Заведующий кафедрой урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ, заведующий отделением урологии ГКБ им. Д.Д. Плетнева, ведущий научный сотрудник МНОЦ МГУ имени Ломоносова, член-корр. РАН, д.м.н., профессор Алексей Георгиевич Мартов начал свой доклад на XIX Конгрессе «Мужское здоровье» с проблемы ретроградной эякуляции.

Профессор представил средние показатели частоты встречаемости данной проблемы у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) после эндохирургического лечения. Он отметил, что после стандартной трансуретральной резекции (ТУРП) ретроградная эякуляция встречается в 70–90% случаев, эякуляторно-протективной ТУРП – в 40–50%, после инцизии простаты – в 21–35%, после роботической или лазерной энуклеации и вапоризации – в 20–30% случаев.

Относительно актуальности проблемы докладчик сказал следующее: «Ретроградная эякуляция после ТУРП является главной проблемой в группе относительно молодых мужчин (30–60 лет) с наличием инфравезикальной обструкции (ИВО) вследствие ДГПЖ и склероза ПЖ. Утрата естественной эякуляции может приводить к развитию эректильной дисфункции, сопровождается психосоциальной дезадаптацией пациента, невозможностью зачатия естественным образом. Утрата естественной эякуляции и эректильная дисфункция являются основной причиной отказа пациентов от выполнения стандартной ТУРП, несмотря на наличие показаний к ее выполнению».

Также профессор А.Г. Мартов сообщил, что в обществе наметилась тенденция «старения деторождения» у мужчин, нередко имеющих ИВО разной этиологии. Все это заставляет урологов искать новые пути решения проблемы сохранения антеградной эякуляции. Он также отметил, что причиной ретроградной эякуляции традиционно считается разрушение шейки мочевого пузыря и утрата ее способности к спазму во время выброса спермы в простатический отдел уретры, что способствует забросу последней в мочевой пузырь. Таким образом развитие ретроградной эякуляции воспринимается как результат утраты физиологической функции гладкомышечного сфинктера мочевого пузыря (так называемого «внутреннего сфинктера»). Однако клинические, анатомические и физиологические факты заставляют сомневаться в однозначной роли травмы шейки мочевого пузыря в развитии ретроградной эякуляции после ТУРП и справедливости этой наиболее распространенной точки зрения.

В связи с этим докладчик привел факты, связанные с процессом эякуляции: 20% пациентов после стандартной ТУРП и 80% – после инцизии простаты сохраняют антеградную эякуляцию. С помощью видеоуродинамических и ультразвуковых исследований доказано наличие постоянно открытой шейки мочевого пузыря у пациентов с сохраненной антеградной эякуляцией. И в то же время у ряда пациентов с ретроградной эякуляцией (например, после забрюшинной лимфаденэктомии) шейка мочевого пузыря всегда закрыта. Кроме того, обнаружена и изучена гладкая мышца m.ejaculatorius, расположенная в основании семенного бугорка, которую многие ученые в последнее время считают ответственной за процесс эякуляции. У многих молодых мужчин, больных сахарным диабетом, при полностью интактной шейке мочевого пузыря развивается ретроградная эякуляция.

В результате профессор А.Г. Мартов озвучил определенные предположения: «Исходя из современных представлений о механизме эякуляции, в основе развития ретроградной эякуляции (вне зависимости от ее этиологии), по всей видимости, лежит нарушение сложно скоординированного механизма сочетанной активации симпатического отдела вегетативной (сокращение простатической уретры, семенных пузырьков) и соматической нервной системы (наружных сфинктеров мочевого пузыря, мышц тазового дна). Данную теорию подтверждают многочисленные наблюдения, связанные с развитием ретроградной эякуляции после выполненной лимфаденэктомии, а также при сахарном диабете, когда шейка мочевого пузыря абсолютно интактна, но происходит поражение симпатической нервной системы (при лимфаденэктомии механически пересекаются симпатические нервные волокна, а при сахарном диабете поражение происходит за счет периферической нейропатии). В свете данной теории механизм развития ретроградной эякуляции при действии α-адреноблокаторов связан скорее не с раскрытием шейки мочевого пузыря, а с блокадой α-адренорецепторов семенных пузырьков, капсулы ПЖ и эякуляторной мышцы».

