А.Е. Осадчинский1, И.В. Виноградов2, С.П Даренков3
1 Департамент здравоохранения города Москвы ; Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; Москва, Россия
3 ФГБУ ДПО «ЦГМА»; Москва, Россия
Как правило, гипоксия кавернозной ткани является нормальным физиологическим состоянием в расслабленном половом члене, которая прерывается регулярными ночными эрекциями у мужчин с сохранной эректильной функцией (ЭФ) [1, 2]. Большую часть времени у мужчин в состояние покоя, в половом члене парциальное напряжение кислорода (PO2) очень низкое (25–40 мм рт. ст.) [3]. Тем не менее, во время эпизодов ночных эрекций, в среднем, 3-5 раз за ночь с продолжительностью каждого по 30-45 мин в общей сложности 1,5-3 часа [4] PO2 в кавернозных телах увеличивается (90-100 мм рт. ст.). За счет высокого уровня PO2 в значительной мере следует повышение уровня оксигенации (SO2) и веществ, выделяемых под действием высокого давления, таких как простогландин-Е1 (PGE-1) и оксид азота (NO), существенно подавляющих экспрессию трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1) и тем самым предотвращают синтез коллагена и развитие фиброза в гладкомышечных клетках кавернозной ткани [3, 5].
У пациентов, перенесших нервосберегающую радикальную простатэктомию (НС-РПЭ) в течение периода нейрогенного восстановления, эпизоды ночных эрекций отсутствуют, гипоксия ингибирует выработку PGE-1, а нейропраксия - NO. За счёт выработки продукции проапоптических и профибротических факторов происходит образование последующего кавернозного фиброза с возникновением стойкой эректильной дисфункции (ЭД). С целью минимизации повреждения кавернозной ткани и раннего восстановления ЭФ в послеоперационном периоде необходимо обеспечение достаточной оксигенации в кавернозной ткани [6]. По мнению Hakky T., ранее достижение эрекций у мужчин является важнейшей целью после операций на органах малого таза [7].
Несмотря на рекомендации Европейского общества урологов 2018 г., использование вакуум устройств vacuum erector device (VED) относится к первой линии лечения ЭД, но популярным видом терапии у врачей, особенно амбулаторного звена для пенильной протекции остается назначение препаратов группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа [8, 9].
Роль применения вакуума в пенильной реабилитации (ПР) для профилактики гипоксии кавернозной ткани до конца не ясна из-за отсутствия данных о газовом составе крови в момент достижения вакуум индуцированной эрекции (ВИЭ).
Многочисленные исследования, посвященные изучению ВИЭ полового члена, представленные в табл. 1, свидетельствуют о благоприятном эффекте за счет увеличения РО2 и отсутствия гипоксии кавернозной ткани. Diederichs W. и соавторы на приматах продемонстрировали изменение интракавернозного давления после применения отрицательного давления [10]. При постепенном увеличении перфузии крови к пещеристым телам интракавернозное давление восстановилось до 50 % после 17 сек. и до 100 % после 30-60 сек. Авторы пришли к выводу, что тумесценция, вызванная с помощью VED, является пассивным процессом, которая происходит без релаксации гладкой мускулатуры и выпуска нейромедиаторов. Кроме того, они отметили увеличение интракавернозного давления путём аспирации с частичным использованием констрикторных приспособлений, что соответствовало состоянию после интракавернозной инъекции раствором папаверина. При использовании цветного доплеровского картирования Broderick G. и соавторы, в своем исследовании на людях отметили, что отрицательное давление скоротечно увеличивает скорость кровотока по центральной кавернозной артерии. С целью поддержания эрекции за счет предотвращения венозного оттока на основание полового члена одевали суживающее кольцо, однако цветная допплерография показала отсутствие артериального притока после его установки.
