Эректильная дисфункция (ЭД) сегодня представляет собой одну из наиболее актуальных проблем в современной урологии, которая существенно снижает качество жизни мужчин во всем мире. Нарушения эрекции могут встречаться среди мужчин различных возрастных групп независимо от страны и этнической принадлежности. Эту важную проблему мы обсудили с д.м.н., профессором кафедры урологии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России Андреем Владимировичем Кузьменко.

– Насколько значимой проблемой на сегодня является эректильная дисфункция?
– По данным ряда авторов эректильные расстройства встречаются у каждого 10-го мужчины в возрасте старше 20 лет, а каждый третий мужчина после 60 лет вообще не способен выполнить половой акт. В России по данным исследования 2012 г. из 1225 мужчин, прошедших анкетирование по опроснику «Международный индекс эректильной функции» (МИЭФ-5), лишь у 10,1% отсутствовали признаки ЭД.

Распространенность заболевания ежегодно возрастает. У мужчин с ЭД при оценке качества жизни в 4 раза выше физическая неудовлетворенность и в 2 раза выше эмоциональная. Сексуальные расстройства способны привести мужчин к состоянию стресса, депрессии, могут являться причиной тяжелых психических расстройств.

– Каков патогенез данного состояния, как оно развивается?
– Эрекция – самый элементарный, самый стойкий, но, в то же время, наиболее уязвимый компонент мужской сексуальности. В норме мужская сексуальность проявляется посредством 4 стадий: влечение (1), эрекция (2), эякуляция (3), детумесценция (4). И именно эрекция имеет чрезвычайную чувствительность к различным психотравмирующим воздействиям.

Непосредственный механизм развития эрекции представляет собой сложный феномен, который обеспечивается взаимодействием нервной, сосудистой и гормональной систем. При сексуальной стимуляции начинает резко превалировать парасимпатическая импульсация. Она сопровождается выделением парасимпатическими нехолинергическими, неадренергическими нервными окончаниями оксида азота (NO), являющегося главным медиатором эрекции. Высвобождение NO приводит к расслаблению гладкомышечных клеток трабекул кавернозных тел, снижению сопротивления периферических артериол и усилению притока артериальной крови. Во время эрекции расслабление гладких мышц трабекул кавернозных тел и расширение сосудов артериол приводит к увеличению кровотока в несколько раз, что расширяет синусоидальные пространства (sinusoidalspaces), при этом кавернозные тела наполняются кровью, половой член удлиняется и увеличивается. Расширение синусоид приводит к сдавлению подоболочечных венозных сплетений. Кроме того, растяжение tunicaalbugineaсдавливает эмиссарные вены, тем самым сводя отток крови к минимуму. При сексуальной стимуляции, которая запускает бульбокавернозный рефлекс, седалищно-пещеристые мышцы сильно сжимают основание заполненных кровью кавернозных тел и половой член становится еще тверже, при этом внутрикавернозное давление достигает нескольких сотен миллиметров ртутного столба в фазу ригидной эрекции. На этом этапе приток и отток крови временно прекращается. Соматическая иннервация полового члена осуществляется половым нервом (n. pudendus), который регулирует сокращения седалищно-пещеристых мышц и губчато-кавернозных мышц. Симпатическая импульсация отвечает за вялое состояние полового члена, обеспечивая тоническое сокращение гладкомышечных клеток трабекул и артерий кавернозных тел – спиральных артерий. В вялом состоянии приток через узкие и извилистые спиральные артерии (helicinearteries) минимален и имеется свободный отток через подоболочечное венозное сплетение.

Оксид азота, высвобождаемый нервными окончаниями и эндотелием, активирует фермент гуанилатциклазу. Этот фермент в свою очередь увеличивает синтез и внутриклеточную концентрацию вторичного мессенджера циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). цГМФ меняет активность ряда специфических протеинкиназ, которые участвуют в фосфорилировании белков и функционировании ионных каналов, что приводит к открытию калиевых каналов и гиперполяризации мембран миоцитов, накоплению кальция в эндоплазматическом ретикулууме и блокаде поступления ионов кальция в клетки вследствие закрытия кальциевых каналов. Это ведёт к снижению концентрации кальция в цитоплазме, расслаблению гладкой мускулатуры и возникновению эрекции. Фермент фосфодиэстераза 5 типа (ФДЭ-5) разрушает цГМФ, обеспечивая тем самым сокращение гладкой мускулатуры полового члена и детумесценцию.

