Цитратные смеси в урологии: анализ эффективности, фармакологических профилей и клинического применения

Слушать Скачать

Автор обзора: Шадеркина В.А., уролог, CEO Uroweb.ru.

План обзора

• 1. Эпидемиологический и экономический контекст МКБ
• 2. Физиология и патофизиология цитратного обмена в почках
• 3. Молекулярные механизмы действия цитратных соединений
• 4. Сравнительный анализ фармакологических профилей цитратных смесей
  • 4.1 Калия цитрат (монотерапия)
  • 4.2. Натрия цитрат и натрия гидрокарбонат
  • 4.3. Калия-натрия гидрогенцитрат (PSHC) и многокомпонентные растворимые цитратные смеси
  • 4.4. Калия-магния цитрат
• 5. Классификация цитратных препаратов для урологической практики
• Табл. 1. Классификация цитратных смесей по катионному составу, лекарственной форме и клинической направленности
• 6. Диагностический алгоритм и метаболическая оценка
• Табл. 2. Референсные интервалы параметров крови и мочи согласно клиническим руководствам
• Табл. 3. Параметры мочи при МКБ и патологические отклонения
• 7. Клинические протоколы применения и ведения пациентов
  • 7.1. Пероральный литолиз мочекислых (уратных) камней
  • 7.2. Метафилактика кальций-оксалатного и кальций-фосфатного уролитиаза
  • 7.3. Управление цистинурией
  • 7.4. Метафилактика при коралловидных и инфекционных конкрементах
• 8. Безопасность, переносимость и новые метаболические горизонты
• Табл. 4. Сравнительный алгоритм выбора защелачивающих средств в урологической практике
• 9. Заключение
• Литература

1. Эпидемиологический и экономический контекст МКБ

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) остается одной из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины, характеризующейся высоким уровнем заболеваемости и частым рецидивированием. Проблема образования конкрементов в мочевыделительной системе затрагивает все возрастные группы и имеет выраженную тенденцию к росту во всем мире. Диагностика и лечение конкрементов мочевыводящих путей ложится тяжелым бременем на системы здравоохранения [1]. Взрослая популяция сталкивается с уролитиазом повсеместно, при этом обструкция нижних мочевыводящих путей является основным предрасполагающим фактором для формирования камней мочевого пузыря, составляя от 45% до 79% всех случаев инфравезикальных конкрементов у взрослых [2].

Клинические проявления камней мочевого пузыря включают учащенное мочеиспускание, терминальную гематурию, дизурию и надлобковую боль, которые усиливаются при физической нагрузке [2]. Физикальное обследование наружных половых органов, пальцевое ректальное исследование, урофлоуметрия и определение объема остаточной мочи являются обязательными этапами диагностического поиска [2]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) обладает вариабельной чувствительностью (20–83%) при высокой специфичности (98–100%) в диагностике камней мочевого пузыря, однако компьютерная томография (КТ) и цистоскопия превосходят УЗИ и обзорную рентгенографию по чувствительности [2].

С точки зрения метаболического профиля, у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и сопутствующими камнями мочевого пузыря в суточной моче определяются статистически значимо более высокие уровни суперсатурации мочи мочевой кислотой (2,2 против 0,6 ммоль/л, р<0,01), более низкие уровни магния (106 против 167 ммоль/л, р=0,01) и более низкие значения pH (5,9 против 6,4, р=0,02) по сравнению с пациентами без конкрементов [2, 3]. Это подтверждает наличие выраженных метаболических нарушений даже при вторичном камнеобразовании на фоне инфравезикальной обструкции.

Для оценки риска рецидива мочекаменной болезни Европейская ассоциация урологов (EAU) рекомендует разделять пациентов на группы низкого и высокого риска [2]. Определение индивидуального профиля риска критически важно для планирования метафилактики. Первое исследование суточной мочи проводится через 8–12 недель после начала медикаментозной терапии, что позволяет скорректировать диету и дозировку препаратов [2, 4]. Около 50% пациентов с рецидивирующим течением заболевания переносят лишь один повторный эпизод камнеобразования в течение жизни, однако у 10% пациентов наблюдается многократно рецидивирующее течение болезни. Пятилетний риск рецидива после первого эпизода оценивается в 26%. Мочекаменная болезнь связана с рисками развития хронической болезни почек (ХБП), терминальной почечной недостаточности (тХПН) и метаболических заболеваний костной ткани [2-5].