После применения констрикторного кольца площадь поперечного сечения кавернозных тел удваивалась. В дальнейшем исследовании Donatucci и Lue показали, что при использовании VED отмечается увеличение артериального притока по кавернозным артериям у мужчин с ЭД, васкулогенной формой, лёгкой степени. А при состоянии ВИЭ, вызванной с помощью вакуум констрикторного устройства vacuum constriction device (VCD), отметили низкую скорость тока по сосудам и относительную ишемию. При сравнении ВИЭ c естественной пациенты отмечали изменение цвета, ощущение холода, особенно на головке полового члена, и жаловались на онемение и боль. Эти данные указывают на риск ишемии кавернозной ткани во время использования констрикторных колец для поддержания ВИЭ. Bosshardt R. и соавторы в 1995 г. исследовали 30 мужчин с ЭД, использовавших VCD в течение 6 месяцев. Авторы проводили газовый анализ кавернозной крови до и сразу же после применения VCD, а также повторный анализ через 15 и 30 мин. с использованием сжимающих колец. Среднее значение насыщения крови кислородом в кавернозных телах при ВИЭ сразу же после использования VCD составила 79,2 %, а расчет соотношения артериальной к венозной крови составил 58 % vs. 42 % соответственно. Через 30 минут газовый анализ крови свидетельствовал о гипоксии кавернозной ткани. По этой причине использование констрикторных колец, особенно в программах ПР, считается неэффективным способом. Единственной возможностью для использования VCD для мужчин является достижение полового акта по требованию. Для предотвращения ишемического повреждения кавернозной ткани суживающее кольцо можно использовать не более 30 мин. для проведения полового акта [11]. Padmanabhan P. и соавторы в своей работе с помощью тканевого оксиметра определяли содержание кислорода (SO2) в кавернозных телах. Группу I составили 27 мужчин с сохранной ЭФ, средний балл анкеты Sexual Health Inventory for Men (SHIM) > 21), группу II –144 пациента с легкой степенью ЭД, (SHIM < 21). Стоит отметить, что среди всех пациентов 59 мужчин были после нервосберегающей радикальной простатэктомии, 5 из которых вошли в группу I. У пациентов в группе I в состоянии покоя: SO2 справа – 45,23 %; слева – 52,50 %, в состоянии эрекции: SO2 справа – 76,58 %; слева – 80,42 %. В группе II – SO2 справа 45,04 % vs 53,58 % и слева 50,95 % vs 58,78 %, соответственно.
Авторы пришли к выводу, что насыщение SO2 кавернозной ткани у пациентов с ЭД значительно хуже, чем у мужчин с нормальной ЭФ, вне зависимости от факторов риска [12]. Muller и соавторы в своей работе исследовали применение VED на крысах. Для изучения механизма ВИЭ использовали специальный крысиный VED, который симулировал человеческий. Исследование показало, что ежедневное использование VED на крысах существенно улучшило соотношение интракавернозного давления к среднему артериальному давлению, тем самым снизился уровень фактора индуцируемого гипоксией-1α (HIF-1α), TGF-β1, коллагена, а уровень NO-синтазы увеличился [10]. Yuan J. и соавторы на крысах наблюдали, как половой член становился набухшим, изменяя цвет с красного до темно-красного во время цикла использования вакуума продолжительностью 5 мин. Данные показали, что ВИЭ частично изменяет содержание HIF-1α, вызванного двусторонним повреждением кавернозных нервов [13]. В 2013 г. Lin H. и соавторы, использовали VED при билатеральном повреждении кавернозных нервов на модели с крысами и подтвердили результаты, что ВИЭ была эффективной в предотвращении фиброза, а также в уменьшении размеров полового члена (рис. 1). Авторская группа отметила значительное увеличение среднего SO2 в кавернозных телах при использовании VED при сравнении полового члена в состоянии покоя, эрекции и в группе контроля 76,53 % vs 88,25 % и 78,93 % соответственно (р < 0,05). При анализе газового состава кавернозной крови сразу же после использования VED соотношение артериальной крови к венозной составило 62 % vs 38 % [14].
