С.В.Попов^1,2, И.Н. Орлов¹, И.Н. Гарапач^1,3, Е.А. Гринь¹, С.М. Малевич¹, А.М. Гулько¹, Т.М. Топузов¹, П.С. Кызласов⁴

• ¹ СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки; Россия, 194044 Санкт-Петербург, ул. Чугунная, 46
• ² Кафедра урологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России; Россия, 194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, литера Ж
• ³ Кафедра рентгенологии и радиационной медицины ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России; Россия, 194044 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
• ⁴ Центр урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России; Россия, 123098 Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23

Hарушение эрекционной составляющей копулятивного цикла в виде эректильной дисфункции (ЭД) представляет собой серьезную клиническую и социальную проблему, значительно снижающую качество жизни мужчин. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый десятый из мужчин старше 21 года имеет то или иное расстройство эрекционной составляющей копулятивного цикла. ЭД в 80% случаев имеет органическую этиологию и лишь в 20% случаев бывает обусловлена психогенными факторами, однако довольно часто имеет место их сочетание [1].

Частой органической причиной эректильных нарушений является васкулогенная (сосудистая) ЭД [1].

Этиология васкулогенной ЭД:

• артериальная недостаточность (45%);
• смешанная сосудистая форма (20%);
• веноокклюзивная дисфункция (VOD, 35%) [2].

Отток венозной крови от пенильных тканей реализуется посредством систем трех непарных дренажных коллекторов:

1 поверхностная дорсальная вена полового члена (поверхностная система оттока); 2 глубокая дорсальная вена полового члена (промежуточная система оттока); 3 системы глубоких кавернозных/круральных вен (v. profunda penis) (глубокая система оттока) [3].

Поверхностная дорсальная вена полового члена осуществляет дренирование кожных покровов полового члена и препуция, впадая в подкожную бедренную вену. Формирование вышеуказанного венозного коллектора происходит путем слияния подкожной сети вен, дренирующих кожно-фасциальные структуры полового члена, берет начало в коже препуция и проходит дорсально между поверхностной фасциеи ? Коллиса и глубокой фасциеи ? Бака, иногда подвергаясь дихотомическому делению в области корня полового члена. Инфрапубикально вена направляется латерально, впадая затем в наружные половые вены или в поверхностную эпигастральную вену, являющимися в свою очередь притоками v. saphena magna. Последняя впадает в общую бедренную вену, которая, после прохождения под паховой связкои, носит название наружнои подвздошнои ? вены.

Глубокая дорсальная вена полового члена (v. dorsalis penis profunda) — обеспечивает отток венозной крови от дистальных 2/3 кавернозных тел, губчатого тела и головки. Данная вена берет начало на границе тела и головки полового члена, где происходит ее формирование из ветвеи ? ретрогландулярного венозного сплетения, образованного гландулярными венозными коллекторами, и локализуется между фасциеи ? Бака и белочнои ? оболочкои ? кавернозных тел. Чаще всего имеет место так называемый конвергентныи ? тип ангиоархитектоники, при котором глубокая дорсальная вена полового члена представлена одним стволом, расположенным в дорсальной борозде полового члена. Глубокая дорсальная вена может иметь один или несколько стволов, располагается по тыльной поверхности полового члена интракавернозно, залегает глубже фасции Бака. Интимно срастается с прилегающей к ней белочной оболочкой, достигает пузырно-простатического сплетения, впадает в него и, соответственно, в систему внутренних подвздошных вен.

Эмиссарные вены, обеспечивающие пассаж крови от каверн и дренирующие проксимальную часть кавернозных тел и бульбозный отдел губчатого тела, формируют глубокую вену полового члена или кавернозную вену (v. profunda penis). Эмиссарные вены перфорируют белочную оболочку, соединяя таким образом венозный бассейн кавернозных тел и венозную систему глубокои дорсальнои ? вены. Располагаясь между бульбозным отделом уретры и ножками полового члена, глубокие кавернозные вены в количестве от 2 до 5 впадают во внутреннюю полую вену пузырно-простатического сплетения.

