Т.Ш. Моргошия
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ; Санкт-Петербург, Россия
«Хирургия горда своими успехами.
Но еще больше горды сами хирурги, особенно более молодые.
Они без конца пишут и докладывают о своих успехах,
забывая подчас о том, что одно количество
далеко не всегда решает дело».
С.П. Федоров (1869 – 1936)
Фёдоров С.П., признанный организатор многих отраслей отечественной хирургии, умел работать, одновременно решая ряд проблем и интересоваться различными вопросами. Отметим, что он заведовал госпитальной хирургической клиникой Военномедицинской академии, кроме того с 1929 года и до своей смерти в 1936 году он был директором Института хирургической невропатологии в Ленинграде.
Своим авторитетом Сергей Петрович энергично поддержал развитие научной и практической деятельности первого в мире учреждения подобного рода, организацию которого начал А.Г. Молотков в 1925 году. Вместе с тем С.П. Фёдоров одним из первых стал разрабатывать операции на периферической и вегетативной нервной системе и многое другое, что увековечило его как выдающегося хирурга, учёного и организатора здравоохранения.
Вспоминая исторический факт, хочется отметить, что в период распутинского могущества известный профессор богословия Г.И. Шавельский обратился однажды к С.П. Фёдорову с вопросом: «Как это Вы — человек широко образованный с прогрессивными взглядами, умный и чуткий, можете мириться со всем происходящим, как Вы уживаетесь с этой средой?».
Хирург ответил: «Я — врач; лечу Алексея Николаевича, прекрасно знаю его организм, он привык ко мне, — я не имею права его оставить. Вы, может быть, думаете, что мне выгодно оставаться тут. Совсем нет! В Петрограде я зарабатывал 40 тысяч рублей в год; тут я получаю крохи. По долгу врача, а не из-за выгоды я живу здесь. Относительно же всего происходящего оно меня не касается. Помочь делу я бессилен…» [1].
С именем Сергей Петровича Фёдорова ассоциируется представление о создателе отечественной урологии и хирургии желчных путей, прекрасном клиницисте и выдающемся учёном первой половины XX столетия. Что же касается актуальности его вклада в науку, о ней можно судить по тому, что лекции и статьи по урологии пестрят его именем, что, изучая операционные журналы урологических клиник, непрестанно наталкиваешься на упоминание о разрезе по Фёдорову, пиелотомии in situ по Фёдорову, нефропексии, субкапсулярной нефрэктомии по Фёдорову.
Стоит справедливо отметить, что с его именем связана не только история, но и повседневная практическая урология. С.П. Фёдоров, как это подчеркнул профессор В.Н. Шамов, «… в течение нескольких десятилетий являлся общепризнанным руководителем» [2] отечественной хирургии. Профессор П.А. Герцен писал, что Сергей Петрович владел тремя сторонами широкой хирургии: техникой, клиническим опытом, научной стороной. Он считал, что борьба за здоровье должна проводиться с использованием всех современных научных достижений [1].
Сергей Петрович Фёдоров родился 24 января 1869 года в Москве, которую он прославил и в которой оставил большую и долгую память. Он стал выдающимся хирургом, урологом, исследователем, учёным, начинателем новых направлений, создателем крупнейшей в отечестве школы российских хирургов. Многие хирурги гордились, что они были современниками Фёдорова, а все советские хирурги и урологи являются не только его последователями, но и учениками в широком смысле слова.
Его отец был хирургом, доктором медицинских наук, главным врачом Московской Басманной больницы для чернорабочих. Он отлично воспитал сына, в гимназии и Московском университете С.П. Фёдоров успешно закончил высшее образование. В 1891 году Сергей Петрович окончил полный курс университета и пришёл сначала в Басманную больницу к своему отцу, а через год в хирургическую клинику профессоров И.Н. Новацкого и А.А. Боброва в Ново-Екатерининской больнице.
