А.Р. Загитов, Ф.Н. Мухамедьянов, А.А. Измайлов, Л.М. Кутлияров, В.Н. Павлов
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Уфа, Россия

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) у мужчин с хронической болезнью почек (ХБП) V стадии встречается в 60 – 80% случаев [3 - 8]. Ряд исследований показывает, что эрекция у таких пациентов улучшается после трансплантации почки (ТП), тогда как другие авторы, отмечают минимальный эффект ТП на эректильную функцию (ЭФ) или даже её ухудшение [1, 2]. Так или иначе, распространённость ЭД у пациентов после ТП сохраняется на высоком уровне до 60% [9]. Одной из возможных причин развития ЭД после ТП, считают снижение артериального притока к кавернозным телам полового члена [9, 10]. Снижение же артериального притока может быть связано с техникой ТП. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: оценить результаты лечения ЭД у пациентов после ТП в зависимости от вида сосудистого анастомоза.

Материалы и методы

В период сентября 2011 года по февраль 2017 года в клинике урологии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России на базе отделения урологии и хирургического отделения №5 (центр трансплантации органов) Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова МЗ РБ нами проанализированы 84 пациента с функционирующим трансплантатом почки. Первичной причиной развития ХБП V стадии у всех больных являлся хронический гломерулонефрит. Пациенты с другими заболеваниями: поликистоз почек, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, системная красная волчанка, сахарный диабет были исключены из нашего исследования. Оценка эректильной функции проводилась по шкале Международного индекса эректильной дисфункции (МИЭФ-5).

Все пациенты были разделены на 3 группы: I группа представлена 38 пациентами перенёсших ТП, когда артериальный анастомоз производили с внутренней подвздошной артерией (ВПА). Средний возраст – 35,3±2,9 лет.

II группа представлена 46 пациентами перенёсших ТП, когда артериальный анастомоз осуществляли с наружной подвздошной артерией (НПА). Средний возраст – 35,3±2,9 лет

III группу составили 35 здоровых добровольцев (контрольная группа), не имеющих в анамнезе урологических заболеваний и хирургических вмешательств на органах малого таза. Средний возраст – 35,7±2,7 лет.

Для диагностики гемодинамики в сосудах полового члена использовали ультразвуковое исследование с допплерографией артерий полового члена, которое выполняли до и после интракавернозной фармакологической нагрузки. Критерии нормального пенильного кровотока определяли по результатам обследования группы контроля, они отражены в таблице 1. В исследовании использовался ультразвуковой допплеровский детектор кровотока «SonoScape SSI-8000» (Китай).

Таблица 1. Средние показатели кровотока в кавернозных артериях при ультразвуковой допплерографии (n=35)

Все участники исследования давали информированное подписанное согласие. Критериями включения в исследование являлись: мужчины с сохранной ЭФ, наличие постоянного полового партнера, гетеросексуальные отношения, стабильная функция трансплантата, ТП в правую подвздошную область, отсутствие сопутствующих заболевании в стадии обострения или декомпенсации (сахарный диабет и артериальная гипертензия II-III стадии и др.).

Данные пациентов включены в исследование исходя из жалоб, анамнеза, опросников, лабораторных данных, истории болезни или амбулаторных карт. Все пациенты были сопоставимы по возрасту и сопутствующей патологии.

В лечении ЭД у пациентов через 1 месяц после ТП мы применяли препараты первой линии – ингибиторы ФДЭ-5 (Тадалафил (Tadalafil) 5 мг перорально ежедневно в течение 3 месяцев «не по потребности», далее в дозе 20 мг в сутки за 30 минут до полового акта «по потребности»), специальный комплекс упражнений для мышц тазового дна, улучшающий кровоснабжение пениса, а также вакуум терапию первые 8-10 сеансов проводили ежедневно, а остальные – с перерывами в 1-2 дня /в среднем 3 раза в неделю/ 12-15 сеансов и физиолечение аппаратом «АндроГин» по 10-15 мин в течение 8-10 дней.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов опросника МИЭФ-5, показал, что до лечения среди пациентов I группы лёгкая степень нарушения ЭФ наблюдалась у 12 (31,6%) пациентов, средняя степень – у 15 (39,5%), тяжёлая степень – у 11 (28,9%). Во II группе с лёгкой степенью нарушения ЭФ выявлено 15 (26,1%) пациентов, со средней степенью – 21 (45,6%), с тяжёлой степенью – 10 (28,3%) (р>0,05).

