Т.М. Чиркина, Т.А. Душенкова, С.В. Рищук, Б.И. Асланов, В.Е. Мирский, М.И. Гурова, О.К. Булахова

Одним из широко обсуждаемых вопросов современного общества является охрана репродуктивного здоровья населения. Увеличение бесплодия в популяции связано с развитием ряда репродуктивно значимых заболеваний, одним из которых является варикоцеле. В практике репродуктивной медицины варикоцеле выявляется у 15% здоровых мужчин, у 35% мужчин с первичным бесплодием и у 80% мужчин с вторичным бесплодием [1].

Результаты ряда исследований продемонстрировали необходимость раннего выявления уроандрологической патологии среди подростков с целью проведения своевременной и эффективной коррекции для предупреждения развития нарушений фертильности в будущем [2,3].

По данным J.T. Casey и соавт. у лиц старше 15 лет заболеваемость варикоцеле составила 15%. Отмечено, что негативные эффекты варикоцеле являются долгосрочными и прогрессирующими: уменьшается количество сперматозоидов, их подвижность и морфология, что может стать причиной развития бесплодия в последующие годы [4].

По данным F. Vasquez и соавт. показатели спермограммы у больных варикоцеле (возраст пациентов варьировал от 14 до 17 лет) соответствовали следующим вариантам: олигоастенозооспермия отмечалась у 38,3% пациентов; нормоспермия – у 28,3%; астеноспермия – у 16,7%; олигозооспермия – у 11,7%; азооспермия – у 5%. Патологические изменения в эякуляте определялись у пациентов со второй и третьей степенью варикоцеле приблизительно с одинаковой частотой [5].

Хороший анатомический результат хирургического лечения варикоцеле не гарантирует улучшения функционального состояния гонад в послеоперационном периоде. Так, нарушение интратестикулярного кровотока сохранялось у 51,4% больных с варикоцеле [5,6]. Исследования последних лет показали, что после проведенного оперативного лечения варикоцеле нормоспермия была диагностирована в 53,2% случаев [7].

Попытки проведения эпидемиологической оценки факторов риска развития варикоцеле предпринимались неоднократно медицинскими службами различных регионов. Поскольку сведения о распространенности варикоцеле наиболее часто были основаны на данных клинического и лабораторного обследованиямужчин, обратившихся к специалисту для лечения уже сформировавшегося бесплодия, оставалась недооцененной истинная распространенность [8].

Состояние здоровья в детском и подростковом периодах играет чрезвычайно важную роль в формировании репродуктивного потенциала мужчины. Выявление факторов риска формирования андрологической патологии на ранних стадиях предоставляет возможность своевременными усилиями высококвалифицированных специалистов предотвратить развитие бесплодия у мужчин в репродуктивном возрасте.

Цель исследования – выявить распространенность варикоцеле среди подростков в г. Санкт-Петербург и провести эпидемиологическую оценку факторов риска его развития.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование состояло из двух разделов и представляло собой комплекс нескольких эпидемиологических методов исследований: описательного и аналитического. В первом разделе проведенной работы были выявлены эпидемиологические особенности варикоцеле. Материалом данного раздела послужило эпидемиологическое исследование с оценкой интенсивности и структуры эпидемического процесса. Произведен анализ данных клинических осмотров детским врачом-урологом-андрологом 310 мальчиков в возрасте от 10 до 17 лет на базе ряда детских поликлиник г. Санкт-Петербург за период 20122017 гг. Диагноз «варикоцеле» выявлялся на основании пальпаторного и визуального обследования, ультразвукового исследования (УЗИ) органов мошонки и допплерографии.

