Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, Т.Х. Аль Аттар
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ; Санкт-Петербург, Россия
Автор для связи: Гулиев Бахман Гидаятович
Тел: +7 (921) 945-34-80; e-mail: gulievbg@mail.ru

Введение

Протяженные сужения прилоханочного отдела мочеточника встречаются после хирургических вмешательств при камнях лоханки и обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС), а также вследствие поствоспалительных изменений. Длинные стриктуры данного участка ставят под сомнение возможность и успех пластической операции по формированию пиелоуретероанастомоза. В этих случаях анастомоз мочеточника с нижней чашечкой может быть спасительной техникой по восстановлению проходимости верхних мочевых путей и избавления пациента от нефростомического дренажа. Впервые подобная операция была выполнена K. Neuwirt в 1932 году. С этого момента в литературе встречаются публикации о результатах единичных вмешательств, только некоторые авторы приводят данные более 10 операций по Нейверту [1-3]. Kochakarn W. et al. [1] выполнили уретерокаликоанастомоз 15 больным, причиной протяженной стриктуры прилоханочного отдела мочеточника у 12 из них были неоднократные операции по поводу нефролитиаза, у 3 — безуспешные пластики ПУС.

До внедрения эндовидеохирургии уретерокаликоанастомоз выполнялся открытым доступом. Первый лапароскопический уретерокаликоанастомоз был выполнен Cherullo E.E. et al. в 2003 году [4]. В литературе описаны результаты единичных вмешательств по Нейверту лапароскопическим или робот-ассистированным доступами [5-8]. Мы приводим клинический случай успешного лапароскопического уретерокаликоанастомоза у молодого пациента с рецидивной протяженной стриктурой прилоханочного отдела правого мочеточника.

Материал и методы

Под наблюдением находится больной 39 лет, которому 10 лет назад была выполнена открытая пиелопластика справа по Хайнс-Андерсену. После операции наблюдался только в течение первых нескольких лет. В марте 2017 года пациент обратился к урологу по месту жительства с жалобами на ноющие боли в пояснице справа. При ультразвуковом исследовании почек выявлено расширение полостной системы правой почки. Выполнена СКТ с внутривенным контрастированием и установлено, что у него имеется протяженная рецидивная стриктура прилоханочного отдела мочеточника правой почки, расширенная внутрипочечная лоханка и нижняя чашечка, истончение паренхимы над ней (рис. 1, 2). Учитывая рецидивный и протяженный характер стриктуры, сложность формирования пиелоуретероанастомоза, решено выполнить уретерокаликоанастомоз по Нейверту лапароскопическим доступом. Перед операцией под ультразвуковым контролем произведена пункционная нефростомия справа.

Рисунок 1. СКТ больного 39 лет. Полостная система правой почки расширена, паренхима над нижней чашкой истончена

Рисунок 2. КТ урография того же больного. Функция левой почки своевременная, нарушения уродинамики верхних мочевых путей слева нет. Справа расширена ЧЛС почки, ПУС не визуализируется

Операция выполнялась в положении на боку под общей анестезией. Первый троакар 11 мм установлен в подвздошной области, произведена диагностическая лапароскопия, далее проведены еще три троакара (один по 11 мм и два по 6 мм). Брюшина вскрыта по линии Тольда, восходящая толстая и двенадцатиперстная кишка мобилизованы и отведены медиально. Мочеточник идентифицирован на протяжении верхней трети. В области нижнего полюса и ПУС он вовлечен в выраженный рубцовый процесс, что не позволяет выделить его. Мобилизация внутрипочечной лоханки также не представляется возможной. Из-за протяженной рубцовой стриктуры ПУС решено выполнить анастомоз мочеточника с нижней чашечкой. Для этого выделен нижний полюс почки, резецирован участок истонченной паренхимы над нижней чашкой диаметром около 1,5 см (рис. 3).

Мочеточник отсечен ниже зоны стриктуры, его оставшаяся культя прошита викрилом 3/0.

Рисунок 3. Этап выполнения уретерокаликоанастомоза. Мобилизован нижний полюс почки, вскрыта нижняя чашечка

Рисунок 4. Окончательный вид уретерокаликоанастомоза

Далее произведена спатуляция мочеточника на протяжении 1,0 см. После антеградной установки стента 7 Шр, используя викрил 3/0, наложены 6 узловых швов между нижней чашкой и мочеточником (рис. 4). Герметичность анастомоза проверена введением в полостную систему почки жидкости по нефростоме. Установлен дренаж, троакары извлечены. Продолжительность составила 110 мин, кровопотеря – 50 мл. Дренаж удален на 2-е сутки, пациент выписан на амбулаторное лечение. Через 4 недели стент был извлечен, выполнена антеградная пиелография: проходимость верхних мочевых путей справа адекватная (рис. 5).

Рисунок 5. Антеградная пиелоуретерограмма через 4 недели после лапароскопического уретерокаликоанастомоза. Хорошая проходимость анастомоза и мочеточника справа

При контрольном обследовании через 6 месяцев жалоб нет, на КТ урографии функция правой почки своевременная, сохраняется расширение ЧЛС, уретерокаликоанастмоз проходим (рис. 6, 7).

