Каганцов И.М., Сизонов В.В., Суров Р.В., Задыкян Р.С., Сварич В.Г., Санников И.А., Головин А.В.
Сведения об авторах:
ВВЕДЕНИЕ
Гипоспадия – один из самых часто встречаемых пороков развития наружных половых органов у мальчиков. По данным разных авторов распространенность гипоспадии составляет один случай на 150-250 новорожденных мальчиков [1, 2]. Предложено достаточно большое количество методик хирургического лечения гипоспадии [3, 4]. Развитие хирургических технологий в последние десятилетия позволило значимо улучшить функциональные и косметические результаты лечения гипоспадии [5, 6]. Тем не менее осложнения уретропластики по-прежнему являются наиболее обсуждаемым вопросом при хирургическом лечении данной патологии и их частота при хирургической коррекции гипоспадии может достигать 60% [7-9]. Наиболее частыми осложнениями являются свищи, стриктура и расхождение уретры, меатостеноз, сохраняющееся искривление кавернозных тел [10-12]. Для предотвращения свищей и расхождения уретры рядом авторов было предложено проводить спонгиопластику и/или укрытие линии швов одинарным или двойным слоем фасции dartos из деэпителизированной крайней плоти [13-15]. С подобной целью было также предложено использовать фибриновый клей животного происхождения для герметизации швов формируемой уретры. Фибриновый клей Evicel, содержащий тромбин и фибриноген человеческого происхождения, широко используется для достижения гемостаза и герметизации в хирургии, например, при операциях на сосудах, при резекции почки и нейрохирургических вмешательствах [16]. Цель данного исследования – проспективная оценка эффективности использования фибринового клея Evicel при хирургическом лечении дистальной гипоспадии у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 2017 по 2019 гг. в исследование включено 27 детей в возрасте до 2 лет (11-23 мес.) с венечной формой гипоспадии без искривления полового члена. Всем детям проводилась операция Tubularised incised plate (TIP) в авторской модификации [17, 18]. Пациенты были разделены на две группы. В первой группе у 11 (40,7%) детей после тубуляризации уретры последняя покрывалась фибриновым клеем Evicel. Во второй группе у 16 (59,3%) детей укрытие сформированной уретры проводилось двумя листками деэпителизированной крайней плоти. Данное исследование было одобрено этической комиссией «Сыктывкарского государственного университета им. Питирима Сорокина».
Методика операции. В положении больного на спине производили разрез кожи на 2 мм проксимальнее наружного отверстия уретры (меатуса) с выкраиванием уретральной площадки от меатуса до верхушки головки полового члена шириной 8-12 мм. Затем проводили окаймляющий половой член разрез кожи по венечной борозде. Мобилизовали кожу полового члена до корня. Проводили тест искусственной эрекции для исключения искривления полового члена путем введения физиологического раствора в кавернозные тела. Затем проводили срединный разрез уретральной площадки от меатуса до верхушки головки полового члена. Данный разрез в проксимальном отделе продолжали ниже меатуса на 2-3 мм с целью пересечения меатальной перемычки, в дистальном отделе на верхушке головки разрез делали в виде буквы Y. Неоуретру формировали на катетере непрерывным швом рассасывающейся монофиламентной нитью 7/0, начиная с проксимального отдела и заканчивая на уровне верхушки головки. Предварительно на дистальном участке неоуретры накладывали наводящий узловой шов, так чтобы катетер в неомеатусе свободно смещался и не было натяжения краев неоуретры. Затем накладывали второй ряд отдельных редких узловых швов на неоуретру с использованием того же шовного материала.
Следующим этапом в первой группе пациентов неоуретру покрывали фибриновым клеем Evicel. Использовали 1 мл Evicel предварительно размороженного при комнатной температуре за 1 час до начала операции. Два компонента препарат Evicel (тромбин и фибриноген человеческого происхождения) смешивали при помощи специального аппликатора непосредственно перед нанесением на неоуретру (рис. 1 А, Б).
