Темой, которая всегда вызывает неизменный интерес урологов, андрологов, психологов, кардиологов и многих других специалистов, является диагностика и лечение пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД). На одной из сессий ХVII Конгресса «Мужское здоровье» эксперты обсудили методы терапии пациентов с сексуальными расстройствами, в т.ч. сопряженными с COVID-19.

От лекарственной терапии симптомов к комбинированному патогенетическому лечению

Ведущий научный сотрудник отдела уроандрологии МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор Михаил Евгеньевич Чалый напомнил, что консервативное лечение пациентов с ЭД включает в себя терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), введение интракавернозных инъекций, применение вакуумной и ударно-волновой терапии, аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (АОТ), лечение клетками стромально-васкулярной фракции (СВФ). На сегодня существует 5 потенциально селективных молекул ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил, аванафил и уденафил), имеющих разное время действия, интенсивность и эффективность, которая в целом определяется на уровне 70%. Также докладчик сказал о причинах снижения эффекта терапии пациентов ингибиторами ФДЭ-5: «Это задержание эвакуации желудочного содержимого, повышенный или сниженный метаболизм печени, сниженная работа системы кровообращения, дефицит нейрональной или эндотелиальной синтазы оксида азота (после радикальной простатэктомии, при сахарном диабете), различия в проницаемости клеточной мембраны для ингибиторов ФДЭ-5, различия в чувствительности к фосфодиэстеразе на молекулярном уровне».

Что касается интракавернозных инъекций простагландином Е1, то к их недостаткам, по мнению профессора М.Е. Чалого, следует отнести сложность обучения пациента аутоинъекциям, возможность возникновения приапизма и низкую приверженность пациента лечению. По его словам, помимо простагландина Е1, существуют би-миксты, три-миксты, а также тетра- и супер-тетра-миксты, предполагающие сочетание либо папаверина и фентоламина, либо сочетание алпростадила с фентоламином и папаверином, либо сочетание вазоактивного интестинального полипептида с фентоламином. «Наиболее эффективными (до 90%) считаются квадро- и супре-квадро-миксты, которые включают в себя папаверин, фентоламин, атропин и простагладин. Альтернативным методом является форма алпростадила в виде микросуппозиториев с внутриуретральным введением, которая не получила распространения», – сообщил докладчик.

Далее Михаил Евгеньевич подробно остановился на применении метода термического гелиокса для лечения пациентов с ЭД: «Гелий-кислородные смеси обладают низкой плотностью, высокой проникающей способностью, высокой теплопроводностью и коэффициентом теплоотдачи, низкой растворимостью в жирах и воде. К физиологическим эффектам термического гелиокса следует отнести их способность улучшать диффузию кислорода через альвеолярную мембрану за счет увеличения капиллярного кровотока легких, снижение сопротивления дыхания и уменьшение работы дыхательных мышц вследствие низкой плотности гелий-кислородной газовой смеси, расслабление гладкой мускулатуры и снижение вязкости мокроты из-за высокой теплопроводности подогретой газовой смеси».

Профессор М.Е. Чалый рассказал о клиническом опыте применения метода термического гелиокса при лечении пациентов с ЭД, который показал, что в комплексной терапии данная методика является эффективной и патогенетически обоснованной.

Ударно-волновая терапия: навязчивая реклама или единственное патогенетическое лечение?

Говоря о безопасности применения ударно-волновой терапии, заведующий урологическим отделением, врач-уролог, андролог Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы, д.м.н., профессор Сергей Владиславович Котов сообщил, что после применения этой методики в срезах тканей не было отмечено разрушения артерий, артериол, перегородок и эритроцитов.

