Функциональные нарушения мочеиспускания при рецидивирующей инфекции мочевых путей

Роль функциональных нарушений нижних мочевых путей в развитии рецидивирующей инфекции стала темой доклада Виктории Валерьевны Ромих, к.м.н., заведующей отделением уродинамики и нейроурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Основной тезис выступления заключался в необходимости выявлять и корректировать функциональные нарушения у пациентов с рецидивирующей ИМП. Особое внимание докладчик уделила гиперактивному мочевому пузырю (ГМП), его связи с воспалением и выбору фармакотерапии с учётом риска инфекции.

Функциональные факторы риска требуют внимания

Обсуждая рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) 2025 и 2026 годов, В.В. Ромих выделила современное разделение ИМП на локализованную и системную, а также стремление сократить неоправданное назначение антибактериальных препаратов. С этой тенденцией она связала пересмотр подхода к бессимптомной бактериурии, использование неантимикробной терапии и персонализацию лечения.

Докладчик обратила внимание на перечень факторов риска рецидивирования ИМП, включающий аномалии мочевых путей, обструкцию, камни, остаточную мочу и пролапс у женщин. По её мнению, обсуждение факторов риска не должно ограничиваться этим перечнем: необходимо учитывать и функциональные изменения, проявляющиеся нарушением накопления и опорожнения мочевого пузыря.

Отдельно В.В. Ромих отметила диагностическую трактовку поллакиурии и ургентности. Она поставила под сомнение однозначное отнесение этих симптомов к циститу и подчеркнула значение оценки функционального состояния нижних мочевых путей. В приведённых ею фрагментах рекомендаций также отмечалось, что у пожилых женщин мочеполовые симптомы не обязательно связаны с циститом, а первоначальный диагноз рецидивирующего цистита должен быть подтверждён посевом мочи.

Дисфункция и воспаление могут поддерживать друг друга

В качестве обоснования своей позиции докладчик привела результаты работы З.К. Гаджиевой, в которой обследовали 116 пациенток с хроническим рецидивирующим циститом и 51 пациентку с хроническим необструктивным пиелонефритом. Функциональные нарушения нижних мочевых путей были выявлены у 76,7% обследованных.

Среди нарушений отмечались императивные расстройства мочеиспускания, обусловленные гиперактивностью детрузора и/или нестабильностью уретры, выраженная гипотония детрузора, а также детрузорно-сфинктерная диссинергия с функциональной обструкцией. Согласно приведённому выводу, воспалительные заболевания мочевых путей у этих пациенток могли быть следствием функциональных нарушений. В работе рекомендовалось предварительно проводить лечение выявленной дисфункции.

В.В. Ромих также представила результаты собственного исследования с соавторами, опубликованного в 2017 году. Среди 50 женщин с хроническим рецидивирующим циститом у 76% при уродинамическом исследовании обнаружили выраженные расстройства мочеиспускания функционального характера. У 24% был отмечен гиперсенсорный мочевой пузырь со снижением цистометрической ёмкости.

В структуре выраженных уродинамических нарушений 57,9% приходилось на детрузорную гиперактивность в сочетании с функциональной инфравезикальной обструкцией высокой степени, 10,5% — на высокоамплитудную детрузорную гиперактивность, 18,4% — на высокое микционное давление, 13,2% — на сочетание высокого микционного давления и детрузорной гиперактивности.

Докладчик подчеркнула, что такие расстройства требуют адекватного лечения, а их учёт может существенно улучшить результаты терапии симптомов рецидивирующего цистита. Она описала взаимосвязь дисфункции и воспаления как «порочный круг», на разрыв которого должно быть направлено патогенетическое лечение.

Гиперактивный мочевой пузырь и уротелиальный барьер

Рассматривая связь ГМП и ИМП, В.В. Ромих обратилась к обзору Q.S. Ke, C.L. Lee и H.C. Kuo 2021 года. В нём обсуждается, что, с одной стороны, хроническая бактериальная колонизация мочевого пузыря может усугублять симптомы ГМП и быть причиной рецидивирующей инфекции.