Через 12 месяцев лечения доля пациентов с нормальной ЭФ в I группе составила 21,1%, во II группе – 39,1%, что в 1,9 раза выше (р>0,05). Лёгкая степень ЭД отмечена у 19 (50%) и 21 (45,7%) пациента I и II групп соответственно, средняя степень – у 11 (28,9%) и 7 (15,2%) больных. Тяжёлая степень нарушения ЭФ к концу лечения не выявлена ни в одном из случаев (рис. 1). Таким образом, к концу года пенильной реабилитации, по данным шкалы МИЭФ-5, половой жизнью были удовлетворены 27 (71,1%) пациентов I группы и 39 (84,8%) пациентов II группы (р<0,05).

Через 12 месяцев лечения доля пациентов с нормальной ЭФ в I группе составила 21,1%, во II группе – 39,1%, что в 1,9 раза выше (р>0,05). Лёгкая степень ЭД отмечена у 19 (50%) и 21 (45,7%) пациента I и II групп соответственно, средняя степень – у 11 (28,9%) и 7 (15,2%) больных. Тяжёлая степень нарушения ЭФ к концу лечения не выявлена ни в одном из случаев (рис. 1). Таким образом, к концу года пенильной реабилитации, по данным шкалы МИЭФ-5, половой жизнью были удовлетворены 27 (71,1%) пациентов I группы и 39 (84,8%) пациентов II группы (р<0,05).

Как видно из рисунка 1, в течение 12 месяцев наблюдения пациентов с ХБП V стадии отмечается прогрессивное уменьшение доли лиц со средней и тяжёлой формами ЭД. К концу первого года наблюдения число пациентов, удовлетворённых ЭФ, значимо возросло в каждой группе: в I – с 12 (31,6%) до 27 (71,1%) (р<0,001), во II – с 15 (26,1%) до 39 (84,8%) (р<0,001).

По результатам ультразвуковой допплерографии сосудов полового члена к 12 месяцам лечения после фармакологической нагрузки средние показатели кровотока в правой и левой кавернозных артериях при УЗ-допплерографии у пациентов I группы составили 25,0±3,44 см/с и 33,0±3,56 см/с, во II группе 40,1±2,66 см/с и 40,0±2,77 см/с соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Результаты исследования ультразвуковой допплерографии сосудов полового члена через 12 месяцев (n=84)

Основные допплерографические показатели в I группе свидетельствуют о том, что пиковая систолическая скорость в кавернозных артериях в покое незначительно отличалась и составила справа 13,12±3,66 см/с, слева – 13,32±3,77 см/с. Признаками артериальной недостаточности являлись низкие средние показатели в фазе эрекции в правой кавернозной артерии, составившие 25,0±3,44 см/с, и слева 33,0±3,56 см/с, что неоспоримо доказывает нарушение артериального притока с правой стороны. Разница артериального притока больше 8 см/с говорит о выраженной артериальной недостаточности кавернозной артерии с правой стороны.

При сравнении результатов оценки пиковой систолической скорости кровотока после фармакологической нагрузки у пациентов I группы были выявлены значения существенно более низкие, чем во II группе (р<0,05). Средние значения конечной диастолической скорости кровотока кавернозных артерий после фармакологической нагрузки у больных в обеих группах также достоверно различаются.

Рисунок 1. Динамика степени тяжести ЭД после трансплантации почки по данным шкалы МИЭФ-5 (n=84)

Таким образом, полученные данные допплерографии полового члена свидетельствуют о снижении артериального притока крови к половому члену у пациентов I группы с артериальным анастомозом трансплантата с внутренней подвздошной артерией, по сравнению с пациентами II группы, сосудистый анастомоз у которых произведен с наружной подвздошной артерией.

