В рамках проведения Х Московской урологической школы старший научный сотрудник отделения оперативной онкологии и оперативной урологии Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова (Санкт-Петербург), уролог-онколог, к.м.н. Денис Георгиевич Прохоров рассказал о том, каким пациентам и когда необходимо назначать системную радионуклидную терапию при метастатическом кастрационно-рефрактерном раке предстательной железы.

Докладчик напомнил о критериях постановки диагноза кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы (РПЖ), к которым, по его мнению, относятся: кастрационный уровень тестостерона (менее 50 нг/дл или менее 1,7 нмоль/л на фоне биохимического или/и радиологического прогрессирования. «Биохимическое прогрессирование – это повышение уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови в трех последовательных измерениях, проведенных с интервалом не менее 1 недели, приводящее к 50% увеличению минимального значения ПСА (более 2 нг/мл). Радиологическое прогрессирование – это появление двух или более новых очагов при сцинтиграфии или увеличение (появление новых) мягкотканных метастазов по критериям RECIST, которые используют для оценки ответа опухоли на проводимую терапию. Основу оценки составляет определение размера опухоли с помощью методов лучевой диагностики (рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования) и эндоскопических методов», – пояснил он.

Далее Денис Георгиевич остановился на особенностях метастазирования РПЖ: «Кости относятся к наиболее частой локализации метастазов, поэтому боль в костях отмечают 80% пациентов. Висцеральные метастазы редки, чаще всего поражаются легкие и печень. Наличие метастазов в кости не является фактом, который мог бы ограничить назначение пациенту адекватного лечения с целью продления его жизни и сохранения ее достойного качества. Помимо боли, костные метастазы могут проявляться усталостью, потерей аппетита, нарушениями сна, диспноэ, нарушением подвижности, потерей чувствительности, нарушениями функции мочевого пузыря и прямой кишки, неврологической симптоматикой, слабостью в конечностях, трудностями с выполнением повседневных задач, анемией, нейтропенией, тромбоцитопенией». С какой целью и когда может использоваться лучевая терапия в лечении пациентов с метастатическим РПЖ? Отвечая на этот вопрос, доктор Д.Г. Прохоров сказал: «Дистанционно-лучевая терапия при развитии костных осложнений в первую очередь является паллиативной мерой, которая не увеличивает выживаемость. А применение радиоизотопов в лечении направлено не только на купирование болей и улучшение качества жизни пациента, а также на профилактику костных осложнений (по возможности с минимальными повреждениями костного мозга), но и на увеличение выживаемости больных РПЖ».

Докладчик рассказал о преимуществах системной лучевой терапии, главным из которых является адресное поступление препарата с избирательным накоплением во всех костных метастазах с ограниченным облучением здоровых тканей и усилением лечебного эффекта. Среди препаратов, применяемых в системной лучевой терапии, он назвал стронций-89, самарий-153 и радий-223. Принципиальным отличием первых двух препаратов от радия является то, что они имеют β-излучение (пробег частицы в тканях около 2,5 мм), а радий – α-излучение (пробег частицы в тканях менее 1 мм). И хотя наибольший опыт использования в терапии существует у стронция и самария, и эти препараты, и радий сегодня входят в перечень средств высокотехнологичной медицинской помощи, предоставляемой системой ОМС.