«На современном рынке существует несколько аппаратов, на которых выполняется ударно-волновая терапия, – пояснил он. – Наиболее распространенными из них являются пьезоэлектрические: в них пьезокерамические элементы встроены в сферическое устройство, погруженное в жидкую среду. Когда напряжение подается на керамические элементы, они расширяются, вызывая механическое возмущение в среде, приводящее к распространению ударной волны, при этом не используется водяное охлаждение. В электрогидравлическом аппарате наконечники электрода погружены в жидкость: при подаче напряжения жидкость испаряется, что вызывает быстрое расширение окружающей жидкости, приводящее к распространению ударной волны. В основе работы электромагнитного генератора находится электромагнитная катушка, которая генерирует электромагнитный импульс. При подаче напряжения в катушке возникает магнитное поле, вызывающее резкое движение металлической мембраны, что приводит к колебанию жидкости и соответствующему распространению ударной волны. Здесь используется водяное охлаждение, зачастую применяемое еще и для коррекции глубины фокусировки через полимерные линзы. Обычно глубина фокусировки регулируется водяной подушкой либо при помощи силиконовых линз. Также существуют пневматические аппараты, которые в урологии не используются».

Профессор С.В. Котов привел результаты мета-анализов нескольких исследований, где была показана эффективность и значимость применения ударно-волновой терапии при приапизме: в них было отмечено, что этот метод уменьшает размер бляшек, снижает болевой симптом, в некоторых случаях полностью избавляет от боли. В клинических рекомендациях Российского общества урологов также сказано о применении низкоэнергетической ударно-волновой терапии в качестве альтернативной первой линии терапии у пациентов с низкой степенью ЭД или при отсутствии эффекта от терапии ингибиторами ФДЭ-5 (уровень доказательности рекомендаций В). «У пациентов с ЭД ударно-волновая терапия воздействует на 5 анатомических точек: головку полового члена, тело полового члена слева, тело полового члена справа, корень полового члена, ножки полового члена с обеих сторон, – пояснил докладчик. – Если привести опыт использования ударно-волновой терапии в клинике Медси, где мы с коллегами проводили сексологическое тестирование, то исходно средний балл по шкале МИЭФ у наших пациентов составлял 16,2. После курса терапии у 21% пациентов эректильная функция восстановилась полностью, а у 30% пациентов отмечалось статистически значимое улучшение. Таким образом, общая эффективность метода в данном исследовании составила 51%».

Исходя из вышесказанного, профессор С.В Котов заключил: «Дистанционная ударно-волновая терапия является новым перспективным методом неинвазивного лечения артериогенной ЭД. И хотя на основании проведенного исследования нельзя в полной мере говорить о методе как альтернативе таблетированным препаратам первой линии (ингибиторам ФДЭ-5), однако есть надежда, что эффективным будет являться комбинированное лечение ингибиторами ФДЭ-5 и ударно-волновой терапией у пациентов с артериогенной ЭД».

Психогенная и васкулогенная ЭД: дифференциальная диагностика, подходы к лечению

Врач-уролог, андролог клиники урологии им. Р.М. Фронштейна при Первом московском государственном медицинском университете им. И. М. Сеченова, к.м.н. Игорь Павлович Матюхов отметил: «В то время как в течение многих лет существовало убеждение, что ЭД является в первую очередь психогенным расстройством, успехи и достижения в понимании физиологии эрекции за последние три десятилетия позволили установить органические причины проблемы. В настоящее время известно, что более чем у 80% пациентов с ЭД в основе диагноза лежит органическая этиология. Среди органических причин наиболее распространенной является васкулогенная ЭД, которая включает в себя как недостаточный артериальный приток, так и веноокклюзивную дисфункцию, также известную как венозная утечка».

