Атдуев В.А.^1,2, Ледяев Д.С.^1,3 , Любарская Ю.О.^1,2, Дырдик М.Б.³ , Березкина Г.А.³ , Юдеев И.В.³ , Салахутдинов Д.Т.²

1 Кафедра хирургических болезней ГБОУ ВПО Нижегородской ГМА Минздрава России, г.Нижний Новгород

2 Центр амбулаторной урологии ФБУЗ Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России, г.Нижний Новгород

3 Урологическое отделение №3 ФБУЗ Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России, г.Нижний Новгород Адрес: 603005, г.Нижний Новгород, пл.Минина и Пожарского, 10/1, тел. (831)4390943 Эл.почта: atduev@mail.ru, ledyaev_d@mail.ru

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения в мире. В России в 2011 году РПЖ в структуре онкологической заболеваемости у мужчин стоял на 2-ом месте (11,9%) и составил 43,19 на 100 000 мужского населения [1].

Радикальная позадилонная простатэктомия (РППЭ) остается стандартным методом лечения локализованного рака простаты [2]. Эректильная дисфункция (ЭД) является частым прогнозируемым осложнением радикальной простатэктомии, достигая 25% у пациентов моложе 60 лет [3]. Частота возникновения ЭД, как и сроки восстановления эрекции, значительно варьируют [4-9] и зависят от большого количества факторов [10-14].

При решении вопроса о возможности выполнения нервосберегающей простатэктомии учитываются дооперационные данные (Т-стадия заболевания, уровень ПСА, степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, количество позитивных столбиков при биопсии, наличие периневральной инвазии) и информация, полученная интраоперационно (сторона пальпируемой опухоли, инфильтрация латеральной фасции таза, инвазия опухоли в сосудисто-нервный пучок) [15-18]. В то же время одним из основных дооперационных критериев необходимости выполнения нервсберегающих операций является достаточный уровень сексуальной активности пациента, наличие удовлетворительной эректильной функции (ЭФ) в дооперационном периоде и желание пациента. По данным литературы уже в дооперационном периоде более половины всех мужчин, готовящихся к радикальной простатэктомии, имеют ЭД различной степени тяжести [19, 20].

Цель: изучить сексуальную функцию пациентов до предстоящей радикальной простатэктомии.

Материалы и методы

У 265 больных раком предстательной железы до РППЭ проанализированы частота и характер сексуальных расстройств. Для выявления и оценки характера сексуальных нарушений использовали Международный индекс ЭФ IIEF [21] и Шкалу твердости эрекции [22]. Из исследования были исключены пациенты, получавшие неоадъювантную гормональную терапию. Таким образом, для оценки эректильной функции в предоперационном периоде был отобран 171 пациент.

Пациенты были разделены на четыре возрастные группы: до 55 лет (n=24, 14,0%), 55-60 лет (n=55, 32,0%), 6170 лет (n=72, 42,0%) и старше 70 лет (n=20, 12,0%).

Статистический анализ материала проводили на персональном компьютере с использованием лицензионного пакета IBM SPSS Statistics Version 16 и электронных таблиц Microsoft Office Excel 2007. До выполнения аналитических расчетов были определены типы имеющихся данных. Во всех группах рассчитывали показатели описательной статистики (средние значения, ошибки средних, медиана и интерквартильный размах). Каждую количественную выборку проверяли на соответствие нормальному закону распределения. Чувствительность, специфичность, диагностическая ценность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата были рассчитаны стандартными статистическими методами с определением 95% доверительного интервала для доли по методу Вильсона и откорректированному методу Вальда.

Сравнение групп по количественному признаку производили с применением t-критерия Стьюдента (параметрические данные) и критерия Манна-Уитни (непараметрические данные). Сравнение трех групп по количественному признаку проводили с применением однофакторного дисперсионного анализа с учетом теста Ливиня (параметрические данные) и методом Краскела – Уоллеса (непараметрические данные). Для выявления корреляционной связи между признаками, не имеющими нормального распределения, использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмана. Установление взаимосвязи между качественными дихотомическими признаками производили с помощью построения и анализа таблиц сопряженности 2х2 и определения критерия Фишера, χ2 с поправкой Йетса. Выживаемость изучали с помощью метода Каплана-Майера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение 

ЭФ оказалась в норме лишь у 73 (42,7%) респондентов, у 96 (57,3%) имелось снижение ЭФ различной степени, причем у 74 (43,8%) пациентов наблюдалась ЭД тяжелой степени (таблица 1).