Рисунок 1. Исследование на модели с крысами [14]. а – измерение длины в состоянии натяжения; b – измерение длины полового члена; с – измерение диаметра полового члена
Welliver R. и соавторы, в своём пилотном исследовании (рис. 2) изучали содержание SO2 кавернозных тел перед и после использования VED. Авторы исследовали краткосрочные эффекты VED на пенильную оксигенацию и попытались отразить физиологическое обоснование использования VED у мужчин после НС-РПЭ. До операции средний балл (SHIM > 21) на момент проведения исследования (SHIM = 7). Тканевой оксиметр на пациентах фиксировали в пяти точках (бедра, головка и кавернозные тела полового члена), насыщение ткани кислородом измеряли перед использованием VED и сразу после удаления с повторением через 5, 15, 30 и 60 минут. SO2 головки и кавернозных тел полового члена значительно увеличилась (55 %) в сравнении перед использованием VED на всех точках. Эти увеличения были статистически значимыми для полноты исследования по сравнению с исходными значениями, даже через 60 мин. после использования.
Рисунок 2. Определение оксигенации после использования VED [2]
В настоящее время вакуумная терапия используется без применения констрикторных колец, которая ранее была рассмотрена как метод восстановления ЭФ в ПР у пациентов после РПЭ [10], за исключением совершения полового акта по требованию [15]. Однако многие авторы отмечают этот метод крайне неудобным в организации процесса для пациента, непопулярным из-за отсутствия спонтанности и самое главное приводящий к ишемии кавернозной ткани.
Таблица 1. Изменения газового состава кавернозной крови после использования VED
| Первый автор | Год | Объект исследования | Метод исследования | Результат |
| Diederichs | 1989 | Приматы | Интракавернозное давление | Увеличение притока крови за счет создания отрицательного давления |
| Broderick | 1992 | Пациенты | Цветная допплерография | Во время VED увеличилась скорость артериального кровотока в кавернозных телах и уменьшалась после использовании констрикторного кольца |
| Donatucci | 1992 | Пациенты с ЭД | Цветная допплерография | Постоянное использование VED увеличивает артериальный приток в кавернозные тела |
| Bosshardt | 1995 | Пациенты с ЭД | Анализ газового состава крови | SO2 составила 79,2% при VCD (58% артериальной и 42% венозной), ишемия через 30 мин после использования VCD |
| Padmanabhan | 2007 | Пациенты с ЭД и без ЭД | Тканевой оксиметр | SO2 после использования VED составила 67% |
| Muller | 2008 | Крысы | Анализ газового состава крови | Улучшение ЭФ |
| Yuan | 2009 | Крысы | Наблюдение | Половой член становятся эрегированным, изменяет цвет от красного до темно-красного, во время цикла использования вакуума продолжительностью 5 мин |
| Yuan | 2010 | Крысы с повреждением нервов | Иммуногистохимия | VED частично восстанавливает экспрессию HIF-1α вызванную повреждением кавернозных нервов |
| Lin | 2013 | Крысы с повреждением нервов | Анализ газового состава крови | Значительное увеличение среднего SO2 при использовании VED (62% артериальной и 38% венозной) |
| Welliver | 2014 | Пациенты после РПЭ | Тканевой oксиметр | SO2 в головке и в кавернозных телах полового члена значительно увеличилась на всех временных точках (0, 5, 15, 30 и 60 мин после VED) по сравнению с исходным уровнем |
Несмотря на то что что в 2006 г. в США управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (US Food and Drug Administration) одобрила использование VED как прибора для создания и поддержания эрекции путем притока артериальной крови к половому члену в течение периода восстановления ЭФ после РПЭ, до сих пор не существует ни одного крупного многоцентрового, рандомизированного, контролируемого исследования вакуум-профилактики в качестве ПР [2]. Необходимо дальнейшее изучение VED для обязательного включения в программу пенильной реабилитации у пациентов после РПЭ.
Литература
Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №1 2018, стр. 48-54
Комментарии