В рамках XVIII Конгресса по эндоурологии и новым технологиям врач-уролог, онколог, д.м.н., профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Гагик Нерсесович Акопян сообщил, что с тех пор, как эндоскопия стала использоваться в клинической практике, урология начала развиваться огромными темпами. Сегодняшние тренды в урологии связаны с постоянным совершенствованием оборудования и методик, миниатюризацией инструментов, снижением травматичности, повышением эффективности, расширением показаний, выполнением комбинированных операций, внедрением роботической хирургии. Все это привело преобразованию хирургии, связанной с удалением камней, в хирургию одного дня.

Все мы помним историю возникновения перкутанной хирургии в 1976 году, после чего это направление стало бурно развиваться, – сказал он. – За последние 20 лет эти инновации приняли глобальный характер. Первые гибкие уретероскопические процедуры были выполнены в 1960 году, однако те уретероскопы еще не имели отклоняющих систем и рабочих каналов. Поэтому до введения нового гибкого уретероскопа и лазерных систем в 1990-х годах гибкие уретероскопы практически не использовались. После появления лазерной литотрипсии множество компаний начало производство фиброволоконных и цифровых инструментов: на сегодня их характеристики почти идентичны. Также инновацией стало появление одноразовых гибких инструментов».

Далее докладчик напомнил об алгоритмах, упомянутых в зарубежных и отечественных клинических рекомендациях 2022 года по лечению пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), где описаны три основных метода – перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ), гибкая хирургия – уретерореноскопия (УРС) и дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Он подчеркнул, что на протяжении последних 20 лет мировые тренды изменились, и доля использования ДУВЛ прогрессивно снизилась, а УРС, напротив, увеличилась. Далее он остановился на инновациях, связанных с перечисленными выше методами лечения пациентов с МКБ.

Доктор Г.Н. Акопян рассказал о радиоимпульсной ультразвуковой литотрипсии (BWL) – новом методе ДУВЛ, основанной на низкоамплитудной высокочастотной технологии, совмещенной с ультразвуковой пропульсией. «Различия между методами ДУВЛ и BWL заключаются в том, что последняя имеет низкую амплитуду взрывной волны, меньший потенциал для повреждения окружающих тканей и более высокую эффективность, - пояснил докладчик. – В результате нескольких выполненных BWL на моделях животных исследователи наблюдали типичные фрагменты камней после операций, продолжительность каждой из которых составила 30 минут. Сначала камни были имплантированы в мочеточники свиньи, а соответствующие фрагменты были извлечены после процедуры, при этом размер фрагментов камней позволял им отходить самостоятельно».

Он отметил, что большинство современных хирургов стремится использовать минимально инвазивные инструменты в перкутанной и микроперкутанной хирургии, поскольку в клинической практике неоднократно было показано: чем меньше диаметр инструмента – тем меньше осложнений у пациента. Что касается отрицательных особенностей мини-ПНЛ, то к ним докладчик отнес длительность операции, плохую видимость (при меньшем диаметре инструмента и тубуса) и форсированную ирригацию, которая, с одной стороны, связана с необходимостью получения хорошей видимости, с другой обеспечивает медленное отхождение жидкости при уменьшенных размерах
тубуса.

Разработчики учли вышеперечисленные проблемы и создали более эффективные инструменты и тубусы для супер-мини-ПНЛ: их отличительной особенностью является наличие дополнительного канала для активной аспирации фрагментов и аспирации жидкости. Такие тубусы сегодня производят российские предприятия, и урологи ими активно пользуются, обосновывая это хорошими результатами в плане видимости, уменьшения времени операции, снижения давления внутри чашечно-лоханочной системы. «Такой тубус очень прост в использовании и подключается к любому отсосу для выполнения литотрипсии, – пояснил доктор Г.Н. Акопян. – К тому же результаты проведенных исследований показывают, что для выполнения супер-мини-ПНЛ (при среднем размере камня 2,5 см) с полной эвакуацией фрагментов требуется всего 32 минуты, при этом осложнения возникают у 5,1% пациентов».

