В процессе проведения секции, посвященной проблемам пациентов с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ), на XIX Конгрессе «Мужское здоровье» выступила физиотерапевт по восстановлению тазового региона (тазовый терапевт) Анна Сергеевна Грикевич (Physical therapist pelvic floor, аккредитация Ассоциации тазовых терапевтов APTA, США).

Она пояснила, что тазовому терапевту необходимо работать совместно с лечащим врачом, поскольку тазовая боль способна иррадиировать в самые разные органы: почки (поясничный отдел позвоночника, верхняя часть живота), мочеточник (паховая область, верхняя или нижняя часть живота, надлобковая область, мошонка, медиальная и проксимальная часть бедра, грудная клетка), мочевой пузырь (тораколюмбальная область, верх крестца и надлобковая область), простату (сакральная, поясничная область и яички), яички (сакральная область и низ живота). Докладчик подчеркнула, что, поскольку тазовая боль негативно влияет на многие функциональные задачи, некоторые комплексы упражнений (которые в настоящее время часто назначаются либо врачами, либо по собственной инициативе выполняются пациентами) могут ухудшить состояние пациентов с СХТБ, в результате чего больные могут испытывать спазм, а нарушение корректной работы мышц тазового дна способствует усилению боли при СХТБ и сексуальной дисфункции. При этом также следует учитывать, что направление на реабилитацию пациентов с СХТБ является первой линией терапии после исключения иных причин боли у пациента. «Поясню, что в США (где проходила основная часть моей практики), если больного готовят к операции, связанной с СХТБ, сначала его направляют к тазовому терапевту, чтобы последний научил пациента грамотной биомеханике функционирования мышц тазового дна и внутрибрюшного давления. После выполненной операции пациента первым посещает именно тазовый терапевт, который рассказывает о том, как в дальнейшем будет проходить реабилитация», – пояснила А.С. Грикевич.

Далее докладчик рассказала о том, что практикует в России в течение года, и за это время ей удалось принять около 160 пациентов, в выписке у которых был обозначен диагноз «миофасциальный синдром». «Однако при пальпации становилось понятно, что на самом деле у этих больных присутствовала несогласованная работа мышц тазового дна и брюшного давления. При этом у большинства из них отмечалось расслабленное состояние мышц тазового дна, а у некоторых – и пролапс тазовых органов. Мышцы тазового дна и кора у них были настолько расслаблены, что сфинктерная часть еле справлялась с огромной нагрузкой, которая приходилась на нее. Поэтому перед началом работы с пациентом необходимо понять, с чего начинать работу: либо с расслабляющих техник и параллельного укрепления мышц тазового дна, либо с введения пациента в нормотонус. Определить очередность выполнения таких техник может именно тазовый терапевт. При диагнозе простатита тазовый терапевт также помогает пациенту изучить определенные техники упражнений, способных улучшить мобильность тканей и суставов, чтобы в повседневной жизни человек мог жить качественно и не страдать от боли», – сообщила она.

А.С. Грикевич рассказала, что прием ею одного пациента длится около полутора часов, где специалист изучает историю болезни, проводит мануальное исследование мышц тазового дна и поверхностное мануальное исследование, оценку осанки, тестирование по шкалам, оценку работы кишечника и мочевого пузыря, мобильность тазобедренных суставов, диапазон движения позвоночника и таза, проводит тестирование силы нижних конечностей и брюшного пресса, предлагает пациенту заполнить дневник мочеиспускания, а также выполняет терапию с биологически обратной связью. «Тазовый терапевт всегда тестирует пациента в динамике, а не в положении лежа на кушетке, поскольку состояние мышц значительно меняется. Интравагинальное и ректальное исследования подразумевают минимум 4 положения, которые тазовый терапевт просит принять пациента, – подчеркнула она – Довольно часто пациент становится заложником так называемого «круга боли»: чувство страха приводит мозг в тревожное состояние, тем самым усиливая боль, страх нарастает, а с ним – нарастает и боль. В результате нейропатическая боль становится хронической. При этом самым большим страхом людей с тазовой болью является потеря контроля над болью», – отметила она. Также важным моментом при сборе анамнеза является информация о состоянии кишечника, мочевого пузыря и половых органах, поскольку трудности с расслаблением мышц тазового дна способны нарушать дефекацию, мочеиспускание и сексуальную активность.