Веногенная эректильная дисфункция (ВЭД) развивается вследствие дисфункци вено-окклюзионного механизма, суть которого заключается в недостаточной компрессии субтунических венул в фазе полной тумесценции, что чаще всего является причиной так называемого эктопического дренажа (патологический сброс крови) через большие подкожные вены, дорзальные вены полового члена, увеличенные кавернозные или круральные вены [1,2].

На основании преобладающего пути венозного дренажа различают 3 вида сброса крови из кавернозных тел:

• дистальный – по системе глубокой дорсальной вены;
• проксимальный – по глубоким пенильным венам;
• смешанный [4].

На современном этапе в клиническую практику внедрен широкий спектр методов хирургической коррекции ВЭД с весьма различной эффективностью(облитерация, резекция, эмболизация, лигирование глубокой дорсальной вены полового члена, технологии реваскуляризации и фаллопротезирование), однако наиболее рациональный выбор метода лечения и его эффективность имеют прямую зависимость от степени чувствительности и специфичности той или иной диагностической технологии [1]. Анатомические особенности и ангиоархитектоника кавернозных тел может быть изучена при помощи так называемой динамической компьютерной фармакокавернозографии, суть которой заключается в интракавернозном введении рентгеноконтрастного препарата на фоне фармакологически индуцированной эрекции с последующей интерпретацией полученных томограмм в различных визуализационных режимах, в том числе и в виде технологии 3D-реконструкции [4,5,6].

Кавернозография впервые была предложена исследователем Delа Pena в 1946 году для оценки венозных коллекторов малого таза. Затем (через 50 лет) ученые May и Hirtl предоставили описание рентгенанатомической картины кавернозных тел в норме, а также патологические изменения, возникающие при травматических воздействиях, инфекционно-воспалительных процессах, новообразованиях кавернозных тел и приапизме. В современном виде кавернозография была представлена в 1984 году F.A. Virag и соавт., которые проводили рентгенологическое исследование на фоне эрекции, индуцированной фармакологическим агентом (папаверина гидрохлорид) [4,7].

На сегодняшний день имеет место большое разнообразие терминов, характеризующих нарушения эрекции веногенного генеза. Так, например, выделяют венокорпоральную ЭД, патологическии ? венозныи дренаж (ПВД), корпоральную недостаточность кавернозных синусов, патологическую венозную утечку, венозную недостаточность полового члена [4,6]. В данной статье речь пойдет о патологическом состоянии, характеризующемся как ПВД.

Некоторые из современных диагностических методик имеют определенные недостатки, не позволяющие применять их в качестве основных в диагностике различных форм васкулогенной ЭД. Так, например, область применения метода пенильной ультразвуковой допплерографии ограничена близостью ножек полового члена к лонным костям, затрудняющих визуализацию сосудов, конвенциональная кавернозография не располагает возможностями цифровой конверсии и 3D-реконструкции. Данные методы обладают довольно низкой чувствительностью и специфичностью (частота ложноположительных результатов достигает 25%) [4].

Вышеуказанное обстоятельство побудило многих исследователей к поиску более совершенных и высокочувствительных диагностических методик. Так, например, в 2008 году Курбатов и соавт. опубликовали работу, посвященную применению магнитно-резонансной томографии в сочетании с динамическои ? инфузионнои ? фармакокавернозометрией для диагностики ЭД [8]. Из зарубежных исследователей следует отметить работы Y. Kawanishi и соавт. и иранских авторов, предложивших технологию трехмерной компьютерной кавернозографии для диагностики веногенной ЭД [6].

Таким образом, исследования эффективности и информативности различных диагностических технологий, применяемых для диагностики ВЭД, демонстрируют тенденцию к дальнейшему совершенствованию визуализации ПВД с одновременным повышением чувствительности и специфичности [4,9].

Выделяют следующие показания к проведению ДКФКГ:

• случаи неинформативности фармакодопплерографии и рентгеновской фармакокавернозографии;
• варикозное расширение тазовых вен врожденного и приобретенного генеза;
• структурно-органические изменения кавернозных тел;
• рецидив после венорестриктивной операции; 
• комплексная оценка топографоанатомического статуса области таза на этапе предоперационного планирования рентгенэндоваскулярного вмешательства, фаллопротезирования или открытых венорестриктивных и реваскуляризирующих методик [10].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в период с ноября 2017 г. по март 2019г. на базе урологического отделения №1 СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки – Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий.