Таблица 1. Состояние эректильной функции

Так, в возрастной группе до 55 лет 18 (75,0%) пациентов не имели нарушений эрекции, тогда как в средней возрастной группе этот показатель составил 32 (58,2%), а среди пожилых пациентов лишь 22 (30,6%) показали отсутствие проблем с эрекцией. Наличие тяжелой степени эректильной дисфункции отметил 31 пациент (43%) среди пожилых и 12 (60%) пациентов старше 70 лет. У пациентов моложе 54 лет этот показатель не превысил 4,2%, а в средней возрастной группе – 14,5%. Нами отмечено достоверное снижение эректильной функции с возрастом (p<0,001).

Подобную тенденцию мы отметили, изучая твердость эрекции в различных возрастных группах (таблица 2). Среди всех возрастных групп 86 (54,9%) пациентов имели эрекцию, достаточную для проведения полового акта, причем только 36 (21,1%) не имели нарушения эрекции вовсе.

Таблица 2. Состояние твердости эрекции

Среди пациентов моложе 55 лет были способны провести половой акт 21 (87,3%) человек, в средней возрастной группе этот показатель составил 44 (80%) больных, а среди пожилых– 27 (34,8%) . В старшей возрастной группе (старше 70 лет) провести половой акт были способны лишь 4 (20,0%) пациентов (таблица 3).

Таблица 3. Удовлетворенность половым актом

Оргазмическая функция была сохранена у 111 (64,9%) из опрошенных пациентов, причем у 89 (52%) из них находилась на высоком уровне (таблица 4).

Таблица 4. Состояние оргазмической функции

Несмотря на это 102 (57,9%) пациента в различных возрастных категориях в той или иной степени не были удовлетворены половым актом. Лишь 69 (40,4%) респондентов отметили высокую удовлетворенность половым актом, причем 69,6% из них имели возраст менее 61 года.

У 127 (74,3%) пациентов отмечалось снижение либидо различной степени, что может быть связано как с наличием андрогенодефицита (среди пожилых и в старческой группе снижение полового влечения отметили 80 (70,2%) респондентов), так и со стрессом, обусловленным наличием онкологического заболевания и предстоящей операцией. Высокий уровень полового влечения отмечен лишь у 44 (25,7%) пациентов, причем 32 (72,7%) из них – в возрасте до 60 лет (таблица 5).

Таблица 5. Уровень либидо

Высокую общую удовлетворенность половой жизнью показали 55 (32,2%) опрошенных пациентов, 50 (29,2%) были совершенно не удовлетворены своей половой жизнью.

В группе больных моложе 55 лет 14 человек (58,3%) были вполне удовлетворены своей половой жизнью, в старших возрастных группах 57,6% имели среднюю и высокую степень удовлетворенности (таблица 6).

Таблица 6. Общая удовлетворенность пациентов сексуальной функцией

Учитывая средний возраст пациентов (62,31±0,33 лет), значительная часть их закономерно имела различную сопутствующую патологию. Наличие ишемической болезни сердца и атеросклероза сосудов было отмечено у 109 (29,8%) пациентов, артериальной гипертонии – у 176 (48,1%) пациентов. Сахарный диабет различной степени тяжести имели 20 (5,5%) больных. Необходимо отметить, что лишь у 165 (45%) пациентов в предоперационном периоде не было выявлено выраженной сопутствующей патологии. У 95 (26%) пациентов отмечено какое-то одно из вышеуказанных заболеваний, а 106 (28,9%) имели в анамнезе сочетанную сопутствующую патологию. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония чаще встречались у возрастных пациентов (r=0,389, p<0,001 и r=0,344, p<0,001 соответственно). Зависимости частоты встречаемости сахарного диабета от возраста выявлено не было (r=0,86, p=0,09).

