечения ДГПЖ. Однако, как любой высокотехнологичный метод, она максимально эффективна и безопасна лишь при строгом соблюдении показаний, тщательном предоперационном обследовании пациента и грамотном ведении послеоперационного периода.
Главное условие, которое помогает врачу и пациенту пройти этот путь вместе, – открытый диалог. Подробное обсуждение целей, рисков и ожиданий, реальных сроков восстановления и возможной необходимости дальнейшей терапии является лучшим способом снизить риск неудовлетворенности и добиться того, ради чего, собственно, и выполняется операция: ощутимого улучшения качества жизни пациента.
Комментарии