Данная статья является завершающей в цикле «Рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения в урологии». Она посвящена лечению пациентов с эректильной дисфункцией сосудистого генеза рентгенэндоваскулярными методами.
Карпов Валерий Кузьмич
к.м.н., врач-уролог ГКБ №31 ДЗМ,
доцент кафедры урологии и андрологии
ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова,
ведущий научный сотрудник отдела
урологии и андрологии МНОЦ МГУ имени
М.В. Ломоносова, заслуженный врач РФ
Шапаров Борис Мурадинович
врач-уролог ГБУЗ ГКБ №17 ДЗМ,
аспирант кафедры урологии
и андрологии ФФМ МГУ
имени М.В. Ломоносова
Эректильная дисфункция (ЭД) – это продолжающаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта. В Российской Федерации данное заболевание встречается у 48,9% мужчин в возрасте 20–77 лет. Из них на долю органической ЭД приходится до 30 % всех случаев, а наиболее распространённым фактором ЭД является сосудистый [1].
Для лечения пациентов с эректильной дисфункцией применяется лекарственная терапия ингибиторами ФДЭ-5 и интракавернозные инъекции синтетического аналога простагландина Е1. Нелекарственное лечение пациентов с ЭД включает использование вакуумных эректоров и физиотерапии. Методом выбора оперативного лечения пациентов с ЭД является фаллопротезирование. Несмотря на высокую эффективность, данный метод является инвазивным и может быть причиной развития тяжелых осложнений. В течение последних десятилетий в лечении пациентов с ЭД сосудистого генеза стали использовать рентгенэндоваскулярные оперативные методы, которые являются малоинвазивными, не требуют анестезиологического пособия и учитывают анатомические особенности каждого пациента [2].
Артериальное кровоснабжение полового члена осуществляется из бассейна передней порции внутренней подвздошной артерии ветвями парных внутренних половых артерий, к которым относятся дорсальная артерия полового члена и глубокая артерия полового члена (кавернозная артерия). Дорсальные артерии полового члена представляют собой парные артерии, располагающиеся в дорсальной борозде между кавернозными телами полового члена. Глубокие артерии полового члена пронизывают толщу каждого кавернозного тела, снабжая лакунарные пространства кавернозных тел и обеспечивая эрекцию (рис. 1).
Венозный отток из полового члена осуществляется тремя парами вен. Поверхностная дорсальная вена дренирует кожу и подкожные ткани полового члена, а затем впадает в поверхностную наружную половую вену. Глубокая дорсальная вена обеспечивает венозный отток от головки полового члена, спонгиозного тела и части кавернозных тел. Кавернозные вены представляют собой венозные сплетения, дренирующие кавернозные тела и присоединяющиеся к глубоким дорсальным венам полового члена, далее впадающим в парапростатическое венозное сплетение (рис. 2).
Рис. 1. Схематическое изображение артериального кровоснабжения
полового члена
1 – дорсальная артерия полового члена,
2 – глубокая артерия полового члена
(кавернозная артерия)
Рис. 2. Схематическое изображение венозного оттока из полового члена
1 – поверхностная дорсальная вена,
2– глубокая дорсальная вена,
3– кавернозная вена.
Веногенная ЭД связана с патологическим венозным сбросом крови из кавернозных тел в результате клапанной недостаточности и варикозного расширения вен полового члена и парапростатического венозного спле- тения.
Для оперативного лечения пациентов с веногенной ЭД применяется лигирование глубоких дорсальных вен с целью уменьшения венозного сброса из пещеристых тел. Более современным и малоинвазивным методом является рентгенэндоваскулярная эмболизация глубоких дорсальных вен полового члена и парапростатического венозного сплетения.
Рентгенэндоваскулярная эмболизация может быть выполнена антеградно – доступом через глубокую дорсальную вену полового члена, и ретроградно – трансфеморальным доступом с выходом на парапростатический венозный комплекс через подвздошные вены. После выполнения доступа для визуализации венозной архитектоники парапростатических вен выполняется венография (рис. 3).
После визуализации выполняется эмболизация до достижения полного стаза в системе парапростатических вен и возможных коллатеральных венозных стволов (рис. 4).
Наиболее распространенным эмболизационным препаратом, применяемым для эмболизации парапростатических вен, является N-бутил-2-цианоакрилат (NBCA), реже применяются эмболизационные спирали и поливинилалкоголь (ПВА).