Руководители, прежде всего, отправили его на изучение микроскопической анатомии к знаменитому профессору М.Н. Никифорову. После 2 лет основательного изучения патологической анатомии Сергей Петрович на всю жизнь заложил прочный фундамент научного мышления. Напомним, что профессор М.Н. Никифоров предложил ему и тему докторской диссертации по вопросу о столбняке, которую С.П. Фёдоров блестяще завершил за 4 года.
Он впервые в России получил чистый столбнячный токсин и антитоксин и впервые в стране приготовил лечебную противостолбнячную сыворотку, доказав на 2 из 6 больных её целебные свойства [2]. Самостоятельность мысли, умение решать научные, экспериментальные задачи выдвинули Сергея Петровича так высоко, что после защиты им докторской диссертации А.А. Бобров, перешедший к этому времени на место Н.В. Склифосовского, переехавшего в Петербург, назначает Фёдорова в 1896 году на пост старшего ассистента факультетской клиники.
Сергею Петровичу было тогда всего 26 лет и 5 лет врачебного стажа. Вскоре он был избран приват-доцентом университета. За границей С.П. Фёдоров изучал у К. Шиммельбуша систему асептического способа оперирования, а у Л. Каспера — методику цистоскопии и катетеризации мочеточников и другие, появившиеся в то время эндоскопические методы. С.П. Фёдоровым были разработаны новые операции — пиелотомия in situ, субкапсулярная нефрэктомия, предложены новые хирургические инструменты.
Его по праву называют отцом русской урологии. Деятельность профессора С.П. Фёдорова как уролога (основная цель настоящей работы) была постоянно пронизана этим стремлением вносить в практику все новое, что появлялось в те годы, и самому беспрерывно совершенствовать, безусловно, любимую им «дочь» хирургии – урологию. Показательно то, что он вёл записи всех операций на почках, мочеточниках и желчных путях.
Один из выдающихся учеников С.П. Фёдорова профессор И.М. Тальман писал об этом следующее. Начиная с 1910 года С.П. Фёдоров брал домой на несколько дней все истории болезни закончивших лечение по поводу заболеваний почек и желчных путей. Записи содержали не только клинические данные, но и описание операций, результатов морфологических или секционных исследований, а также отдалённых результатов, определяемых по повторным поступлениям или из писем пациентов.
Подобных тетрадей С.П. Фёдоров оставил 16, причём с 1920 года записи становились все более полными. И.М. Тальман подчёркивал ценность этих записей, отражающих личное отношение С.П. Фёдорова к каждому случаю. Перед тем как изложить основные этапы создания отечественной урологии как науки и представить многообразие исследований и предложений, сделанных учёным, целесообразно остановиться вкратце на некоторых биографических данных, особенно связанных с его урологической деятельностью (рис. 1-3).
Как отмечалось выше, в 22 года С.П. Фёдоров окончил медицинский факультет Московского университета. В то время московский медицинский факультет славился школами Г.А. Захарьина А.А. Остроумова. Студент С.П. Фёдоров прошёл через клиники выдающихся учёных Н.В. Склифосовского, А.А. Боброва и И.Н. Новацкого. Особое значение для него имела клиника профессора А.А. Боброва, в которой он был оставлен по окончании факультета и проработал 12 лет.
Работая приват-доцентом клиники, С.П. Фёдоров уже с первых лет интенсивно изучает проблемы урологии. Так, в 1892 году им впервые в России произведено цистоскопическое исследование, опубликованы работы по жировому замещению почки у больного нефролитиазом (1893), по оставлению клемм на сосудистой ножке почки после нефрэктомии (1896), по калькулезному пионефрозу (1899).
К этому же периоду относятся первые исследования С.П. Фёдорова по определению функциональной способности почек. В 1901 году он изложил на II съезде российских хирургов в Москве в докладе «Значение функциональной способности почки для диагностики хирургических заболеваний этого органа» свои наблюдения над раздельным собиранием мочи при флоридзиновой пробе, над криоскопией мочи [2]. В 1903 году С.П. Фёдоров был избран начальником на кафедру госпитальной хирургии Военно-медицинской академии.