– Какие обследования включает диагностика эректильной дисфункции?
– Первым шагом в оценке ЭД является детальный сбор анамнеза заболевания и сексуального анамнеза больных и, по возможности, их половых партнеров. Валидизированные инструменты оценки как, например, IIEF (International Index of Erectile Function) помогают оценить разные домены сексуального здоровья – либидо, оргазмическую функцию, удовлетворенность половой жизнью и общую удовлетворенность больного. Более короткие опросники – SHIM (Sexual Health Inventory for Men) или эректильный домен анкеты EPIC (Expanded Prostate Cancer Index Composite) – также позволяют оценить состояние эректильной функции. Применение дополнительных методик обследования (ночной мониторинг пенильной тумесценции и ригидности, интракавернозный инъекционный тест, динамическое дуплексное УЗИ полового члена, артериография и кавернозография) показано в селективных случаях при подозрении на сосудистый генез заболевания, когда полученные результаты могут поменять тактику лечения.

– Какова тактика лечения больных этим заболеванием?
– Лечение больных ЭД начинается с попытки устранения факторов, явившихся возможной причиной ее развития. Ввиду полиэтиологичности данного заболевания универсального лечения, подходящего каждому пациенту, не существует.

Несмотря на это, есть наиболее широко применяемые рекомендации:

• Правильное питание. Для улучшения эректильной функции требуется сбалансированный рацион питания, включающий в себя минералы и витамины (особенно витамин Е, улучшающий функционирование эндокринной, мышечной и половой систем). Содержание жиров должно быть ровно 30%, так как липиды играют важную роль в синтезе мужских половых гормонов. В умеренных количествах полезны чай и кофе. Можно обратиться к специалисту для составления специальной диеты.
• Регулярное выполнение умеренных физических нагрузок помогает не только в целом укрепить здоровье, но и избежать проблем с эрекцией. Самым эффективным упражнением для эрекции признаны приседания, делать которые нужно по 50–100 раз в день; это помогает нормализовать циркуляцию крови в области малого таза. Также не менее эффективный метод – напряжение и расслабление мышц промежности. Такое упражнение удобно тем, что его можно выполнять в любом положении произвольное количество раз в день. Ходьба также дает положительные результаты в борьбе с плохой эрекцией. Важно не забывать, что чрезмерная физическая нагрузка может негативно сказаться на эректильной функции. Это особенно выражено у профессиональных спортсменов в фазу подготовки к соревнованиям. К резко отрицательным факторам относятся переутомление и перенапряжение – так называемая спортивная болезнь.
  
• Отказ от вредных привычек. При употреблении алкоголя эрекция пропадает или затормаживается.
  
• Поддержание нормальной массы тела (избыточная масса тела способствует развитию сахарного диабета и к одному из его результатов – плохой эрекции).
  
• Соблюдение режима дня (для здорового сна и отдыха человеку требуется довольно много времени – не менее 8 ч в сутки).
• В настоящее время Всемирным обществом урологов принята трехуровневая модель терапии. Ступенчатый подход в лечении больных ЭД предполагает последовательное применение лечебных методов с увеличением их агрессивности от лекарственной терапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа до интракавернозных инъекций и фаллопротезирования.
  Безусловно, появление ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) стало прорывом в лечении пациентов с ЭД и позволило повысить качество жизни большому количеству мужчин, которые ранее даже не обращались за помощью. По данным ряда авторов, независимо от причин ЭД препараты иФДЭ-5 позволяют добиться значимого улучшения эректильной функции у 95% пациентов. Принцип их действия заключается в повышении содержания цГМФ в стенках артерий полового члена и пещеристых тел, за счет чего происходит их релаксация и расширение.