В исследование были включены пациенты с предварительным диагнозом ВЭД, соответствующие следующим критериям отбора:

1. неэффективность консервативной терапии (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов и др.);
2. данные пенильной фармакодопплерографии, свидетельствующие о наличии у пациента косвенных признаков веногенной эректильной дисфункции;
3. неинформативность данных цифровой рентгеновской кавернозографии;

Критерии исключения:

1. острые инфекционно-воспалительные заболевания органов урогенитальной системы;
2. тяжелое общее состояние пациента: пациенты с генерализованным онкопроцессом, с декомпенсированной кардиоваскулярной, дыхательной, печеночной и почечной недостаточностью;
3. отсутствие интереса пациента к сексуальной активности;
4. повышенная чувствительность и непереносимость алпростадила и йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов;
5. выраженные нарушения гемостаза;
6. психические и поведенческие расстройства.

Всего был обследован 51 пациент (n=51). Средний возраст пациентов составил 30,7±6,7 лет. Давность основного заболевания составляла 5±2 года.

В обязательном порядке пациенты в доступной форме информировались о целях и задачах исследования, давали информированное согласие на участие в нем.

С целью предварительной диагностики ВЭД применялась следующая клинико-лабораторно-инструментальная панель:

• сбор жалоб, анамнеза, проведение анкетирования (международный индекс эректильной функции (МИЭФ) – Тhe international index of erectile function (IIEF), тестирование при помощи шкалы ригидности эрекции, физикальное исследование;

• рутинные исследования крови и мочи;

• оценка гормонального фона (определение уровня лютеинизирующего гормона, фракций тестостерона, глобулина связывающего половые гормоны, тиреотропного гормона и пролактина);

• пенильная фармакодопплерография (до и в процессе проведения компьютерной кавернозографии).

Исследование выполнялось на мультисрезовом спиральном компьютерном томографе «Aqulion PRIME», компании Тошиба (Япония) по протоколу Pelvis HCT Native; 120 KV; 60 mA; Rot. Time 0,5 c обработкой полученных данных и моделированием (MPR и 3D-реконструкция).

Диагностическую процедуру инициировали со стандартной укладки пациента – в клиностазе с заведенными за головной конец верхними конечностями.

На первом этапе сканирование проводилось без применения контрастирования от крыльев подвздошной кости до головки полового члена с одновременной задержкой дыхания на вдохе, после чего интракавернозно вводился вазоактивный препарат (алпростадил, 10 мкг) в область основания полового члена (рис. 1).

Рис. 1. Интракавернозная инъекция вазоактивного препарата
Fig. 1. Intracavernous injection of a vasoactive drug

По достижению адекватной фармакологически индуцированной эрекции, подтвержденной ультразвуковым допплеровским исследованием (рис. 2,3), осуществлялось интракавернозное введение неионного низкоосмолярного контрастного вещества йогексол (10 мл), разведенного в 40 мл физиологического раствора (использовался одноразовый шприц типа Луер-Лок (50 мл) и игла-бабочка 20 G с линией для инфузии) с предварительной обработкой кожных покровов в области введения контрастного препарата антисептическим раствором. При введении половины объема контрастного вещества сканирование возобновлялось, после его завершения вводили оставшийся объем контрастного вещества. Через 50 секунд проводили повторное сканирование, после чего исследование заканчивали, наложив на область инъекции давящую асептическую повязку (рис. 4).

Рис. 2. Ультразвуковое доплеровское исследование
Fig. 2. Ultrasonic Doppler study

Рис. 3. Ультразвуковое доплеровское исследование
Fig. 3. Ultrasonic Doppler study

Рис. 4. Интракавернозное введение контрастного препарата
Fig. 4 Intracavernous administration of a contrast agent

РЕЗУЛЬТАТЫ

С целью максимальной наглядности и дальнейшего сравнения целесообразно вначале предоставить интактную МСКТ-картину у пациента с отсутствием ВЭД (рис. 5).