Здесь им была создана блестящая школа хирургов и урологов, возглавивших в последующем многие кафедры страны. Ряд из них занимались общими проблемами хирургии, включая и урологию, другие – в основном урологией.
Рисунок 1. Профессор С.П. Федоров в рабочем кабинете
Рисунок 2. С.П. Федоров со своими коллегами (на фото сидит в центре)
К ним относятся В.А. Оппель, Н.Ф. Лежнев, В.Н. Шевкуненко, В.Н. Шамов, К.В. Караффа-Корбут, В.А. Гораш, В.И. Добротворский, Д.П. Кузнецкий, С.Р. Миротворцев, А.В. Мельников, Н.С. Перешивкин, Н.Н. Еланский, А.А. Чайка, К.П. Сапожков, П.Я. Страдынь, А.И. Васильев и другие. Следует особо подчеркнуть, что ученик С.П. Фёдорова А.А. Чайка стал в последующем организатором урологической помощи в Украине.
Важно отметить, что профессор С.П. Фёдоров помогал развитию урологии в республиках Советского Союза. И.И. Никобадзе писал о его роли в развитии урологии в Грузии. Подчёркивая роль российской медицинской школы в развитии медицины в национальных республиках, С.П. Фёдоров на V съезде закавказских хирургов в 1925 году сказал: «Не забывайте той школы, от которой берут начало и ваши школы» [2]. Справедливо отметить, что некоторые из предложений С.П. Фёдорова получили развитие в трудах его учеников.
Так, метод нефропексии описан в работе Ф.Г. Буткевича. Результаты различных функциональных исследований, диагностических приёмов, использованных в клинике С.П. Фёдорова, нашли своё отражение в работах Н.Ф. Лежнева («О диагностике функциональной способности почек», 1907), В.А. Гораша («К вопросу о месте выделения индигокармина почечной паренхимой», 1907), Н.С. Перешивкина («О диагностике заболеваний почечной лоханки», 1911) [1].
Как уже отмечалось, Сергей Петрович первым в России произвел цистоскопию (1892). На этот приоритет указывал и профессор П.А. Герцен, который, как известно, несколько позже также применял этот метод исследования. В 1896 году С.П. Фёдоров сделал доклад о цистоскопии на заседании Московского хирургического общества, а годом позже опубликовал во «Врачебных записях» статью «Методы освещения полостей человеческого тела. Цистоскопия».
В 1908 году было сообщено о возможности интраоперационного определения функциональной способности каждой из почек у больных, которым невозможно было произвести цистоскопию. Не следует забывать, что многие хирурги в те годы считали достаточным во время операции прощупать вторую почку, чтобы судить о возможности нефрэктомии. Логическим завершением работ по эндоскопическим исследованиям явилось опубликование в 1911 году «Атласа цистоскопии и ректоскопии» [3].
В связи с работами по ретроградной пиелографии необходимо указать и на предложение учёного вызвать с диагностической целью, так называемую «экспериментальную колику». В настоящее время практически не используется, изза опасных последствий, а в свое время проба с «экспериментальной коликой» имела, безусловно, большое практическое значение.
Рисунок 3. С.П. Федоров демонстрирует пациента на лекции
К ранним исследованиям в области определения функциональной способности почек относятся уже упомянутые выше по раздельному определению функции почек с помощью флоридзиновой пробы, а также криоскопия мочи. Метод криоскопии, не применявшийся в течение длительного периода, в 70-е годы прошлого столетия вновь приобрела сторонников. Резюмируя эту часть научных поисков профессора С.П. Фёдорова, необходимо подчеркнуть его изумительное предвидение путей развития урологии.
Функциональный поиск находится в основе современного, так называемого «нефрологического мышления» в урологии, благодаря которому научный уровень этой специальности несравнимо вырос. Отметим, что большое внимание С.П. Фёдоров уделял мочекаменной болезни. В патогенезе этого заболевания он придавал ключевое значение неврогенному и алиментарному факторам. Исходя из этих позиций, показания к хирургическому удалению камней несколько суживались в том смысле, что при асептическом течении без признаков нарушения оттока мочи, выраженных болей операция не рекомендовалась.