Рис. 1. Покрытие фибриновым клеем EVICEL швов сформированной уретры. А – нанесение клея, Б – окончание покрытия клеем
Fig. 1. Covering the sutures of the formed urethra with EVICEL fibrin glue. A – applying glue, Б – finishing the coating with glue
Во второй группе пациентов после формирования неоуретры брали на зажимы крайнюю плоть по краю границы между наружным и внутренним листком, по этой границе производили рассечение кожи с последующей деэпителизацией внутреннего листка крайней плоти. Затем проводили отделение среднего (мясистого) листка крайней плоти от кожи. Сформированный деэпителизированный лоскут на сосудистой ножке среднего листка крайней плоти рассекали посередине и перемещали по боковым поверхностям полового члена на вентральную часть, где ими поочередно «укрывали» неоуретру путем фиксации нитью 7/0.
Завершали операцию в обеих группах одинаково. Края расщепленной головки полового члена сшивали над сформированной неоуретрой отдельными узловыми швами рассасывающимся шовным материалом 7/0. Рану на вентральной поверхности и вокруг головки полового члена ушивали отдельными узловыми швами рассасывающимся шовным материалом 7/0. У всех детей использовался один шовный материал полидиоксанон (ПДС) 7/0 с иглой 13 мм, окружность 3/8. Отведение мочи осуществлялось трансуретральной установкой катетера Нелатона 6 Fr в мочевой пузырь на 7 суток. У всех пациентов использовалась однотипная повязка в виде самоклеющейся пленки (биомембрана) и наложением поверх нее эластичного самофиксирующегося бинта. После операции детей не фиксировали и использовали два подгузника, между которыми располагался мочевой катетер. Все пациенты получали один антибактериальный препарат энтерально – цефалоспорин 3 поколения с целью профилактики инфекции. Все операции были выполнены одним хирургом (Каганцов И.М.).
Проспективность и случайность исследования была обусловлена тем, что операции с использованием фибринового клея Evicel проводились у пациентов отвечающих критериям отбора по мере поступления клея в клинику (9 детей в 2018 и 2 – в 2019 году), при отсутствии клея Evicel пациенты оперировались с укрытием уретры деэпителизированным лоскутом крайней плоти.
Статистический анализ. В качестве описательных статистик для количественных показателей использовались медианы (Me), квартильный размах [Q1; Q3], минимальные и максимальные значения, для качественных – проценты. Проверка на нормальность количественных показателей производилась с использованием критериев Колмагорова-Смирнова, Шапиро-Уилка, а также основывалась на оценке коэффициентов эксцессы и ассиметрии. Статистический анализ для количественных показателей проводился с использованием теста Манна-Уитни, для качественных – точный критерий Фишера. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программного обеспечения STATISTICA 12 (Statsoft, Inc. 1984-2014).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Для оценки сопоставимости групп пациентов во время операции всем оперируемым детям проводилось измерение ширины головки полового члена, ширины уретральной площадки до и после ее продольного рассечения, длины тубуляризации уретральной площадки.
При проверке на нормальность распределения исследуемых параметров критерии Колмагорова-Смирнова и Шапиро-Уилка продемонстрировали неоднозначный результат, некоторые параметры (возраст и длина уретральной площадки) имели нормальное распределение как в совокупной выборке (пациенты обеих групп), так и в каждой группе по отдельности. Однако оценка коэффициентов эксцессы и асимметрии практически по всем параметрам продемонстрировали отсутствие нормального распределения, в связи с чем анализ полученных результатов проводился с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни.
В результате проведенного анализа достоверных отличий в группах по данным параметрам не было получено, что указывает на сопоставимость групп по важным анатомическим критериям операции TIP.
Медиана [Q1; Q3] продолжительности операции в первой группе составила 65 [55; 70] минут и была достоверно меньше (р=0,009), чем среди пациентов второй группы (Me=75 [70; 80] минут).
Интраоперационных осложнений у пациентов не отмечено. Отдаленные результаты оценены у всех детей, которые были осмотрены через 3 и 6 месяцев после операции. В 1 группе отмечен свищ уретры у 1 (9,1%) ребенка, который был устранен через 6 месяцев закрытием по Smith. Во 2 группе выявлено 2 (12,5%) осложнения: у одного пациента свищ уретры и у одного расхождение неоуретры. Оба ребенка через 6 месяцев после первичной коррекции оперированы повторно с хорошим результатом. Нами не получено статистических различий возникновения осложнений в изучаемых группах пациентов. В таблице 1 представлены все изучаемые параметры.