Как следует из данной иллюстрации, патологических венозных коллекторов, свидетельствующих о наличии данной формы ЭД, не визуализируется. При проведении ДКФКГ выявленная патология распределилась следующим образом:

1.Дистальный тип ПВД был выявлен у 10 пациентов (20%) (рис. 6); 2 Проксимальный тип у 15 пациентов (30%) (рис. 7); 3 Смешанный тип у 23 (44%) пациентов (рис. 8);4 Кавернозный фиброз-у 2 пациентов (4%); 5 Болезнь Пейрони -у 1 пациента (2%).

Рис. 5. Интактная МСКТ-картина у пациента с отсутствием ВЭД
Fig. 5 Intact MSCT in a patient with no FEA

Рис. 6. Дистальный тип ПВД (стрелкой указан ПВД по системе глубокой дорсальной вены)
Fig. 6 Intact MSCT picture in a patient with no FEADistal type of LDPE (the arrow indicates LDPE according to the deep dorsal vein system)

Рис. 6. Дистальный тип ПВД (стрелкой указан ПВД по системе глубокой дорсальной вены)
Fig. 6 Intact MSCT in a patient with no FEADistal type of LDPE (the arrow indicates LDPE according to the deep dorsal vein system)

Рис. 8. Смешанный тип ПВД (стрелками указаны ПВД в системе глубокой дорсальной вены полового члена, а также в венах санториниевого сплетения с подвздошными венами)
Fig. 8 Mixed type LDPE (arrows indicate LDPE in the system of the deep dorsal vein of the penis, as well as in the veins of the santorin plexus with iliac veins)

Рис. 9. Результаты ДКФКГ по нозологическим формам
Fig. 9 Results DKFKG on nosological forms

ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении ДКФКГ в 100 % случаях достигалась полная пенильная тумесценция, что позволило избежать так называемых случаев «ложноположительных» ПВД. У большей части (45,5%) пациентов был выявлен смешанный тип ПВД, что сочетается с данными Ефремова Е.А. и соавт. [6] и Кадырбекова Н.М. [4], у части больных определялись изолированные (дистальный (20%) и проксимальный (30%)) типы ПВД. У1,6% пациентов диагностирована фибропластическая индурация полового члена (болезнь Пейрони), у 2,9% – кавернозный фиброз. Какихлибо осложнений и нежелательных явлений во время и после выполнения ДКФКГ не отмечалось.

Обследованным пациентам в дальнейшем было рекомендовано проведение того или иного оперативного вмешательства в зависимости от вида ПВД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ДКФКГ, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет выявить у пациентов с веногенной ЭД вид ПВД изменения кавернозной ткани, что является главным фактором в определении метода лечения и позволяет прогнозировать эффективность различных методик лечения ЭД у каждого пациента.

Так, например, резекция глубокой дорсальной вены полового члена у пациентов с ВЭД показана при отсутствии проксимального ПВД. Выявление же проксимального или смешанного типов ПВД является показанием к фаллоэндопротезированию, а также проведению рентгенэндоваскулярных вмешательств [1,11].