Операцией выбора была пиелотомия. Фёдоров разработал методику пиелотомии in situ. Отказ от выделения почки и её вывихивания в рану имеет большое значение с точки зрения возникновения послеоперационного опущения почки, нарушения лимфооттока. Важно отметить, что осуществление подобной операции облегчается предложенным С.П. Фёдоровым доступом к почке. Косопоперечный разрез по Фёдорову применяется и в настоящее время при большинстве хирургических вмешательствах на почках, так как он открывает оптимальный доступ к воротам почки [7].
Благодаря большому хирургическому мастерству ему удавалось осуществлять пиелотомию in situ почти у половины больных. Дополним также, что миорелаксантов в то время не было. У больных с пионефрозом при наличии больших затруднений к выделению почки из-за выраженных склеротических изменений в окружности и срастания с соседними органами учёный предложил замечательную, нашедшую всемирное признание операцию – «субкапсулярную нефрэктомию» [2].
Выделение почки субкапсулярно, а главное последующее рассечение капсулы вокруг сосудистой ножки с выделением последней, что позволяет спокойно и надежно ее перевязать, позволяют выйти из чрезвычайно трудного для оператора и опасного для пациента положения. Эта операция вызвала восхищение гостившего у Сергея Петровича профессора Уильяма Мэйо, восторг, проявившееся в его статье о посещении клиник России и ряда других стран, а также в других работах.
Профессор А.П. Фрумкин отметил, что субкапсулярная нефрэктомия, предложенная С.П. Фёдоровым, позволила ему разработать способ субкапсулярной нижней пиелотомии при рецидивных камнях. Напомним, что С.П. Фёдоров туберкулезу почек посвятил программный доклад на I съезде российских урологов. Этому заболеванию уделено также большое внимание в капитальном труде «Хирургия почек и мочеточников» [4].
Ещё в то время С.П. Фёдоров был противником нефрэктомии при туберкулезе в надежде на совершенствование методов консервативного лечения. Им была выделена как отдельная форма туберкулеза «коховский нефроцирроз», для которого характерно склеротическое поражение почки. Говоря о пилоэктазии и гидронефрозе, Сергей Петрович указывал на значение патологии мочеточников. И в этом вопросе следует отметить значение, которое он придавал функциональному нарушению – атонии мочеточников.
Им же затронуты вопросы калькулезной анурии с указанием на то, что она возникает обычно у лиц с единственной функционирующей почкой. С.П. Фёдоровым был предложен оригинальный чрезвлагалищный метод неоимплантации мочеточников в мочевой пузырь при послеродовых мочеточниково-влагалищных свищах [4]. Монография «Хирургия почек и мочеточников», вышедшая в 1923 – 1925 годах, явилась большим событием в урологической литературе по изложению колоссального опыта её автора [5].
С.П. Фёдоров подчеркнул по этому поводу, что книга должна быть не просто описательной, в ней необходимо отразить личное мнение автора, основанное на опыте, достаточном для того, чтобы он имел право критиковать мнения, встречающиеся в других руководствах, а также предлагать то, что является наиболее правильным и ценным. Говоря о С.П. Фёдорове урологе, было бы несправедливо осветить его работы только в области хирургии почек и мочеточников, хотя они были наиболее яркими.
Фактически труды и исследования учёного далеко не ограничились верхними отделами мочевого аппарата. Они охватывали также мочевой пузырь и предстательную железу. Достаточно вспомнить, что Сергей Петрович первым в мире произвёл одномоментную чреспузырную аденомэктомию (1899), опередив в том Питера Фрейера на 2 года (Freyer Peter Johnston, 1851—1921; английский хирург, один из основоположников урологии в Великобритании).
О научном интересе С.П. Фёдорова к новообразованиям мочевого пузыря можно судить по тому, что он выступал по этой проблеме на III, V, IX, и XI съездах российских хирургов. Его работа об оперативных вмешательствах при опухолях мочевого пузыря была напечатана и издана в 1903 году в Русском хирургическом архиве [5].