Таблица 1. Характеристика пациентов обеих групп
Table 1. Characteristics of patients in both groups
| Параметры Parameters |
С покрытием неоуретры клеем Evicel (1 группа n=11) Coated neourethra glue Evicel (1 group n = 11) |
С укрытием уретры фасцией dartos (2 группа n=16) With urethral covering with fascia dartos (2 group N = 16) |
р |
|---|---|---|---|
| Возраст, мес* Age, months* |
16,0 [14; 18] | 18,0 [14,5; 18,0] | 0,35 |
| Ширина головки полового члена, мм* The width of the glans penis, mm* |
14,0 [14; 15] | 14,0 [14; 15] | 0,98 |
| Ширина уретральной площадки до рассечения, мм* Width of the urethral plate before dissection, mm |
6,0 [6; 7] | 6,5 [6; 7] | 0,81 |
| Ширина рассеченной уретральной площадки, мм* Width of the dissected urethral plate, mm* |
10,0 [10; 11] | 10,0 [10; 11] | 0,77 |
| Длина тубуляризированной уретральной площадки, мм* Length of the tubularized urethral plate, mm* |
10,0 [8; 11] | 10,0 [9; 11] | 0,57 |
| Время операции, мин* Operation time, min* |
65 [55; 70] | 75 [70; 80] | 0,008 |
| Осложнения Complications |
1 (9,1%) | 2 (12,5%) | 1,00 |
* Медиана (Me) и квартильный размах [Q1; Q3]
* Median (Me) and quartile range [Q1; Q3]
ОБСУЖДЕНИЕ
Хирургическое лечение гипоспадии по-прежнему сопровождается достаточно высокой частотой послеоперационных осложнений, которая колеблется от 10 до 60% [2, 4]. В ряде работ было продемонстрировано, что этот показатель зависит от формы гипоспадии, а также от применяемых методик операции, особенностей послеоперационного ведения [3, 4, 19]. Операция TIP, предложенная W. Snodgrass в 1994 году, в настоящее время является самой применяемой методикой при лечении дистальной формы гипоспадии [20]. Она позволяет получить отличный функциональный и косметический результат в 90-95% случаев [9, 11]. В независимости от применяемой методики операции большинство авторов считают, что укрытие созданной уретры является важным и необходимым элементом уретропластики, способствующим предотвращению формирования свища [3, 4]. Укрытие уретры наиболее часто осуществляется лоскутом подкожной ткани с сохраненным его питанием, который формируется из крайней плоти, а если препуция нет, то из прилежащих к неоуретре местных тканей. Для укрытия уретры используется также серозная оболочка яичка. Ряд авторов сообщает о важности проведения спонгиопластики для профилактики образования свищей и расхождения уретры. Однако, несмотря на все предложенные способы укрытия уретры, проблема образования свищей после уретропластики остается актуальной. В связи с этим для улучшения герметичности шва уретры было предложено использовать медицинский клей.
Фибриновый клей используется при многих хирургических операциях для местного гемостаза и адгезии тканей, в том числе и при урологических вмешательствах. Матрица фибринового клея, обладающая склеивающим свойством, является полупроницаемой, что позволяет мигрировать клеткам и питательным веществам к месту повреждения, а наличие в клее тромбина и XIII фактора свертывания крови стимулируют пролиферацию и рост фибробластов во время регенерации тканей [21].
M. Luke и E. Kvist были первым и, кто сообщил о применении фибринового герметика у 2 взрослых мужчин со свищами уретры после нескольких попыток их хирургического закрытия. Пациентам устанавливали мочевой катетер на 3 недели и в свищ вводили двухкомпонентный фибриновый клей Beriplast. В течение 15 месяцев наблюдения за больными рецидива свища не было отмечено [22].