Алексей Георгиевич привел данные, полученные им и его коллегами в результате выполнения эякуляторно-протективной ТУРП, особенности которой заключаются в применении биполярной ТУРП (при которой происходит меньше повреждений), выполнении щадящей ТУРП в области шейки мочевого пузыря и минимальной параколликулярной коагуляции, а также оставлении ткани в 1,5 см проксимальнее семенного бугорка.

В 2014 году были опубликованы данные результатов сравнения ТУРП и эякуляторно-протективной ТУРП: с мая по декабрь 2010 года эякуляторно-протективная ТУРП была выполнена 42 пациентам, обычная ТУРП – 40 пациентам. Критериями включения в исследование стали активная половая жизнь мужчин и сохраненная эректильная функция, а критериями исключения – перенесенные операции на органах малого таза, эректильная дисфункция, сахарный диабет, неврологические заболевания, стриктура уретры. Пациентам были проведены обследование и контроль через 12, 24 и 36 месяцев после выполнения хирургических вмешательств. «Результаты в обеих группах пациентов не различались по весу удаленных тканей, изменению уровня натрия, гемоглобина, дренированию мочевого пузыря. В отношении послеоперационных осложнений расхождения были связаны только с необратимыми их последствиями: при выполнении протективной операции хирург обычно бывает более аккуратным, в результате чего возникло меньше перфораций капсулы простаты и кровотечений, – отметил он. – При этом мы отметили разницу в состоянии пациентов через 36 месяцев после выполненных операций. У пациентов, которым была выполнена эякуляторно-протективная операция, осталась сохраненной естественная эякуляция в 49% случаев, частичная антеградная эякуляция (сохранение естественной эякуляции со сниженным количеством эякулята в сочетании с ретроградной эякуляцией) была у 25% пациентов, возникла ретроградная эякуляция – у 25%. У пациентов после ТУРП в 14% случаев сохранилась естественная эякуляция, в 8% случаев – частичная антеградная эякуляция, в 77% случаев возникла ретроградная эякуляция. Также в 2023 году мы с коллегами провели и опубликовали в журнале «Вестник урологии» результаты исследования в отношении применения техники эякуляторно-протективной энуклеации. Данная техника похожа на технику выполнения эякуляторно-протективной ТУРП, однако она неудобна тем, что приходится оставлять много ткани в области семенного бугорка. Кроме того, мы распределили исследуемых пациентов на тех, у кого была трехдолевая ДГПЖ (64%), и тех, у кого была двухдолевая ДГПЖ (36%). Мы отметили, то при наличии средней доли возникают определенные проблемы: ни у одного такого пациента нам не удалось сохранить антеградную эякуляцию. У пациентов с двухдолевой ДГПЖ удалось полностью сохранить антеградную эякуляцию в 57% случаев, частично – в 43% случаев, при этом у нас не было ни одного отрицательного (с ретроградной эякуляцией) результата». 

Также профессор А.Г. Мартов сообщил об относительных противопоказаниях к выполнению эякуляторно-протективного эндохирургического вмешательства у пациентов с ДГПЖ. К ним относятся наличие инсулинозависимого сахарного диабета, демиелинизирующие болезни центральной нервной системы, ранее проводимая системная химиотерапия или лучевая терапия органов малого таза.

В заключение Алексей Георгиевич сказал: «Первоначальный опыт выполнения эякуляторно-протективной эндохирургической операции у пациентов с ДГПЖ и ее сравнение со стандартной техникой ТУРП позволяет нам считать данный метод эффективным и безопасным для лечения пациентов с ДГПЖ. Дальнейшее наблюдение за оперированными пациентами позволит сделать окончательное заключение о стабильности достигнутых результатов

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-2.pdf