Исследование спонсорской поддержки не имело. Конфликт интересов отсутствует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кызласов П.С., Удалов Ю.Д., Мартов А.Г., Башков А.Н., Кажера А.А., Гринь Е.А. и др. Применение рентгенологического метода исследования в предоперационном планировании пациентов с веногенной эректильной дисфункцией. Медицинская радиология и радиационная безопасность 2018; 1(63):48-52. [Kyzlasov P.S., Udalov Y. D., Martov A.G., Bashkov A.N., Kazhera A.A., Grin E.A. i dr. The use of radiographic methods of investigation in the preoperative planning of patients with venogenic erectile dysfunction. Meditsinskaya radiologiya i radiatsionnaya bezopasnost'=Medical radiology and radiation safety 2018; 1(63):48-52. (In Russian)].
2. Yafi FA, Libby RP, McCaslin IR, Sangkum P, Sikka SC, Hellstrom WJ. Failure to attain stretched penile length aer intracavernosal injection of a vasodilator agent is predictive of veno-occlusive dysfunction on penile duplex Doppler ultrasonography. Andrology 2015; (3): 919–923. doi: 10.1111/andr.12073
3. Курбатов Д.Г., Лепетухин А. Е., Дубский С. А., Ситкин И. И. Рентгенэндоваскулярная окклюзия вен простатического сплетения новая альтернативная технология в лечении веногенной эректильной дисфункции. Consilium medicum 2014;(7):16-21. [Kurbatov D.G., Lepetuhin A. E., Dubskiy S. A., Sitkin I. I. X-ray endovascular occlusion of the veins of the prostatic plexus – a new alternative technology in the treatment of venogenic erectile dysfunction. Consilium medicum 2014;(7):16-21. (In Russian)].
4. Кадырбеков Н.М. Применение мультиспиральной компьютерной томографии при эректильной дисфункции. Медицинский журнал Западного Казахстана 2015; 2(46):78-81. [Kadyrbekov N.M. e use of multislice computed tomography for erectile dysfunction. Meditsinskiy zhurnal Zapadnogo Kazakhstana=Medical Journal of Western Kazakhstan. 2015; 2(46):78-81. (In Russian)].
5. Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., Рапопорт Л.М. Мультиспиральная компьютерная томография при аномалиях почек и верхних мочевых путей. Врач 2006; (6):67-70. Alyaev Y.G., [Sinitsyn V.E., Rapoport L.M. Multislice computed tomography for abnormalities of the kidneys and upper urinary tract abnormalities.Vrach=Doctor. 2006; (6):67-70. (In Russian)].
6. Ефремов, Е.А., Жуков О.Б., Щербинин С.Н., Мельник Я.И., Красняк С.С., Симаков В.В. и др. Динамическая компьютерная кавернозография в диагностике веноокклюзивной эректильной дисфункции. Урология сегодня 2012; (4). [Efremov E.A., Zhukov O.B., Shcherbinin S.N., Mel'nik Y.I., Krasnyak S.S., Simakov V.V. i dr. Dynamic computational cavernosography in the diagnosis of venoocclusive erectile dysfunction. Urologiya segodnya=Urology today 2012; (4). (In Russian)].
7. Ахвеледиани Н.Д., Рапопорт Л.М., Еготе А. Оценка влияния на эректильную функцию моно и биполярнои ̆ электрохирургии. Тезисы докладов Международного конгресса по андрологии. Сочи 2006;(1):67. [Akhvelediani N.D., Rapoport L.M., Egote A. Evaluation of the effect on the erectile function of monoand bipolar electrosurgery. Tezisy dokladov Mezhdunarodnogo kongressa po andrologii.-Sochi. 2006; (1):67. (In Russian)].
8. Kurbatov D G, Kuznetsky Y Y, Kitaev S V, Brusensky VA Magnetic resonance imaging as a potential tool for objective visualization of venous leakage in patients with veno-occlusive erectile dysfunction. INT J IMPOT RES 2008;20(6):23-29. doi:10.1038/sj.ijir.3901607
9. Грегуар А., Праиор Джон П. Импотенция: интегрированныи ̆ подход к клиническои ̆практике. М.: ИД «Медицина», 2000 235 с. [Greguar A., Prayor D. Impotence: an integrated approach to clinical practice, edited by Vasil'chenko G.S. M.: Meditsina. 2000; 235 s. (In Russian)].
10. Абдулхамидов, А. Н. Диагностика и лечение веногенной эректильной дисфункции: клиническое руководство. M.: ИД «Медпрактика-М», 2017 255 с. [Abdulkhamidov A. N. Diagnosis and treatment of venous erectile dysfunction: a clinical guide, edited by Kurbatov D. G. M.: Medpraktika-M. 2017; 255 s. (In Russian)].
11. Курбатов Д.Г., Лепетухин А. Е., Дубский С. А., Ситкин И. И. Применение методов ангиохирургии в лечении веногенной эректильной дисфункции/ Урология 2013;(6): 40-46. [Kurbatov D.G., Lepetukhin A. E., Dubskiy S. A., Sitkin I. I. Application of methods of angiosurgery in the treatment of venous erectile dysfunction. Urologiya=Urology 2013;(6):40-46 (In Russian)].

Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" №4 2019, стр. 74-79