E. Diner и соавт. описали использование фибринового клея для надежной герметичности пузырно-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии [23]. J. Hick и A. Morey применяли фибриновый клей в качестве герметика для ускорения заживления ран при уретропластике по поводу стриктур уретры [24]. G. Barbagli и соавт. использовали фибриновый клей при уретропластике бульбарного отдела уретры при стриктуре и заявили, что его использование представляет собой небольшой, но значительный шаг к совершенствованию хирургической техники реконструкции бульбарной уретры с использованием дорсального трансплантата слизистой оболочки щеки [25].
T. Kinahan и H. Johnson первыми, сообщили об использовании фибринового клея Tisseel для лечения первичной гипоспадии у детей. При использовании этого клея частота свищей снизилась с 28% до 9%. Авторы сделали заключение, что использование фибринового герметика позволяет снизить частоту осложнений при лечении гипоспадии [26].
В 2007 году авторы из Мексики сообщили о применении фибринового клея у 30 детей с гипоспадией и сравнили результаты в контрольной группе из 56 пациентов, у которых использовались те же методики операции, но без герметизации клеем. Полученные результаты продемонстрировали значимое снижение количества свищей и расхождения неоуретры. Недостатком данного исследования, который отмечают сами авторы, было использование ими 6 разных методик хирургического лечения гипоспадии, при всех формах гипоспадии и значимом разбросе возраста пациентов. Все это стало причиной большого числа немногочисленных подгрупп, на наш взгляд несравнимых в связи с недостатком однотипного материала. Выводом же работы стали рекомендации проведения рандомизированных клинических исследований для демонстрации эффективности использования фибринового клея [27].
Годом позже авторы из Индии опубликовали сообщение, в котором случайным образом 120 пациентов были разделены на 2 равные группы по 60 детей в каждой. Важным было, что группы были сопоставимыми по возрасту, у всех детей была первичная проксимально-стволовая или пеноскротальная форма гипоспадии, и все они оперировались по одной методике по Duckett одним хирургом. Единственным отличием было использование фибринового клея Tisseel у пациентов первой группы для покрытия швов уретры. Образование свищей произошло в 6 (10%) случаях в первой группе и в 19 (32%) случаях в группе без использования клея. В заключении авторы утверждают, что использование фибринового клея при лечении гипоспадии не предотвращает образование свищей, но уменьшает их частоту [28].
S. Kocherov и соавт. в 2013 году сообщили о применении фибринового клея BioGlue у 20 детей и сравнили результаты с контрольной группой из 20 пациентов. При этом было продемонстрировано, что использование хирургического клея BioGlue при реконструкции уретры у детей с гипоспадией не несет дополнительных преимуществ к существующим хирургическим методикам. В обсуждении авторы отметили, что недостатком исследования являлось относительно небольшое количество пациентов, при этом им было трудно продемонстрировать разницу осложнений между группами. Кроме того в исследование были включены дети с дистальной и проксимальной формой гипоспадии, а также первичные и повторные пациенты, у которых использовались 4 разные методики хирургической коррекции. В большинстве случаев у мальчиков с применением клея BioGlue отмечалась выраженная фиброзная кожная реакция, что, по мнению авторов, связано с его токсичностью и, как следствие, плохим косметическим результатом [29].
Таким образом, в настоящее время опубликовано незначительное количество исследований использования фибринового клея для оценки его влияния на предотвращение осложнений, возникающих при хирургической коррекции гипоспадии. Нами продемонстрированы начальные результаты использования фибринового клея Evicel при уретропластике у детей с гипоспадией. Преимуществами нашего исследования является однородность групп сравнения по возрасту, форме гипоспадии и основным анатомическим критериям, использование одной методики операции одним хирургом. Единственным критерием отличия в группах являлся способ укрытия сформированных швов нео-уретры.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные нами результаты использования фибринового клея Evicel при уретропластике у детей с гипоспадией демонстрируют его сопоставимую эффективность по сравнению с традиционными методиками герметизации уретрального шва. Технология может быть особенно востребована при лечении пациентов с осложненной гипоспадией, повторных операциях по поводу гипоспадии, когда в большинстве случаев отмечается дефицит тканей и не представляется возможным найти подходящую ткань для укрытия неоуретры (отсутствует крайняя плоть и фасция dartos).
ЛИТЕРАТУРА
Комментарии