Докладчик напомнил, что первым шагом при оценке состояния пациента с ЭД всегда должен быть сбор медицинского и сексуального анамнезов, при этом важно обеспечить пациенту комфортную обстановку. Лабораторная диагностика включает липидный профиль, определение уровня гликированного гемоглобина и гормонального статуса. Причем, пороговый уровень тестостерона для поддержания эрекции является низким, а ЭД обычно развивается при тяжелой степени гипогонадизма. Также доктор И.П. Матюхов подчеркнул, что накапливаются данные о том, что ЭД повышает риск сердечно-сосудистых катастроф, включая инфаркт миокарда, цереброваскулярные осложнения и смерть по всем причинам, заболевания с тенденцией к увеличению риска сердечно-сосудистой смертности. Вследствие этого ЭД может быть ранним проявлением поражения коронарных артерий и периферических сосудов, поэтому ее следует рассматривать не только с позиции качества жизни, но и как потенциальный маркер сердечно-сосудистых заболеваний. Динамическое дуплексное УЗИ полового члена является диагностическим методом второй линии.

Далее докладчик отметил, что ЭД часто бывает связана с другими урологическими патологическими состояниями и вмешательствами. «Получены убедительные доказательства связи между доброкачественной гиперплазией предстательной железы и сексуальной дисфункцией независимо от возраста, других сопутствующих заболеваний и образа жизни, – сказал он. – Причем степень ЭД коррелирует с тяжестью психологического расстройства, симптоматикой хронического простатита и синдромом хронической тазовой боли. Местное воспаление предстательной железы не оказывает влияния на эректильную функцию: таким пациентам показано раннее симптоматическое лечение или помощь психолога».

Резюмируя сказанное, доктор И.П. Матюхов подчеркнул, что информирование пациента с ЭД является важным компонентом лечения: оно позволяет предотвратить получение ложной информации, которая может быть основой дисфункциональных психологических процессов, обусловливающих проблему ЭД.

Сексуальные расстройства при COVID-19

Врач-сексопатолог клиники сексопатологии Ереванского государственного медицинского университета им. Мхитара Гераци Вреж Альбертович Шахраманян сообщил, что в период пандемии увеличиваются риски развития тревожного спектра расстройств, а точнее – вирусной тревоги, включающей в себя тревогу за здоровье и киберипохондрию как повторяющегося или чрезмерного поиска в интернете информации, связанной со здоровьем. Наличие вирусной тревоги, которая непропорциональная по своей интенсивности или продолжительности, существенно влияет на качество жизни.

«Любой стресс всегда связан с дефицитом половых гормонов, при этом половые гормоны всегда необходимы для адаптации к стрессу, – отметил доктор В.А. Шахраманян. – Стресс в первую очередь влияет на эндокринную систему, поэтому первым реагирует на стресс гормон пролактин, повышенный уровень которого в дальнейшем приводит к нарушениям и половой, и репродуктивной функций. При длительном стрессе возникает синдром гиперпролактинемии: при конкуренции с тестостероном это состояние приводит к снижению либидо. Другой ключевой гормон кортизол (также являющийся антагонистом тестостерона) вырабатывается организмом в ответ на стрессовые ситуации и болезни. Он нарушает работу сердца и иммунной системы, а также обмен веществ, более того, высокий уровень кортизола может быть жизненно опасен. Недаром в период пандемии появились работы, где было показано, что повышенная концентрация кортизола увеличивает риск летального исхода от Covid-19».

Докладчик отметил, что поскольку при хроническом стрессе тестостерон находится на низком уровне (что провоцирует замкнутость, нервозность и проблемы в сексуальной сфере), применение ингибиторов ФДЭ-5 является неэффективным. Далее доктор В.А. Шахраманян сообщил о результатах исследования, которое было проведено на базе клиники сексопатологии ЕГМУ им. Мхитара Гераци. «Целью данного исследования было изучение сексуальных расстройств у 35 мужчин в возрасте от 35 до 65 лет с Covid-19 различной степени тяжести в зависимости от уровня тестостерона, – рассказал он. – Была выявлена степень зависимости между снижением уровня тестостерона и тяжестью течения болезни, при этом максимальное снижение тестостерона отмечалось у пациентов с тяжелым течением заболевания, у которых отмечались и более выраженные сексуальные расстройства. Полученные данные позволяют предположить, что выявленный дефицит тестостерона у больных коронавирусной инфекцией может быть фактором риска развития Covid-19 у мужчин и, по всей вероятности, усугублять тяжесть течения инфекционного процесса. Кроме того, дефицит тестостерона снижает выработку оксида азота (NO) – эндогенного газа, не только участвующего в обезвреживании микробных агентов макрофагами, но и являющегося мощным вазодилататором, а также бронходилататором. При снижении уровня тестостерона уменьшается уровень эндотелиальных NO-синтетаз, с помощью которых происходит синтез NO. Таким образом, в результате уменьшения синтеза тестостерона в организме эндотелиальные клетки будут синтезировать меньше NO в ответ на стимуляцию центра эрекции».