Также докладчик напомнил, что многие урологи пользуются мультиперкутанным доступом, оперируя пациентов с коралловидными камнями, несмотря на знание о том, что такой доступ сопряжен с бóльшим количеством осложнений. «Случаи этих осложнений приведены во многих работах, в том числе – крупном метаанализе, показавшем, что мульти-доступ может негативно влиять на функцию почки. Наличие у пациента исходной хронической болезни почек, а также сахарного диабета или артериальной гипертонии вызывают у больного  особенно высокую чувствительность к повреждению, - отметил он. - Чтобы снизить риски осложнений, сегодня применяется эндоскопическая комбинированная хирургия (ECIRS), при которой могут использоваться стандартные или мини-перкутанные инструменты, полуригидный или гибкий уретероскопы. Хирургическое вмешательство может выполняться на одной почке, однако трендом на сегодняшний день является одномоментное билатеральное удаление камней почек с применением одного наркоза. Преимуществами ECIRS являются контролируемая пункция, отсутствие необходимости в мультидоступе, лечение пациента в процессе одной процедуры, отсутствие необходимости в установке мочеточникового кожуха, использование минимально инвазивных перкутанных технологий, минимальное повреждение почечной паренхимы (так как практически во всех случаях требуется один доступ). Кроме того, на операцию уходит меньше времени, пациент испытывает меньше осложнений, и, значит, его лечение требует меньше койко-дней пребывания в стационаре. На пациента и медицинский персонал уменьшается лучевая нагрузка, при этом есть возможность одновременного удаления камней мочеточника или камней контралатеральной почки. Все это более экономически выгодно и не требует послеоперационного контроля пациента с помощью компьютерной томографии (КТ)».    

Доктор Г.Н. Акопян подчеркнул, что пункция при перкутанной хирургии является основой для успешного выполнения операции. В связи с этим сегодня в мировой урологии используются новые инструменты для более точного выполнения пункции. К ним, например, относится навигатор, напечатанный на 3D-принтере. «При этом данные, полученные с помощью КТ, загружаются в 3D-модель, после чего выбирается чашечка для пункции и печатается навигатор. В процессе операции он накладывается на тело пациента, и хирургу требуется лишь провести иглу через намеченный канал и рентгеном контролировать данный процесс до входа в чашечку».

Другим инструментом, приведенным докладчиком в качестве нового тренда, стала робот-ассистированная пункция под рентгеновским контролем. «Программное обеспечение использует для этого искусственный интеллект, чтобы определить оптимальную траекторию пункции с использованием однократного рентгеноскопического изображения и расчета расстояний между маркерами робота-манипулятора и расположением кончика иглы на коже пациента. Затем хирург устанавливает руку робота на тело пациента и отмечает кончиком иглы на коже желаемую чашечку для пункции. Программное обеспечение определяет идеальную траекторию для прокола чашечки с помощью рентгеноскопического изображения, и игла вводится в целевую чашечку, – пояснил он. – Для робот-ассистированной пункции под УЗ-контролем используется другая роботическая рука (ультразвуковая): хирург устанавливает необходимое положение УЗ-датчика и выбирает чашечку для пункции, затем робот отслеживает дыхательные движения пациента и выполняет пункцию».

Доктор Г.Н. Акопян отметил, что описанные им инструменты не являются экспериментальными, они уже используются в клинической практике. «В конечном счете вполне вероятно, что гибкая УРС превратится в автономную, – резюмировал докладчик. – Когда хирург будет проводить инструмент в верхние мочевыводящие пути, ставить мишень на камень и нажимать на кнопку «пуск». А робот сам будет управлять лазером, уретероскопом, контролировать ирригацию и настройки лазера, чтобы уменьшить ретропульсию и приспособиться к дыхательным движениям. И все это будет происходить, пока хирург стоит у пульта».                                   

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-1.pdf