В метаанализ Doppalapudi S.K. et al. [3] были включены 212 пациентов с веногенной ЭД, рентгенэндоваскулярная эмболизация была успешно выполнена у 100%. Из них у 109 (51,9%) был использован N-бутил- 2-цианоакрилатом, у 94 (44,8%) пациентов применялась комбинация различных эмболизационных материалов, таких как ПВА, эмболизационные спирали и эмболизационный гель, 7 пациентам выполнена эмболизация с применением только ПВА. Эмболизация глубоких дорсальных вен и парапростатического венозного сплетения выполнена у 69,5%, дополнительно эмболизированы глубокие коллатерали тазовых вен у 30,5%. При этом эффективность применения рентгенэндоваскулярной эмболизации в лечении пациентов с веногенной ЭД оценивалась различными авторами в диапазоне от 68% до 89%.
Осложнения отмечены у 11 (5,2 %)пациентов. Тяжёлые осложнения в виде симптоматической эмболии лёгочной артерии во время выполнения операции отмечены у 2 больных. Ещё у 9 пациентов осложнения имели лёгкую степень тяжести.
Артериогенная ЭД связана со снижением артериального притока к кавернозным телам полового члена, наиболее частой причиной данного состояния может быть атеросклеротическое поражение внутренних половых артерий или их ветвей, микроангиопатии глубоких артерий кавернозных тел, в т.ч. на фоне сахарного диабета. Важно отметить, что одним из основных показаний к применению рентгенэндоваскулярного лечения у этой категории пациентов является прогрессирующее снижение ответа на терапию ингибиторами ФДЭ-5.
Артериальный стеноз теоретически может присутствовать в любом месте илиако-пудендо-пенильной артериальной системы, по данным С.И. Гамидова и соавт. [4] большинство поражений (до 90%) локализуются в общей пенильной и внутренней половой артериях (рис. 5). Для коррекции данных стенозов применяется транслюминальная баллоная ангиопластика.
Поражения артерий при артериогенной ЭД чаще всего многоочаговые, поэтому требуют одновременного вмешательства в более дистальных отделах сосудистой системы малого таза. Средние диаметры артерий полового члена и внутренних половых артерий 1–2 мм и 2–3 мм соответственно. Рентгенэндоваскулярное лечение пациентов с артериогенной ЭД направлено на коррекцию стенозов более крупных артерий, включая общую подвздошную и внутреннюю подвздошную артерии. С развитием эндоваскулярной хирургии акцент в малоинвазивном лечении пациентов с артериогенной ЭД сместился на коррекцию более дистальных сосудистых стенозов (рис. 6).
Традиционно для транслюминальной баллонной ангиопластики внутренней половой артерии или её ветвей применяется трансфеморальный или трансрадиальный доступ. Для лучшей визуализации возможно использование интракавернозных инъекций папаверина (30–60 мг) и/или внутриартериального введения микродоз вазодилататора (нитроглицерин 150–200 мкг). Одним из новых подходов к рентгенэндоваскулярной коррекции стенозов артерий при ЭД является баллонная ангиопластика со стентированием артерий или применением баллонов с лекарственным покрытием [5, 6].
В рамках многоцентрового одногруппового исследования ZEN [5] была оценена эффективность зотаролимус-элюирующих стентов в группе из 30 пациентов с артериогенной ЭД на фоне артериальных стенозов. Баллонная ангиопластика с установкой внутрисосудистого стента была успешно выполнена 100% пациентов. В качестве критерия эффективности рассматривалось улучшение балла МИЭФ на 4 и более пункта, что было достигнуто у 59,3% при наблюдении в течение 6-месяцев. Wang T.D. и соавт. [6] сообщили о результатах лечения 44 пациентов с артериогенной ЭД, перенесших баллонную ангиопластику артерий полового члена. Технический успех был достигнут в 91%, при этом клинический успех был достигнут у 80% пациентов. Дальнейшее динамическое наблюдение в течение 12 месяцев продемонстрировало сохранение эффекта у 50% пациентов. По данным мировой литературы применение транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием или без него продемонстрировало улучшение эректильной функции у 54–72% пациентов с артериогенной ЭД на фоне стенозов артерий, кровоснабжающих половой член [7].
Рентгенэндоваскулярные методы лечения пациентов с васкулогенной ЭД являются эффективными и безопасными. Данные методы являются патогенетическими, а также не требуют анестезиологического пособия. Несмотря на большую эффективность стандартного оперативного лечения пациентов с ЭД, рентгенэндоваскулярные методы могут быть крайне полезны при правильном их отборе.
Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-4.pdf
Комментарии