В России в настоящее время доступны четыре иФДЭ-5, из которых первым и наиболее изученным является силденафил. Его эффективность и безопасность изучены наиболее широко среди указанной группы лекарственных средств. Силденафил успешно применяется при ЭД разного генеза и тяжести. На сегодняшний день, указанный иФДЭ-5 является препаратом выбора для многих пациентов с расстройствами эрекции.

– У данного препарата довольно необычная история создания, не так ли?
– Силденафил был впервые синтезирован в Англии, и изначально он был предназначен для лечения пациентов с артериальной гипертонией и стенокардией. Первые клинические испытания препарата на людях были проведены в начале 1990-х годов.

Во время исследования медсёстры отметили некую странность, которая заключалась в том, что многие мужчины, участвующие в исследовании, при осмотре лежали на животе, так как были очень смущены из-за внезапно возникшей эрекции. Таким образом, в ходе клинических испытаний, было обнаружено, что препарат фактически бесполезен для лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако, вызывает заметную эрекцию полового члена.

– Учитывая текущую ситуацию на фармацевтическом рынке и существующие новейшие тренды в медицине, направленные на развитие импортозамещения, есть ли отечественные препараты, которые можно использовать в качестве аналогов зарубежным препаратам силденафила?
– На сегодняшний день на фармацевтическом рынке ниша отечественных препаратов становится все шире. Как врачи, так и сами пациенты все чаще отдают им предпочтение, благодаря их доступности, сочетающейся с хорошим качеством производства, сопоставимым с лучшими зарубежными аналогами. Это утверждение справедливо и для иФДЭ-5.

Одним из современных отечественных препаратов группы иФДЭ-5 является Вилдегра® производства ООО «Озон» (Россия), содержащие 50 или 100 мг силденафила. Особенностью данного препарат является пролонгированная форма выпуска и уникальная фасовка по 30 таблеток. Период полувыведения Вилдегры® в три раза дольше, чем у других препаратов силденафила, что достигается постепенным высвобождением силденафила из таблетки. Это возможно благодаря специальному матриксу – гипромеллозе, которая регулирует поступление действующего вещества в организм.

Изучение фармакокинетики препарата Вилдегра® было произведено в ходе проспективного открытого однопериодного исследования фармакокинетики с приемом натощак однократной дозы силденафила, в которое было выключено 48 здоровых добровольцев мужского пола в возрасте от 22 до 44 лет. В ходе данного исследования период полувыведения препарата достигал 13 часов. Кроме этого, в исследовании была продемонстрирована удовлетворительная переносимость добровольцами препарата Вилдегра®. Имевшие место побочные эффекты были незначительной выраженности, не требующей изменения дозы препарата или его отмены.

Сравнительный анализ эффективности и безопасности данного препарата был проведен в ходе тройного перекрестного рандомизированного открытого плацебо контролируемого клинического исследования по изучению эффективности и безопасности препарата Вилдегра® таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг производства ООО «Озон» (Россия) в открытом сравнении с препаратом Виагра® таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг производства Pfizer PGM (Франция) в параллельных группах пациентов с эректильной дисфункцией, которое было проведено под руководством ведущих урологов нашей страны, таких как академик РАН Пушкарь Д.Ю., профессор Спивак Л.Г. и профессор Кривобородов Г.Г. Проведенное клиническое исследование показало, что действие препарата у пациентов с ЭД в сравнении по опросниками МИЭФ-5, IIEF, SEP, GAQ, частоте клинического ответа на терапию, а также по субъективному мнению пациентов не менее эффективно, чем у препарата сравнения Виагра® таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг производства Pfizer PGM (Франция) и превосходит плацебо. Также было установлено, что препарат Вилдегра® в изученной лекарственной форме и дозе безопасен в применении и хорошо переносится пациентами. Более того, полученные данные свидетельствуют о более высоком профиле безопасности Вилдегры® (см. рисунок)
Таким образом, отечественный препарат Вилдегра® таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг производства ООО «Озон» (Россия) может эффективно и безопасно использоваться в медицинской практике для лечения пациентов с ЭД.

Рисунок. Сравнительный анализ числа нежелательных реакций в течение 28-дневной терапии препаратами Вилдегра® и Виагра®

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-3.pdf