Но с другой стороны, у женщин с рецидивирующей ИМП широко распространены дисфункция мочевыводящих путей и гиперактивность детрузора. Согласно представленным данным, эти нарушения могут дополнительно повреждать уротелиальный барьер и повышать его уязвимость для уропатогенов, создавая условия для хронизации процесса. Докладчик связала это с необходимостью учитывать функциональное состояние мочевого пузыря при сохраняющихся симптомах и повторных эпизодах инфекции.

Выбор фармакотерапии с учётом риска ИМП

Отдельный раздел выступления был посвящён систематическому обзору и метаанализу K. Tsubouchi и соавторов 2023 года. Представленный анализ включал 33 рандомизированных клинических исследования с участием 35 939 пациентов. Исследователи оценивали частоту ИМП на фоне фармакотерапии ГМП, а также задержку мочи, дизурию и увеличение объёма остаточной мочи.

По приведённым результатам, через 1–3 месяца после лечения частота ИМП была статистически значимо выше у пациентов, получавших антимускариновые препараты, чем в группе плацебо. При применении агонистов β3-адренорецепторов увеличения частоты ИМП не наблюдалось.

Антимускариновые препараты также статистически значимо повышали риск задержки мочи, дизурии и/или увеличения объёма остаточной мочи — нарушений, которые могут предрасполагать к развитию ИМП. При лечении агонистами β3-адренорецепторов такого повышения риска не отмечено. По мнению В.В. Ромих, эти результаты необходимо учитывать при выборе препарата для пациента с ГМП и риском инфекции мочевых путей.

Мирабегрон в составе комплексной терапии

В.В. Ромих представила исследование Д.Р. Саяповой и соавторов 2020 года, посвящённое комплексному лечению хронического рецидивирующего цистита у женщин с ургентными позывами. Пациенток случайным образом разделили на две группы по 30 человек. Первая группа получала антибактериальную терапию и мирабегрон в дозе 50 мг один раз в сутки, вторая — только антибактериальную терапию с учётом чувствительности.

Всем участницам проводили ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, уродинамические исследования с определением максимальной скорости потока мочи и средней скорости мочеиспускания, а также бактериологическое исследование мочи.

В группе комбинированной терапии средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 11,2 дня против 15 дней в группе сравнения (p < 0,05). При контрольной цистоскопии на 15-й день лечения у всех пациенток первой группы отсутствовали морфологические изменения мочевого пузыря, тогда как во второй группе у 20% отмечалась трабекулярность.

У пациенток, получавших мирабегрон, также зафиксировали более выраженное улучшение уродинамических показателей (p < 0,05) и уменьшение количества мочеиспусканий до 7 раз в сутки. Снижение количества ургентных позывов отмечено у 83% пациенток первой группы и у 64% второй группы (p < 0,05).

Приведённые результаты докладчик рассмотрела в контексте лечения функциональных нарушений, сопровождающих рецидивирующий цистит: мирабегрон в этом исследовании применялся совместно с антибактериальной терапией и способствовал ускорению динамики разрешения симптомов и сокращению сроков пребывания в стационаре.

Основные выводы

Завершая выступление, В.В. Ромих предложила дополнить перечень функциональных факторов риска ИМП гиперактивным мочевым пузырём. Она охарактеризовала ГМП как важный фактор, который необходимо учитывать и лечить в составе комплексной терапии инфекции.

Докладчик подчеркнула, что ГМП при ИМП требует лечения, а комплексная терапия необходима большинству пациентов. В контексте представленных данных о риске ИМП и нарушений опорожнения мочевого пузыря наиболее безопасной и предпочтительной она назвала терапию агонистом β3-адренорецепторов.

Материал подготовила Шадёркина В.А.