По поводу стронция и самария было проведено не менее 36 исследований (8 из них – рандомизированные, проводились в 1993–2014 гг.). Они показали, что фракция препарата, остающаяся в костных тканях, пропорциональна объему костного метастатического поражения и составляет от 20 до 80% от введенной активности. Она встраивается в минеральную структуру пораженного участка, не метаболизируется и остается в ней около 100 дней. При этом у пациентов уменьшается болевой симптом, улучшается качество жизни, однако выживаемость не увеличивается и присутствует миелотоксичность. «Таким образом, β-излучатели, уменьшающие боль, имеют длинную дистанцию прохождения β-частиц, оказывают нежелательное воздействие на костный мозг и ассоциированы с токсичностью. Что касается α-излучателей (изотоп радия и кальциевый миметик), то они имеют короткую дистанцию прохождения частиц и минимально повреждают костный мозг. Кроме того, они уменьшают боль и повышают общую выживаемость. Это показано в исследовании, которое также продемонстрировало, что α-излучатели активно захватываются формирующейся костной тканью, имеют проникновение на 5–10 клеточных диаметров, не метаболизируются и выводятся через кишечник», – резюмировал докладчик. «При применении пациентом с РПЖ и костными метастазами в качестве первой линии терапии абиратерона, энзалутамида и доцетаксела у него неминуемо произойдет прогрессирование заболевания, – сообщил доктор Д.Г. Прохоров. – По существующим сегодня рекомендациям последовательное назначение этих препаратов не приветствуется, поэтому пациенту необходимо назначить химиотерапевтический агент. Именно в этот момент больному можно проовести курс терапии (6 циклов) препаратом радия-223, что как минимум даст полугодовой интервал лечения пациента с хорошим качеством жизни. Однако в дальнейшем у него неизбежно будет происходить усиление симптоматики заболевания».

Кому абсолютно точно не нужна системная лучевая терапия? «В первую очередь – истощенным пациентам с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л, лейкоцитов – менее 3,5х109 /л, тромбоцитов – менее 100 х109 /л и ожидаемой продолжительностью жизни менее четырех недель, – пояснил докладчик. – Что касается применения радия, то противопоказанием для его использования является наличие висцеральных метастазов».

Сколько метастазов должно быть у пациента, чтобы направить его на лечение к радиотерапевту? «Полагаю, если у больного около 20 метастазов, то он является таким же кандидатом для лечения, как и пациент с «гиперсканом», – ответил доктор Д.Г. Прохоров. – Однако если у больного с «гиперсканом» исходно уровень гемоглобина ниже 90 г/л и есть признаки того, что он будет снижаться и дальше, полагаю, что надо воздержаться от активного назначения этому пациенту препаратов радия. Что касается накопления радиофармпрепарата в метастатических очагах, то его количество не имеет значения. При этом важно лишь наличие существующих или новых очагов. Следует также ответить на популярный вопрос об одновременном с системной лучевой терапией приеме препаратов кальция. Существует вероятность взаимодействия радия-223 с кальцием и фосфатами, поэтому следует прекратить прием препаратов, содержащих кальций или витамин D за несколько дней до введения радия хлорида».

Говоря о том, какому пациенту лучше назначить радий, исходя из его соматического статуса и ожидаемой продолжительности жизни, Денис Георгиевич сказал следующее: «В одном из исследований четко показано, что пациенты, получившие не менее 5 инъекций радия-223, получают возможность увеличения общей выживаемости почти на 11 месяцев. Вводить менее 5 инъекций и отправлять истощенных пациентов на терапию радием, на мой взгляд, не имеет смысла. Полный цикл лечения радием-223 составляет 6 инъекций, оценка лечения должна проводиться через каждые 28 дней, а проводить сцинтиграфию скелета необходимо не ранее чем через 24 недели. Однако если происходит клиническое и биохимическое прогрессирование, то через 12 недель можно провести оценку терапии».

Подводя итог своему докладу, доктор Д.Г. Прохоров рассказал еще об одном исследовании, в котором оценивалась эффективность препаратов (доцетаксел, абиратерон, энзалутамид, кабазитаксел), применяемых для лечения пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным РПЖ, по сравнению с терапией радием-223. «Разница в медиане общей выживаемости у пациентов, лечение которых проводилось радием, не только не уступает ни одному из данных препаратов, но и превосходит их по эффективности. Поэтому многим врачамонкологам следует изменить существующие в их профессиональных подходах стандартные установки и шаблоны по поводу якобы неэффективности системной лучевой терапии», – сообщил докладчик.

Статья опубликована в газете "Московский уролог" №2, июнь 2020