Выявлены отрицательные корреляции между эректильной функцией и возрастом, твердостью эрекции и возрастом (p<0,001), а также статистически значимые отрицательные корреляции между ЭФ и наличием у пациента атеросклероза и гипертонической болезни (p<0,001). Выявлена тенденция к отрицательной корреляции между ЭФ и наличием у пациента сахарного диабета (р=0,051) (таблица 7).

Таблица 7. Корреляционная зависимость ЭФ от возраста и сопутствующей патологии

Для определения количества пациентов, имеющих высокую мотивацию к сохранению эректильной функции после операции или восстановлению ее путем реабилитационного лечения в стандартную анкету IIEF мы ввели вопрос: «Насколько вы заинтересованы в сохранении эректильной функции после операции» с тремя вариантами ответов: «не заинтересован» – 0 баллов, «средне заинтересован» – 1 балл и «высоко заинтересован» – 2 балла. По результатам дооперационного анкетирования оказалось, что среди опрошенных 265 человек, только 135 (50,9%) пациентов были значительно заинтересованы в сохранении ЭФ. 68 (25,7%) человек проявили среднюю заинтересованность, а 62 (23,4%) респондента вовсе не были заинтересованы в качестве ЭФ после операции. При детальном анализе мы выявили положительную корреляцию между уровнем ЭФ до операции и заинтересованностью пациента в ее восстановлении в послеоперационном периоде (r=0,669, p<0,001) и отрицательную корреляцию между заинтересованностью в восстановлении ЭФ и возрастом пациента (r=-0,43, p<0,001). То есть, большинство молодых сексуально активных мужчин были высоко заинтересованы в функциональных результатах лечения. Напротив, пациенты, имевшие до операции стойкую ЭД тяжелой степени, в основном были заинтересованы в качестве функции удержания мочи и онкологическими результатами лечения. Нужно отметить, что среди сексуально активных в дооперационном периоде пациентов в группе мужчин, не имеющих ЭД до операции и в группе больных с легкой степенью ЭД 12 (6,9%) проанкетированных пациентов также имели невысокую заинтересованность в восстановлении половой функции (таблица 8). В этой группе пациентов было отмечено развитие высокой тревожности в связи с установлением диагноза рака предстательной железы, и на первое место эти пациенты ставили онкологические результаты хирургического лечения.

Таблица 8. Заинтересованность пациентов в восстановлении половой функции в группах с различным уровнем дооперационной ЭФ

Заключение

Таким образом, значительное количество мужчин (57,3%) уже в дооперационном периоде имеют сексуальные расстройства различной степени выраженности и различного генеза. Учитывая большую частоту встречаемости эректильной дисфункции в дооперационном периоде, в том числе среди молодых, заинтересованных в восстановлении эректильной функции пациентов, даже выполнение нервосберегающих модификаций РППЭ и последующее реабилитационное лечение не может гарантировать хорошие функциональные результаты. Проведенное исследование подтверждает важность полного дооперационного обследования пациента и установления до операции факта наличия эректильной дисфункции и выявления ее причин. Значительную роль в прогнозировании функционального исхода лечения играет тщательное дооперационное обследование больных и выявление у них сопутствующей патологии, влияющей на уровень эректильной функции. Кроме того, немаловажным представляется определение уровня мотивированности пациента на получение того или иного функционального результата лечения. Это может облегчить выбор оптимальной модификации хирургического лечения в каждом конкретном случае и проведение психологической подготовки больного к операции. Такое всестороннее обследование поможет спрогнозировать риски, обсудить с больным до операции вероятные функциональные результаты хирургического лечения и наметить программу реабилитации пациента в послеоперационном периоде.

Литература

1. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. – ил. – 289 с.

2. Пушкарь, Д.Ю. Радикальная простатэктомия. – М.: Медпресс-информ, 2004. – 172 с.