Доктор В.А. Шахраманян также подчеркнул, что возникающий при Covid-19 гипогонадизм связан с повышением уровней провоспалительных цитокинов. Снижение активности цитокинов или их рецепторов (антицитокиновая терапия) может быть полезной для лечения. А поскольку тестостерон способен подавлять воспаление, лечение тестостероном снижает активность интерлейкина-1 (ИЛ-1), ИЛ-6 и фактора некроза опухоли α. «Тестостерон важен для запуска и регулирования иммунного ответа у мужчин, в т.ч. в процессе борьбы с вирусными инфекциями», – резюмировал он.

Лечение расстройств мочеиспускания и ЭД у пациентов, перенесших трансуретральные операции по поводу ДГПЖ

Врач-уролог Городской клинической больницы №31, Алексей Владимирович Михальченко, говоря об актуальности проблемы, отметил, что частота встречаемости ЭД после трансуретральной резекции простаты (ТУРП) составляет от 2 до 35%. При этом одним из возможных механизмов развития послеоперационной ЭД является непрямое повреждение нервов. Он пояснил, что поражение сосудов провоцирует гипоксию тазовых органов в результате последующего оксидативного стресса. В условиях длительной гипоксии компенсаторные механизмы истощаются, и происходит дисбаланс в сторону усугубляющегося окислительного стресса, ведущего к дегенерации нервных волокон с потерей их чувствительности и, соответственно, снижение экспрессии рецепторов, ответственных за сокращение детрузора.

Далее доктор А.В. Михальченко рассказал о том, что с 2017 по 2019 г. на базе кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ выполнено 564 ТУРП. «По данным телефонного опроса прооперированных пациентов, 10,99% из них испытывали различные симптомы нарушения функции нижних мочевыводящих путей – СНМП (расстройства мочеиспускания). Все пациенты, включенные в исследование, принимали стандартную терапию α-адреноблокаторами и ингибиторами ФДЭ-5. Дополнительно им проводились физиотерапевтические методы коррекции ишемического фактора, ингаляции гелий-кислородной смеси и ударно-волновая терапия, во время которой пациент находился в литотомическом положении, с каждой стороны кавернозных тел производили по 1500 ударно-волновых импульсов. Также приподнимали мошонку пациента, после чего на область простаты производили по 1000 ударно-волновых импульсов (справа и слева от средней линии). После проведенного лечения была отмечена положительная динамика, которая отражалась в увеличении скорости максимального потока мочи и улучшении анкетных данных большинства пациентов. Что касается эректильной функции, то все пациенты отмечали субъективное улучшение, однако данные андросканирования показали, что у многих пациентов остались стойкие ишемические повреждения. По данным допплерографии было отмечено улучшение кровообращения в области простаты, которое отражалось в увеличении пиковой скорости артериального кровотока и уменьшении индекса периферического сопротивления. На основании полученных результатов можно отметить, что комплексная терапия значительно устраняет ишемию органов малого таза, активизирует спонтанные ночные эрекции и снижает выраженность СНМП. Однако эти результаты не окончательны, т.к. исследование продолжается», – пояснил Алексей Владимирович.