С.М. Алферов, С.А. Левицкий, О.В. Крючкова

ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (г. Москва)

Лечение мочекаменной болезни (МКБ) в  последние годы претерпело существенные изменения. Значительно уменьшилась длительность пребывания пациентов с  МКБ в  урологических стационарах, сократились сроки обследования, а  методы лечения стали менее инвазивными и  травматичными. У  большинства больных дезинтеграция конкрементов достигается проведением дистанционной литотрипсии, в  том числе срочной, т. е. проведенной в  первые сутки от момента поступления больного с  почечной коликой в стационар.

Улучшение результатов лечения экстренных больных с  почечной коликой стало возможным благодаря разработанному в  нашем отделении новому диагностическому алгоритму. Так, с 2010 года с целью объективной диагностики локализации, размеров и  плотности конкрементов всем экстренным больным выполняется УЗИ с ангиографией (как скринингметод), нативная (бесконтрастная) мультиспиральная компьютерная томография (НМСКТ) почек и  забрюшинного пространства, экскреторная урография. Нативной МСКТ, как объективному методу визуализации, в данном алгоритме отводится основная роль.

Дизайн исследования: группу мониторинга составили 394  пациента с  МКБ и  170  пациентов с  острым пиелонефритом, проходивших лечение в  отделении урологии в  2015 г. 133  больным с  МКБ проведена дистанционная литотрипсия (ДЛТ) на литотриптере Dornier SII. Выполнено 204  сеанса (1,5  сеанса на одного больного), в  том числе 84 (63,2 %) больным выполнена срочная ДЛТ (в первые 12  часов с  момента экстренного поступления в стационар).

Всем экстренным больным в  первые сутки (как правило, в  первые 12  часов) выполнялась нативная МСКТ, которая позволила в  короткие сроки определить точные размеры, локализацию и  плотность конкрементов.

Определение денситометрических показателей камня позволило диагностировать невизуализируемые при обзорной урографии рентгенонегативные и  слабоконтрастные конкременты (до 700 HU). Полученные данные позволяют выбирать оптимальный метод лечения, прогнозировать возможные осложнения и  своевременно их предотвращать. При выявлении крупных или множественных рентгенонегативных (уратных) конкрементов необходимо дренирование верхних мочевых путей с  последующим проведением литолиза.

На этапе внедрения в  практику данного диагностического алгоритма МСКТ выполнялась только больным с  почечной коликой. В  настоящее время  — выполняется всем больным с  острым пиелонефритом, так как в  31,4 % случаев экскреторная урография неинформативна из-за ХПН, неудовлетворительной подготовки пациентов (выраженной аэроколии), возможной локализации конкрементов в  проекции костей таза, большого количества флеболитов, неудовлетворительного контрастирования ЧЛС и  мочеточников на фоне острого пиелонефрита. При нативной МСКТ процент ошибок минимален и  составляет 1,7 %, что чаще всего связано с  трудностью дифференцировки конкремента нижней трети мочеточника на фоне большого количества флеболитов.

Ранняя и  точная диагностика МКБ при НМСКТ в  сочетании с  экскреторной урографией дает возможность проводить срочную дистанционную литотрипсию, после которой у  81 % пациентов достигнута частичная или полная фрагментация конкрементов с  последующим отхождением фрагментов конкремента и  восстановлением пассажа мочи. Благодаря этому значительно снижается процент таких осложнений, как обструктивный пиелонефрит. У больных с МКБ, пролеченных в нашем отделении в  2015  г., дренирование почки мочеточниковым стентом потребовалось в  21 % случаев, тогда как после проведения срочной ДЛТ дренирование потребовалось лишь в 11 % случаев.

Заключение. Проведение нативной МСКТ у  больных с  почечной коликой и  острым пиелонефритом позволяет выбирать оптимальную тактику лечения, снижает частоту осложнений и  повышает эффективность лечения у данной категории больных.

Ранняя диагностика конкрементов (в т. ч. обструктивного пиелонефрита) позволила сократить сроки динамического наблюдения до дренирования почки с  3 ± 1,7  до 1 ± 0,5  дня и в  большинстве случаев избежать развития острого пиелонефрита.

Определение денситометрических показателей при МСКТ у  больных с  рентгеннегативными конкрементами позволило сократить число случаев острого пиелонефрита с 15 ± 2,2 до 5 ± 1,1 случая в год.

Благодаря проводимым в  короткие сроки высокоинформативным исследованиям появилась возможность проведения срочной ДЛТ (в первые 12 часов с момента экстренного поступления в стационар) у больных с МКБ, а у больных с  острым обструктивным пиелонефритом  — значительно сократить время пребывания в  стационаре до дренирования, что значительно улучшило результаты лечения. Время пребывания больных в  стационаре до операции сократилось с 2,7 до 1,3 дня, а средний койко-день у больных с МКБ уменьшился с 6,9 до 3,7 дня.

Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года