Анна Сергеевна пояснила, что в отношении терапии, ориентированной на мышцы тазового дна, существует «правило трех S», связанное с поддерживающей, сфинктерной и сексуальной функциями. Правило гласит, что на первых этапах реабилитации обычно не рекомендовано выполнение упражнений Кегеля, поскольку они могут вызвать рецидив, боль, сильный спазм. Акцент осуществляется на дыхании и правильной технике работы с мышцами тазового дна и кора. Также надо учитывать, что понятие «тазового дна» распространяется на область от колен до грудной диафрагмы (иногда и выше): состояние всей этой области обычно тестирует тазовый терапевт. В тесты входят упражнения на баланс, стресс-тесты с провокацией повышения внутрибрюшного давления.

Говоря о диагностике и лечении, А.С. Грикевич сообщила о последовательности действий: «Первое, что делает тазовый терапевт – тестирует пациента в двигательных тестах и разных положениях, при этом наблюдая, как он дышит в этот момент и как распределяет нагрузку. Затем учитывает, что боль в лобковой кости, крестцово-подвздошном сочленении может быть очень функционально ограничивающей при положении стоя на одной ноге. Боль в крестцово-подвздошном суставе обычно проявляется в виде локализованной или может ощущаться как более глобальная. Навыки дифференциального обследования суставов и соединительной ткани необходимы, чтобы помочь определению структурных факторов. Тесты на движение (к примеру, тесты на перенос нагрузки) часто являются ключевыми при проблемах с тазовым кольцом. Весьма важным моментом при этом являются переживания и нервные триггеры у пациента. Сегодня на большинстве курсов и реабилитационных программах пациентам рекомендуют упражнения, которые они могут выполнять исключительно дома. Однако ощутить внезапное нервное переживание и боль человек может в самый неподходящий момент – к примеру, ответив на неприятный звонок, стоя в очереди в магазине. Поэтому реабилитологу следует знакомить пациента с модификационными упражнениями и техниками, которые он может применять, где бы ни находился. Тазовый терапевт дает минимум три варианта управления болью: упражнения, умственная активная деятельность, отвлечение внимания».

Анна Сергеевна сообщила, что при использовании в терапии ботулотоксина необходимо учитывать, что ботокс вводится в мышцу, парез наступает через 2–5 дней и продолжается в течение 2–3 месяцев. При этом физическая терапия вероятнее всего начнется через 1–2 недели после инъекции и будет проводиться еженедельно в течение 8 недель. Продолжительность действия и степень максимального терапевтического эффекта обычно снижаются после нескольких применений ботокса. Задача тазового терапевта – за это время обучить пациента правильно работать мышцами тазового дна.

А.С. Грикевич подчеркнула, что для достижения успеха важно соблюдать 5 концепций, влияющих на способность человека заботиться о себе: в них входят надежда, контроль и самодисциплина, физическое здоровье, удовлетворенность повседневной жизнью и поддержка. «Но, несмотря на то, что мануальная работа с пациентом очень важна, не следует поощрять больного к тому, чтобы он ходил к тазовому терапевту как на работу и бесконечно обращался к специалисту. Поэтому, если через 5–7 приемов вы отметите, что пациент ничего не делает дома, не выполняет упражнения и не работает с триггерами, а лишь регулярно ходит к тазовому терапевту на массаж тазового дна, с этим больным следует расставаться, если не удалось добиться от него регулярной самостоятельной работы с мышцами», – пояснила она в заключение доклада.        

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-3.pdf