И.С. Собенников, руководитель регионального урологического центра Коломенской больницы, г. Коломна

В.Б. Филимонов, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ЦКБ Гражданской авиации, Москва

В статье рассмотрен вариант выполнения лапароскопической аденомэктомии с последующей пластикой капсулы простаты. Разработанная методика пластики капсулы простаты позволяет создать «мочевую воронку» в ложе удаленных аденоматозных узлов, что позволяет снизить количество послеоперационных осложнений.

В статье методика пластики капсулы простаты сравнивается с альтернативными методиками оперативного лечения больных аденомой простаты по характеристикам послеоперационного периода.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), она же аденома простаты – одно из самых распространенных заболеваний у мужчин после 65 лет. Успехи современной фармакологии позволяют в большинстве случаев лечить больного консервативно, оперативное вмешательство в последующем требуется у около 15% пациентов.

«Золотым стандартом» оперативного лечения пациентов с ДГПЖ является трансуретральная резекция простаты (ТУРп) и, согласно клиническим рекомендациям, применяется у пациентов с объемом простаты до 80 см3, но с учетом опыта клиники и оперирующего хирурга объем простаты может быть и большего размера.

В настоящее время активно применяются методики трансуретральной энуклеации аденомы простаты, а, именно, – тулиевая, гольмиевая, биполярная. Методики позиционируются как полная альтернатива аденомэктомии по радикальности при малой инвазивности вмешательства и быстрой реабилитации пациента.

Активное распространение трансуретральных методик хирургии ДГПЖ выявило ряд проблем у пациентов в послеоперационном периоде: у больных зачастую развивается выраженная ирритативная симптоматика, признаки гиперактивности мочевого пузыря и клиника синдрома хронической тазовой боли со снижением качества жизни больного. А такое повсеместно распространенное осложнение трансуретральной хирургии ДГПЖ, как ретроградная эякуляция, объясняет необходимость поиска и разработки альтернативных методов лечения больных ДГПЖ, таких как Rezum, селективная эмболизация простатических артерий.

Клинические проявления гиперактивности мочевого пузыря, ирритативной симптоматики обусловливают недовольство пациентов перенесенной операцией, что проявляется в возобновлении интереса многих клиник к операции лапароскопической аденомэктомии в различных модификациях.

Столкнувшись с данной проблемой в своем урологической центре мы поставили цель усовершенствовать методику лапароскопической позадилонной аденомэктомии путем гофрирования капсулы простаты по разработанной методике и сравнили ближайшие и отдаленные результаты операции с результатами позадилонной аденомэктомии, выполненной по классической методике и с результатами трансуретральной энуклеации аденомы простаты.

Суммарно было прооперировано 140 больных ДГПЖ. 52 пациента перенесли трансуретральную энуклеацию аденомы простаты (33 пациента перенесли тулиевую лазерную энуклеацию аденомы простаты на тулиевом лазере Fiberlase U1 (ThuLEP), 19 пациентов перенесли биполярную энуклеацию аденомы простаты на плазменном генераторе MCB Lamidey Noury). 51 пациент перенес лапароскопическую позадилонную аденомэктомию по классической методике Миллина. 37 пациентов перенесли оперативное вмешательство в объеме позадилонной аденомэктомии по разработанной нами методике гофрирующей пластики капсулы простаты.

Способ гофрирующей пластики капсулы предстательной железы заключается в следующем. После выполнения хирургического доступа, выполнения этапа аденомэктомии через разрез капсулы простаты (рис. 1А) используется техника формирования двух кисетных гофрирующих швов по передней поверхности капсулы простаты. Для выполнения шва используется хирургическая нить Викрил 3-0 на колющей игле 26мм 1/2с, техника гофрирования соответствует технике формирования кисетного шва при апендэктомии. Направление швов – параллельно выполненному поперечному разрезу капсулы простаты. Начало зоны формирования первого гофрирующего шва – отступив 0,7–1 см от боковой поверхности капсулы предстательной железы, отступив не менее 0,5 см от детрузора шейки мочевого пузыря, между детрузором шейки мочевого пузыря и поперечным разрезом капсулы простаты. Начало формирования второго гофрирующего шва между поперечным разрезом капсулы предстательной железы и уретрой – отступив 0,5–1 см от боковой поверхности капсулы предстательной железы, на 0,7–1 см дистальнее поперечного разреза капсулы простаты, не вовлекая в шов зону пубопростатических связок. Расстояние между вколами кисетного шва 5–7 мм (рис. 1Б). Затем кисетные гофрирующие швы завязываются по направлению к центру капсулы простаты хирургическим узлом, происходит гофрирование капсулы простаты, капсула простаты и зона ложа удаленных аденоматозных узлов приобретает коническую форму (рис. 1В). На разработанную методику гофрирующей пластики капсулы предстательной железы в ходе лапароскопической позадилонной аденомэктомии получен патент на изобретение №2795547 (рис. 2)