3. Рич, Д.П. Онкоурология / Джером П. Рич, Энтони В. Д'Амико ; пер. с англ. под ред. О. Б. Лорана. – Москва: Бином, 2011. – 896 с.

4. Benoit, R. Complications after radical retropubic prostatectomy in the medicare population / R. Benoit, M. Naslund, J. Cohen // Urology – 2000. – Vol.56, №1. – P.16-20.

5. Comparison of operative and functional outcomes of laparoscopic radical prostatectomy and radical retropubic prostatectomy: single surgeon experience / R. Ghavamian, et al // Urology – 2006. – Vol. 67, №6. – P.1241-1246.

6. Early and Late Complications of Radical Retropubic Prostatectomy: Experience in a Single Institution / S. Hisasue, et al. // Jpn J Clin Oncol. – 2004. – Vol.34, №5. – P.274-279.

7. Erectile dysfunction after radical prostatectomy: hemodynamic profiles and their correlation with the recovery of erectile function / J. Mulhall, et al. // J Urol. – 2002. – Vol.167, №3. – P.13711375.

8. Finkle, А. Sexual potency before and after radical prostatectomy / A. Finkle, R. Williams // West J Med. – 1985. – Vol.143. – P.474-475.

9. Patient-reported urinary continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy / P. Walsh, et al. // Urology. – 2000. – Vol.55, №1. P.58-61.

10. Котов, С.В. Профилактика эректильной дисфункции после нервосберегающей радикальной простатэктомии: автореф. дис. ...канд. мед.наук – Москва, 2009. – 25 с.

11. Dubbelman, Y. Sexual function before and after radical retropubic prostatectomy: A systematic review of prognostic indicators for a successful outcome / Y. Dubbelman, G. Dohle, F. Schröder // Eur Urol. – 2006. – Vol.50, №4. – P.711-718.

12. Factors affecting erectile function after radical retropubic prostatectomy: results from 1620 consecutive patients / R. Ayyathurai, et al. // BJU Int. – 2008. – Vol.101, №7. – P.833-836.

13. Long-term evaluation of survival, continence and potency (SCP) outcomes after robot-assisted radical prostatectomy (RARP) / V. Ficarra, et al. // BJU Int. – 2013. – Vol. 112, №3. – P.338-345.

14. Long-term oncological and functional results of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: one surgical team's experience on 1,600 consecutive cases / P. Verze, et al. // World J Urol. – 2013. – Vol.31, №3. – P.529-534.

15. Alsikafi, N. Surgical modifications of radical retropubic prostatectomy to decrease incidence of positive surgical margins / N. Alsikafi, C. Brendler // J. Urol. – 1998. – Vol.159, №4. – P.1281-1285.

16. Biochemical and pathological predictors of the recurrence of prostatic adenocarcinoma with seminal vesicle invasion / M. Sofer // J Urol. – 2003. – Vol.169, № 1. – P.153-156.

17. Graefen, M. Is the open retropubic radical prostatectomy dead? / M. Graefen // Eur. Urol. – 2007. – Vol.52, №5. – P.1281-1283.

18. Walsh, R. Prostate cancer screening and disease management: how screening may have an unintended effect on survival and mortality-the camel’s nose effect / R. Walsh, I. Thompson // J Urol. – 2007. – Vol.177, №4. – Р.1303-1306.

19. The pre-treatment prevalence and types of sexual dysfunction among patients diagnosed with prostate cancer / T. Saitz, et al. // Andrology. – 2013. – Vol.1, №6. – P.859-863.

20. The prevalence of erectile dysfunction among Brazilian men screened for prostate cancer / M. Paranhos, et al. // BJU Int. – 2009. – Vol.104, №8 – P.1130-1133.

21. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction / R. Rosen, et al. // Urology. – 1997. – Vol.49, №6. – P.822-830.

22. The erection hardness score and its relationship to successful sexual intercourse / I. Goldstein, et al. // J. Sex. Med. – 2008. – Vol.5, №10. – P.2374-2380.

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии". Номер №2/2014 стр. 15-22