Рисунок 6. КТ урограмма больного через 6 месяцев после лапароскопического уретерокалико-анастомоза справа

Рисунок 7. КТ урограмма того же больного через 6 месяцев после операции. Хорошая проходимость анастомоза

Обсуждение

В настоящее время методом выбора при первичных стриктурах ПУС является пиелопластика, которая может выполняться открытым, лапароскопическим и робот-ассистированным доступами [3, 6, 9-11]. При рецидивных протяженных стриктурах ПУС применяются лоскутные варианты пластики или уретерокаликоанастомоз, а при их неэффективности — аутотрансплантация почки, замещение мочеточника сегментом кишки или аппендиксом при его наличии или нефрэктомия [3, 6, 11]. Операция по Нейверту идеально подходит для пациентов с интрапочечной лоханкой, расширенной нижней чашкой и тонкой паренхимой над ней.

Лапароскопический уретерокаликоанастомоз был впервые описан в 2003 году [4]. Осложнений при операциях не было, но одному пациенту через 6 мес. произведена нефрэктомия, а другой чувствовал себя хорошо спустя 9 мес. В литературе встречаются результаты успешных лапароскопического и робот-ассистированного уретерокаликоанастомоза [7, 8, 12-13]. Arap M.A. et al. [12] выполнили подобную операцию у 6 пациентов. Другие авторы оперировали единичных больных [6-8, 11-13]. Интересным является клинический случай, описанный Kalathia J. et al. [14], которые выполнили анастомоз мочеточника с средней чашечкой тазоводистопированной почки.

Уретерокаликоанастомоз относится к редким операциям и основные этапы его выполнения независимо от доступа остаются одинаковыми. Важной технической особенностью данного вмешательства является то, что паренхима, расположенная в области нижней чашечки, должна быть резецирована, а не рассечена. Простая нефротомия над чашкой не может быть достаточной для последующего надежного формирования уретерокаликоанастомоза, так как неизбежны вторичные стриктуры в области соустья. Но, в отличие от открытой операции, при лапароскопическом и робот-ассистированном доступе наблюдаются меньшие кровопотеря и боль, низкий процент осложнений и быстрое послеоперационное выздоровление [68, 12-14].

Заключение

Лапароскопический уретерокаликоанастомоз при протяженной стриктуре прилоханочного отдела мочеточника является альтернативой открытой операции по Нейверту. Основными этапами данного вмешательства являются мобилизация мочеточника и нижнего полюса почки, резекция паренхимы над чашечкой и формирование широкого каликоуретероанастомоза.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Kochakarn W, Viseshsindh V, Muangman V. Ureterocalicostomy for reconstruction of complicated ureteropelvic junction obstruction. J Med Assoc Thai. 2002;85(3):3515.
2. Matlaga BR, Shah OD, Singh D, Streem SB, Assimos DG. Ureterocalicostomy: a contemporary experience. Urology. 2005;65(1):42-4. doi: 10.1016/j.urology.2004.08.024
3. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Хирургия протяженных сужений мочеточников. СПб.: Диалект; 2005.
4. Cherullo EE, Gill IS, Ponsky LE, Banks KL, Desai MM et al. Laparoscopic ureterocalicostomy: a feasibility study. J Urol. 2003;169(6):2360-4. doi: 10.1097/01. ju.0000058214.99086.37
5. Gill IS, Cherullo EE, Steinberg A, Desai MM, Abreu SC et al. Laparoscopic ureterocalicostomy: initial experience. J Urol. 2004;171(3):1227-30. doi: 10.1097/01. ju.0000114233.66534.b0
6. Mufarrij PW, Shah OD, Berger AD, Stifelman MD. Robo tic reconstruction of the upper urinary tract. J Urol. 2007;178(5):2002-5. doi: 10.1016/j.juro.2007.07.018
7. Korets R, Hyams ES, Shah OD, Stifelman M.D. Roboticassisted laparoscopic ureterocalicostomy. Urology. 2007;70(2):366-9. doi: 10.1016/j.urology.2007.04.024
8. Schimpf MO, Wagner JR. Case report: robotic-assisted laparoscopic ureterocalicostomy with long-term followup. J Endourol. 2009;23(2):293-5. doi: 10.1089/ end.2008.0165
9. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алиев Р.В. Лапароскопическая пластика при первичных сужениях пиелоуретерального сегмента. Урология. 2013;(6):81-84.
10. Гулиев Б.Г. Алиев Р.В. Лапароскопическая чрезбрыжеечная пиелопластика. Эндоскопическая хирургия. 2014;(1):16-19.
11. Marien T, Bjurlin MA, Wynia B, Bilbily M, Rao G et al. Outcomes of robotic-assisted laparoscopic upper urinary tract reconstruction: 250 consecutive patients. BJU Int. 2015;116(4):604-11. doi: 10.1111/bju.13086
12. Arap MA, Andrade H, Torricelli FC, Denes FT, Mitre AI et al. Laparoscopic ureterocalicostomy for complicated upper urinary tract obstruction: mid-term follow-up. Int Urol Nephrol. 2014;46(5):865-9. doi: 10.1007/s11255013-0591-z
13. Abraham GP, Siddaiah AT, Ramaswami K, George D, Das K. Laparoscopic management of recurrent ureteropelvic junction obstruction following pyeloplasty. Urol Ann. 2015;7(2):183-7. doi: 10.4103/0974-7796.150489
14. Kalathia J, Agrawal S, Chipde SS, Agrawal R. Middle calyx ureterocalicostomy in ectopic pelvic kidney with ureteropelvic junction obstruction: Only alternative for renal salvage. Urol Ann. 2016;8(2):242-4. doi: 10.4103/0974-7796.177198

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №3 2017, стр. 87-94