Следующий раздел работывключал эпидемиологическую оценку факторов риска варикоцеле. Применяя аналитический метод эпидемиологической оценки значимости изучаемых факторов, было проведено исследование типа «случайконтроль» с последующим статистическим анализом анкетирования результатов 222 родителей осмотренных подростков. Все дети были обследованы врачами-андрологами детских поликлиник г. Санкт-Петербург. Группу «случаев» составили 136 подростков с варикоцеле. Контрольная группа включала в себя 154 подростка соответствующей возрастной категории, у которых варикоцеле отсутствовало. Анкета включала вопросы по 52 факторам риска, связанным с акушерско-гинекологическим анамнезом матери, перенесенными инфекционными заболеваниями родителей, воздействием вредных факторов внешней среды, наличием соматической патологии у близких родственников.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 310 осмотренных подростков варикоцеле выявлено у 82 (26,4 на 100 обследованных). Варикоцеле 1 и 2 степеней в популяции обследованных мальчиков встречалось наиболее часто (табл. 1).

Таблица 1. Частота варикоцеле у мальчиков подросткового возраста в г. Санкт-Петербург за период 2012-2017 гг. (N = 310)

Структура варикоцеле по степени заболевания была следующей: 1 степень варикоцеле была диагностирована у 45,2% пациентов с установленным диагнозом, 2 степень имели 34,1%, 3 степень наблюдалась у 20,7% подростков (рис. 1).

Рис.1. Структура варикоцеле в зависимости от степени выраженности патологического процесса (N=82)

Высокий удельный вес 1 и 2 степеней варикоцеле (45,2% и 34,1%) свидетельствует о необходимости диагностики заболевания на ранних этапах с целью предупреждения опасного прогрессирования патологического процесса в более старшем возрасте.

Нами был проведен анализ частоты встречаемости варикоцеле среди пациентов различных возрастных категорий подростков: 10-11, 12-14 и 15-17 лет. Наиболее часто патологический процесс был диагностирован у пациентов старше 15 лет (рис. 2).

Рис.2. Частота встречаемости варикоцеле у детей и подростков в различных возрастных группах в 2012-2017 гг. (N=310)

Это может быть обусловлено тем, что в период полового созревания происходит ряд гормональных изменений, влекущих за собой чрезмерную нагрузку на вены гроздьевидного сплетения.

Наиболее часто современные исследования ориентированы на изучение факторов риска развития варикоцеле у взрослых мужчин, обратившихся по поводу лечения бесплодия [8]. Значительно меньше известно о влиянии факторов риска варикоцеле у лиц подросткового возраста, связанных с образом жизни и хроническими заболеваниями родителей.

Результаты статистической обработки данных представлены в таблице 2.

Таблица 2. Факторы риска развития варикоцеле по результатам анализа анкетирования родителей подростков (N=222)

Основной механизм влияния варикоцеле на эндокринную функцию и сперматогенез наиболее часто связан с повышением температуры в мошонке.

Современные одноразовые подгузники в настоящее время повсеместно распространены. Оценка безопасности одноразовых подгузников определяется двумя важными параметрами: частотой их использования и контактом с кожей полимерных материалов. В США среднестатистический показатель их использования составляет 4,7 подгузника в день [9]. Исследования о влиянии использования подгузников у младенцев свидетельствуют об их негативном воздействии в связи с тем, что семенники и придатки подвергаются воздействию более высокой температуры, чем температура тела. Известно, что для нормального сперматогенеза более благоприятным является температура в мошонке около 34°С. Использование подгузников в младенчестве ведет к долгосрочному увеличению температуры в придатках на 1-2°С. В отличие от сухой ткани пеленки, современные подгузники обладают рядом характеристик, создающих увеличение температуры мошонки, что является небезопасным. Таким образом, подгузники, используемые на ранних этапах развития, могут оказать неблагоприятное воздействие на репродуктивный потенциал в последующий период. Однако в контексте доказательной медицины, данный фактор требует более детального изучения [10].

Результаты нашего исследования показали, что использование памперсов более 1 года оказывает неблагоприятное влияние (ОШ–2,6), нарушая венозный отток в гроздьевидном сплетении семенного канатика в подростковом возрасте.