Рис. 1. Этапы гофрирующей пластики капсулы предстательной железы.
А – операционный доступ, разрез капсулы простаты перед выполнением этапа адено-мэетомии; Б – этап гофрирующей пластики капсулы простаты; В – окончательный вид зоны операции. 1 – семявыносящие протоки; 2 – мочеточники; 3 – детрузор мочевого пузыря; 4 – капсула предстательной железы; 5 – уретра; 6 – зона шейки мочевого пузыря, отмечена зона интрапростатическая протрузия аденомы простаты в зоне шейки мочевого пузыря; 7 – поперечный доступ по капсуле простаты для выполнения аденомэктомии; 8 – ушитый непрерывным швом Викрил 2-0 поперечный разрез капсулы простаты; 9 – кисетные швы капсулы простаты, наложенные нитью Викрил 3-0 выше и ниже поперечного разреза капсулы простаты; 10 – капсула простаты и ложе энуклеированных аденоматозных узлов конической формы; 11 – завязанные хирургическим узлом кисетные гофрирующие капсулу простаты швы Викрил 3-0.

Рис. 2. Патент на изобретение №2795547

Этапы операции лапароскопической позадилонной аденомэктомии с гофрирующей пластикой капсулы простаты представлены на рис. 3–5.

У оперированных нами пациентов мы изучили следующие характеристики операции и послеоперационного периода: объем простаты до операции, сумма баллов по опроснику IPSS до операции, время операции, послеоперационные осложнения (геморрагические осложнения, инфекционные осложнения, послеоперационное стрессовое недержание мочи после операции, через 2 месяца наблюдения, ретроградная эякуляция через 2 месяца наблюдения), время стояния уретрального катетера, послеоперационный койко-день, Qmax после операции, объем остаточной мочи после операции. Сумма баллов по опроснику IPSS после операции. Сумма баллов по опроснику IPSS у стомированных пациентов в исследовании была принята за 35.

Статистически значимые отличия выявлены нами во времени стояния уретрального катетера и послеоперационном койко-дне, где значительное преимущество отмечается у пациентов после перенесенной трансуретральной энуклеации аденомы простаты. Однако сумма баллов по опроснику IPSS у пациентов в отсроченном послеоперационном периоде была на 48% меньше у больных после лапароскопических операций за Анализ результатов послеоперационных осложнений пациентов выявляет, что геморрагические и инфекционные осложнения выявлены у 2% пациентов после позадилонной аденомэктомии с гофрирующей пластикой капсулы простаты, у 7,8% пациентов после операции Миллина, у 9,6% пациентов после трансуретральной энуклеации аденомы простаты при р<0,05.

У пациентов после позадилонной аденомэктомии с гофрирующей пластикой капсулы простаты не отмечено случаев недержания мочи через 2 месяца после операции, во 2 группе пациентов после операции Миллина недержание мочи отмечено у 2% пациентов, у пациентов после трансуретральной энуклеации аденомы простаты у 5,7% пациентов.

Анализ уродинамических показателей и наличие ретроградной эякуляции у пациентов после перенесенных операций показал статистически значимые различия при интерпретации показателя ретроградной эякуляции. Оценить данный симптом стало возможным у пациентов, которые после операции вели активную половую жизнь. Удельный вес пациентов с ретроградной эякуляцией составил 30,4% после гофрирующей пластики капсулы простаты, 63,6% после лапароскопической аденомэктиомии, 82,8% у пациентов после энуклеации аденомы простаты.

Рис. 3. Операционный доступ, разрез капсулы простаты перед выполнением этапа аденомэктомии

Рис. 4. Этап гофрирующей пластики капсулы простаты, желтым отмечена зона шва капсулы простаты

Рис. 5. Окончательный вид зоны операции, зеленым отмечены завязанные гофрирующие швы Викрил 3-0

Результаты оценки показателей ретроградной эякуляции оказались находкой при их оценке в отдаленном послеоперационном периоде, так как изначально разработка методики позадилонной аденомэктомии с гофрирующей пластикой капсулы простаты преследовала цель улучшение уродинамических характеристик, профилактику формирования предпузырного пространства и с целью минимизации риска инфекционных осложнений путем создания конической «мочевой воронки».

Таким образом, методика позадилонной аденомэктомии с гофрирующей пластикой капсулы простаты показала себя как эффективный способ оперативного лечения больных аденомой простаты больших размеров. Методика показала свою эффективность в минимизации рисков инфекционных и геморрагических осложнений, в отсутствии случаев недержания мочи при минимальной частоте ретроградной эякуляции.

Преимуществом трансуретральной энуклеации аденомы простаты является малая травматичность операции, что проявляется наименьшим количеством дней стояния уретрального катетера и минимальным койко-днем, однако проявления выраженной ирритативной симптоматики повлекло увеличение суммы баллов по опроснику IPSS в послеоперационном периоде на 48%.

По результатам оценки результатов нашей работы, нами был сделан вывод, что методика позадилонной аденомэктомии с гофрирующей пластикой капсулы простаты – эффективный способ оперативного лечения больных аденомой простаты больших размеров. Методика в силу своей травматичности может быть рекомендована молодым, соматически сохранным пациентам, имеющим показания к оперативному лечению по поводу ДГПЖ и заинтересованным в сохранении антеградной эякуляции и минимизации рисков стрессового недержания мочи и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.