Выводы

1. К концу первого года наблюдения число пациентов, удовлетворённых ЭФ, значимо возросло в каждой из групп группе (р0,05). Полученные данные свидетельствуют о снижении артериального притока к половому члену по правой кавернозной артерии у пациентов I группы, артериальный анастомоз трансплантата которым произведен с внутренней подвздошной артерией. 3. Пациентам молодого возраста с ХБП V стадии для сохранения эректильной функции необходимо выполнять трансплантацию почки с артериальным анастомозом с наружной подвздошной артерией.
2. Через 12 месяцев после лечения по данным УЗ фармакодопплерографии полового члена средние показатели кровотока в правой и левой кавернозных артериях у пациентов I группы составили 25,0±3,44 см/с и 33,0±3,56 см/с (р0,05). Полученные данные свидетельствуют о снижении артериального притока к половому члену по правой кавернозной артерии у пациентов I группы, артериальный анастомоз трансплантата которым произведен с внутренней подвздошной артерией.
3. Пациентам молодого возраста с ХБП V стадии для сохранения эректильной функции необходимо выполнять трансплантацию почки с артериальным анастомозом с наружной подвздошной артерией.

Литература

1. Suzuki E, Nishimatsu H, Oba S, Takahashi M, Homma Y. Chronic kidney disease and erectile dysfunction. World J Nephrol. 2014;3(4):220-229. DOI: 10.5527/wjn.v3.i4.220
2. 2. Mekki MO, El Hassan KA, El Mahdi EM, Haroun HH, Mohammed MA, Khamis KH, Ismail MO, Yousif ME, El Sanousi H. Prevalence and associated risk factors of male erectile dysfunction among patients on hemodialysis and kidney transplant recipients: a cross-sectional survey from Sudan. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2013; 24(3):500-506. PMID: 23640621
3. Lasaponara F, Sedigh O, Pasquale G, Bosio A, Rolle L, Ceruti C, Timpano M, Negro CL, Paradiso M, Abbona A, Segoloni GP, Fontana D. Phosphodiesterase type 5 inhibitor treatment for erectile dysfunction in patients with end-stage renal disease receiving dialysis or after renal transplantation. J Sex Med. 2013;10(11):2798-2814. DOI: 10.1111/jsm.12038
4. Iglesias P, Carrero JJ, Díez JJ. Gonadal dysfunction in men with chronic kidney disease: clinical features, prognostic implications and therapeutic options. J Nephrol. 2012;25(1):31-42. DOI: 10.5301/JN.2011.8481
5. Navaneethan SD, Vecchio M, Johnson DW, Saglimbene V, Graziano G, Pellegrini F, Lucisano G, Craig JC, Ruospo M, Gentile G, Manfreda VM, Querques M, Stroumza P, Torok M, Celia E, Gelfman R, Ferrari JN, Bednarek-Skublewska A, Dulawa J, Bonifati C, Hegbrant J, Wollheim C, Jannini EA, Strippoli GF. Prevalence and correlates of self-reported sexual dysfunction in CKD: a meta-analysis of observational studies. Am J Kidney Dis. 2010;56(4):670-85. DOI: 10.1053/j. ajkd.2010.06.016
6. Barroso LV, Miranda EP, Cruz NI, Medeiros MA, Araújo AC, Mota Filho FH, Medeiros FC. Analysis of sexual function in kidney transplanted men. Transplant Proc. 2008;40(10):3489- 3491. DOI: 10.1016/j.transproceed.2008.07.141
7. Palmer BF, Clegg DJ. Gonadal dysfunction in chronic kidney disease. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18(1):117-130. DOI: 10.1007/s11154-016-9385-
8. Antonucci M, Palermo G, Recupero SM, Bientinesi R, Presicce F, Foschi N, Bassi P, Gulino G. Male sexual dysfunction in patients with chronic end-stage renal insufficiency and in renal transplant recipients. Arch Ital Urol Androl. 2016;87(4):299-305. DOI: 10.4081/aiua.2015.4.299
9. El-Bahnasawy MS, El-Assmy A, Dawood A, Abobieh E, Dein BA, El-Din AB, El-Hamady Sel-D. Eff ect of the use of internal iliac artery for renal transplantation of penile vascularity and erectile function: a prospective study. J Urol. 2004;172(6 Pt 1):2335-2339. PMID: 15538261
10. Shamsa A, Motavalli SM, Aghdam B. Erectile function in endstage renal disease before and after renal transplantation. Transplant Proc 2005;37(7):3087-3089. DOI: 10.1016/j. transproceed.2005.08.067

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" № 4 2018, стр. 21-26