Заслуживает большого внимания мнение С.П. Фёдорова о том, что и доброкачественные новообразования мочевого пузыря являются потенциально злокачественными. Справедливости ради стоит отметить, что биографы С.П. Фёдорова обычно подчёркивают огромную значимость его монографии по хирургии почек и мочеточников и оставляют несколько в тени изданную под его и профессора Р.М. Фронштейна редакцией, написанную коллективом авторов книгу по «Оперативной урологии».
По-видимому, это связано с тем, что непосредственно С.П. Фёдорову принадлежит глава XIII, посвящённая оперативному лечению заболеваний почек и околопочечной клетчатки. Не секрет, что данная монография была руководством для многих поколений советских урологов, которые учились оперировать на органах мочевого и мужского полового аппарата. Говоря об этой книге, необходимо подчеркнуть объективность и порядочность С.П. Фёдорова.
Пропагандируя свой метод нефропексии, он приводил описание многих других способов фиксации почки. Останавливаясь на наилучших способах, он приводил не только свой, но и методы Иоахима Альбаррана (Albarran Joaquin, 1860—1912; французский уролог) и Жоржа Мариона (Marion Georges JeanBaptiste Camille, 1869—1960; французский хирург-уролог). И тут же писал, что нет ни одного метода нефропексии, который исключал бы возможность рецидива заболевания.
Каждой операции дается оценка в свете большого личного опыта и непревзойденного понимания степени ее эффективности. Каждая операция прекрасно иллюстрирована схематичными рисунками, на которых подчеркнуто главное в данном вмешательстве. Сергей Петрович был замечательным педагогом, лектором, душевным и принципиальным человеком, большим патриотом.
С его именем связана организация первого в России урологического общества в 1907 году, основание совместно с Я.О. Гальперном журнала «Новый хирургический архив» в 1921 году и спустя 2 года совместно с Р.М. Фронштейном и Б.Н. Хольцовым журнала «Урология». Он был редактором 1-го издания Большой медицинской энциклопедии, совместно с С.С. Гирголавом и А.В. Мартыновым являлся редактором многотомного «Руководства практической хирургии» [6].
С.П. Фёдоров создал крупную отечественную хирургическую и урологическую школы, из которой вышли десятки специалистов, руководителей хирургических кафедр медицинских институтов в различных городах СССР. Имя С. П. Фёдорова присвоено кафедре госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Он первым из советских хирургов был награжден орденом Ленина (1933).
Умер учёный в Ленинграде 15 января 1936 года, после двух лет тяжёлой болезни. Похоронен на Коммунистической площадке (ныне Казачье кладбище) Александро-Невской лавры. Мемориальная доска в память профессора С.П. Фёдорова установлена на здании клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Пироговская набережная, дом 3, Санкт-Петербург).
Помимо большого количества работ С.П. Фёдорова и его учеников, напечатанных в отечественных и заграничных журналах, он издал до 1915 года 9 томов «Трудов клиники». Фёдоров опубликовал более 150 научных работ на русском языке и 30 работ на иностранных языках [1]. Будучи необыкновенно активным хирургомноватором, Сергей Петрович олицетворял пример необычайной скромности в оценке своих собственных достижений.
Так, в одной из своих работ, подводящей итоги более 500 операций на желчных путях, он писал: «Мы – старое поколение, уже народившееся более молодое и нарождающееся совсем юное должны быть не только благодарны своим учителям и чтить их память за первые шаги, которые они сделали, чтобы создать отечественную хирургию, но и неустанно продолжать чтить память Н.И. Пирогова, который был и остается нашим общим учителем».
Эти слова должны быть отнесены и к самому С.П. Фёдорову, научные открытия которого обогатили отечественную медицину. Мы должны знать и уважать эти достижения, быть благодарны ему за создание российско-советской хирургии и урологии.
ЛИТЕРАТУРА
Комментарии