Ю.Э. Рудин, Д.В.Марухненко, Г.В. Лагутин, А.Б.Вардак, Д.К.Алиев, И.В.Коровянская
Отдел детской урологии НИИ Урологии и интервенционной радиологии им. Н.А.Лопаткина - филиал "НМИРЦ" МЗ РФ. Москва.

Введение. Эндовидеохирургические операции постепенно занимают важное место в детской урологии. Наиболее широкое распространение получили лапароскопические вмешательства при коррекции пороков развития верхних мочевых путей. Место лапароскопической и пневмовезикоскопической реимплантации мочеточника при обструктивном мегауретере в настоящее время достоверно не определено. Существуют лишь единичные публикации в отечественной и зарубежной литературе.

Цель исследования. Оценить результаты экстравезикальной лапароскопической и пневмовезикоскопической внутрипузырной реимплантации мочеточника у детей с обструктивным мегауретером, определить показания и противопоказания, меры профилактики осложнений данного метода.

Материалы и методы. В отделении детской уроандрологии НИИ урологии за период с 2013 по 2016 годы оперировано 10 больных, выполнена лапароскопическая реимплантация мочеточников у 7 детей и пневмовезикоскопическая пластика везикоуретерального отдела мочеточника у 3 больных в возрасте от 10 месяцев до 8 лет. Средний возраст 2 года1месяц.

Показанием для пневмовезикоскопической реимплантации мочеточника служили случаи, когда объем мочевого пузыря составлял 150 мл и более, у детей старше 3-5 лет. Поскольку при малом объеме детрузора из-за ограниченного пространства внутрипузырные оперативные вмешательства затруднительны. Выполняли операцию Cohen с формированием подслизистого туннеля длиной 3-4 см. Младенцам с относительно малым объемом пузыря предпочтительно выполнение экстравезикальной лапароскопической реимплантации мочеточника (аналог методики Грегуара) с рассечением стенки детрузора, мобилизацией слизистой пузыря, формированием соустья с мочеточником на стенте, с последующим формированием антирефлюксного механизма путем погружения мочеточника в подслизистом слое мочевого пузыря. Диспластичная ткань суженного дистального отдела мочеточника резецировалась. Обуживание мочеточника путем продольной пликации стенки мочеточника узловыми швами викрилом 5\0 выполнено 5 из 7 больных.

У двоих детей после иссечения зоны сужения мочеточника ширина его уменьшилась и обуживание не потребовалось. У двоих детей с парауретеральными дивертикулами реипплантация мочеточника сочеталась с иссечением дивертикула мочевого пузыря. Всем больным с дивертикулами мочевого пузыря проводилось уродинамическое обследование и выявлен спазм наружного сфинктера мочевого пузыря. Поэтому хирургическое вмешательство было дополнено введением бутулинотоксина в зону наружного сфинктера 100 ед. Все внутрипузырные операции выполнялись 3мм инструментами, устье выделяли коагуляцией с использованием "hook" (крюк). Устье формировали 6\0 викрил. Фиксировали мочеточник к стенке пузыря монофиламентной нитью 5\0 PDS.

Осложнение экстравезикальной реимплантации в виде гемотампонады мочевого пузыря наблюдали у одного ребенка (10%) на этапах отработки методики, что потребовало ревизии и коагуляции сосуда мочеточника.

В послеоперационном периоде дети не требовали частого обезболивания, как при открытых операциях. Пребывание в клинике сократилось с 10-12 дней до 6-7. По данным УЗ исследования признаков обструкции мочевых путей не выявлено.

Результаты. Отдаленные результаты оценивали в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен у одного ребенка после экстравезикальной реимплантации. Введение объемобразующего вещества позволило устранить ПМР. По данным УЗИ в динамике отмечено сокращение размеров лоханки, чашечек и мочеточника.

Заключение. Реимплантация мочеточника относится к сложным реконструктивным вмешательствам. Лапароскопический доступ имеет преимущества у младенцев, учитывая малый объем пузыря и возможность интраобдоминального обуживания мочеточников. Пневмовезикоскопия удобна при больших объемах пузыря у детей более старшего возраста. Результаты реимплантации мочеточника при обструктивном мегауретере становятся соспоставимы с открытыми операциями по мере набора опыта.