На сегодняшний день одной из значимых проблем медицины являются инфекции, передаваемые половым путем. В связи с особенностями биологии Ureaplasma urealyticum занимает особое место среди возбудителей урогенитальных инфекций. Проведенный поиск научных публикаций, в которых проводился анализ влияния на развитие варикоцеле у подростков наличия уреплазмоза у одного или обоих родителей, показал, что патогенез заболевания сосредоточен исключительно на уровне индивида. Показано, что U. urealyticum обладает способностью нарушать маточно-плацентарный барьер и вызывает воспалительную реакцию, являясь одной из причин антенатального и перинатального инфицирования плода [11].

Исследование, проведенное среди бесплодных мужчин в разных странах, показало, что возбудитель обнаруживается у 12,1-20,1% мужчин с варикоцеле, у 9,2% пациентов без варикоцеле, в контрольной группе здоровых пациентов – у 3%. В другом исследовании бессимптомная генитальная инфекция U. urealyticum была выявлена у 55,7% мужчин с варикоцеле и 34,9% бесплодных пациентов без варикоцеле [12].

Таким образом, более высокая распространенность этого микроорганизма у пациентов с варикоцеле может быть дополнительным негативным фактором, оказывающим неблагоприятное влияние на репродуктивный потенциал.

Наши данные так же подтверждают влияние уреаплазмоза, как у отца, так и матери (ОШ – 5,6 и 4,2, соответственно) на частоту развития варикоцеле у ребенка.

Публикации последних лет свидетельствуют о том, что среди пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей варикоцеле встречается более часто [13]. Причина связи остается неизученной. Результаты исследования факторов риска, проведенном среди родителей подростков, продемонстрировали связь между варикозным расширением вен нижних конечностей у матери и варикоцеле у ребенка (ОШ – 3,4). Имеется предположение, что данная связь обусловлена генетическим фактором.

По данным нашего исследования мы получили значимые факторы риска, такие как употребление алкоголя отцом до рождения ребенка и наличие у него сердечно сосудистых заболеваний, однако их значимость требует более детального изучения в дальнейших исследованиях.

Поскольку первичная диагностика варикоцеле связана с рядом трудностей, вызванных недостатком специалистов-андрологов в амбулаторной практике, нами был проведен анализ укомплектованности такими специалистами детских поликлинических отделений (ДПО) разных районов города. В настоящее время детские поликлиники укомплектованы врачами-андрологами на 46%, детскими хирургами – на 78%. В Василеостровском, Колпинском и Петроградском районах полностью отсутствуют детские специалисты-андрологи. В 2015 году в г. Санкт-Петербург укомплектованность ДПО детскими врачами уроандрологического профиля также находилась на низком уровне – 32% [14].

Согласно приказу МЗ РФ № 1346н «Порядок прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров» от 21.12.2012 [15], целью первичной диагностики является отбор пациентов для дальнейшего лабораторно-инструментального обследования, окончательной постановки диагноза и адекватного своевременного лечения [16,17]. Необходимо отметить, что существующее в настоящее время положение дел в системе практического здравоохранения не обеспечивает решения поставленной задачи.

ВЫВОДЫ

Результаты исследования показали, что распространенность варикоцеле среди подростков в г. СанктПетербург высокая и составляет 26,4 на 100 обследованных.

Варикоцеле 1 и 2 степеней в популяции мальчиков-подростков встречались наиболее часто (11,9 и 9,0 на 100 обследованных мальчиков-подростков)

Среди пациентов различных возрастных категорий в зависимости от степени выраженности заболевания наиболее часто патологический процесс был диагностирован у пациентов старше 15 лет (12,5 на 100 обследованных в группе подростков 15-17 лет и 9,1 на 100 подростков 12-14 лет).

Оценка факторов риска варикоцеле в подростковом возрасте позволила выявить следующие предикторы развития заболевания: использование памперсов более 1 года, уреаплазмоз у одного из родителей, варикозное расширение вен на ногах у матери ребенка. Для обоснования значимости этих факторы требуются дальнейшие исследования патофизиологического механизма их воздействия в период внутриутробного развития плода.

Несмотря на реализацию в последние годы программ в сфере здравоохранения, проблема недостатка в оказании андрологической помощи детскому населению сохраняет свою актуальность. Залогом повышения качества работы педиатрической андрологической службы является создание единых принципов обследования, установленных нормативными актами в сфере здравоохранения Российской Федерации. Важно, чтобы в сознании медицинских работников утвердилась идеология, особое место в которой должно отводиться профилактике заболеваний, которые повышают риск развития бесплодия в будущем.

Проведенный эпидемиологический анализ показывает, что, используя данный подход, существует возможность определить принадлежность ребенка к группе риска формирования варикоцеле, что в свою очередь свидетельствует о необходимости акцентировать внимание на эти группы с привлечением специалистов андрологов. С целью своевременной диагностики варикоцеле следует проводить скрининговые осмотры детей и подростков в общеобразовательных учреждениях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alsaikhan B, Alrabeeah K, Delouya G, Zini A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl 2016;18(2):179-181. doi: 10.4103/1008682X.172640.

2. Муравьева В.Н., Зенин В.В., Панченко И.А. Роль первичного педиатрического звена в организации детской уроандрологической службы (на примере города Ставрополя). Урология 2014;(4):39-41.

3. Аполихин О.И., Москалев Н.Г., Комарова В.А. Современная демографическая ситуация и проблемы улучшения репродуктивного здоровья населения России. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(4);4-14.

4. Casey JT, Misseri R. Adolescent Varicoceles and Infertility. Endocrinol Metab Clin North Am 2015;44(4):835-842.

5. Vásquez F, Soler C, Camps Р, Valverde А, García-Molina А. Spermiogram and sperm head morphometry assessed by multivariate cluster analysis results during adolescence (12-18 years) and the effect of varicocele. Asian J Androl 2016;18(6):824-830. doi: 10.4103/1008682X.186873.

6. Сизонов В.В., Макаров А.Г., Крамаров А.И., Коган М.И. Варикоцелэктомия у подростков – кого и когда надо оперировать. Урология 2015;(2):107-111.

7. Пугачев А.Г., Евдокимов В.В., Захариков С.В., Ерасова В.И. Варикоцеле у подростков: проблема мужской фертильности. Экспериментальная и клиническая урология 2010;(3):43-46.

8. Jacobson DL, Johnson EK. Varicoceles in the pediatric and adolescent population: threat to future fertility? Fertil Steril 2017;108(3):370-377. doi:10.1016/j.fertnstert.2017.07.014

9. Fahimzad A, Taherian M, Dalirani R, Shamshiri A. Diaper Type as a Risk Factor in Urinary Tract Infection of Children. Iranian Joгrnal of Pediatr 2010;20(1):97–100

10. Ivell R. Lifestyle impact and the biology of the human scrotum. Reprod Biol Endocrinol 2007;(5):15. doi: https://doi.org/10.1186 /1477-7827-5-15.

11. Namba F, Hasegawa T, Nakayama M, Hamanaka T, Yamashita T, Nakahira K, et al. Placental features of chorioamnionitis colonized with ureaplasma species in preterm delivery. Pediatr Res. 22010;67(2):166-172. doi:10.1203/PDR.0b013e3181c6e58e.

12. Peerayeh S.N., Yazdi R.S., Zeighami H. Association of Ureaplasma urealyticum infection with varicocele-related infertility. J Infect Dev Ctries 2008;2(2):116-119. doi: https://doi.org/10.3855/jidc.281.

13. Al-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM, Elshebiny YH, Shokeir AA. Comparison of out-comes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology 2007;(69):417-420. doi: 10.1016/j.urology.2007.01.057.

14. Душенкова Т.А., Чиркина Т.М., Рищук С.В., Мирский В.Е. Нарушения репродуктивного здоровья у детей и подростков СанктПетербурга. Медицинский Альманах 2015;5(40):168-171.

15. Приказ МЗ РФ № 1346н от 21.12.2012 «Порядок прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров».

16. Приказ МЗ РФ №404 от 12.08.2003 " О враче – детском урологеандрологе".

17. Приказ МЗ РФ № 566 от 25.11.2003 " Об охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков".

Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология". Номер №1/2018 стр. 112-117