Согласно рекомендациям EAU, распространенность уролитиаза в странах с высоким уровнем жизни превышает 10%, показав рост более чем на 37% за последние 20 лет [2]. Системные нарушения, такие как гиперпаратиреоз, метаболический синдром, минеральные и костные нарушения (MBD), нефрокальциноз, поликистоз почек, а также желудочно-кишечные заболевания (включая энтеральную гипероксалурию на фоне болезни Крона, мальабсорбции, резекции кишечника или шунтирования желудка), значительно повышают риск литогенеза. Влияние оказывают также анатомические аномалии (губчатая почка, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, дивертикулы чашечек) и средовые факторы (высокие температуры, воздействие свинца и кадмия) [2, 6].

Мочекаменная болезнь создаёт значительное экономическое бремя для системы здравоохранения и общества. По данным анализа работающей популяции США, в 2000 году прямые медицинские расходы, связанные с нефролитиазом, оценивались приблизительно в 4,5 млрд долларов США, а с учётом косвенных потерь, обусловленных временной нетрудоспособностью, совокупные затраты превышали 5,3 млрд долларов США в год. Уролитиаз рассматривается как одно из наиболее затратных урологических заболеваний [7, 8].

Клинические рекомендации Американской урологической ассоциации (AUA) и EAU предоставляют структурированные алгоритмы ведения таких больных, основанные на доказательной медицине [2, 4].

2. Физиология и патофизиология цитратного обмена в почках

Цитрат играет фундаментальную роль в почечной физиологии, выступая в роли мощного ингибитора кристаллизации кальциевых солей и основного буферного эквивалента мочи. Гипоцитратурия — распространенное метаболическое нарушение, выявляемое у большинства пациентов с кальциевым уролитиазом. Понимание механизмов почечного транспорта цитрата необходимо для проведения патогенетической терапии [9].

Фильтрация цитрата происходит в почечных клубочках, после чего большая его часть реабсорбируется в проксимальных канальцах. Ключевым белком-переносчиком, осуществляющим трансцеллюлярный транспорт цитрата через апикальную мембрану клеток проксимального канальца, является натрий-дикарбоксилатный котранспортер 1-го типа (NaDC-1). Этот переносчик транспортирует три иона натрия Na⁺ совместно с одним двухвалентным анионом цитрата Cit^2-. Активность NaDC-1 напрямую регулируется кислотно-щелочным состоянием организма и внутриклеточным pH тубулоцитов [9].

При системном или внутриклеточном ацидозе, а также при дефиците калия, экспрессия и транспортная активность NaDC-1 значительно возрастают. Внутриклеточный дефицит калия приводит к выходу калия из клеток в обмен на ионы водорода H⁺, вызывая внутриклеточный ацидоз, который стимулирует реабсорбцию цитрата клетками проксимальных канальцев. В результате концентрация цитрата в просвете канальца резко снижается, способствуя развитию гипоцитратурии и повышая литогенность мочи. Внутри клеток проксимальных канальцев цитрат метаболизируется с участием таких ферментов, как ATP-цитратсинтаза и митохондриальная аконитаза.

Клиническая гипоцитратурия не является изолированным состоянием; она представляет собой непрерывный спектр метаболических нарушений, определяемый характером питания, функцией проксимальных канальцев, калиевым балансом и системным уровнем цитрата. Уровень суточной экскреции цитрата ниже 1,66 ммоль (320 мг) в сутки традиционно используется в качестве традиционного диагностического порога [10]. Однако клиническая интерпретация этого показателя зависит от системного рН и уровня экскреции других электролитов. Например, уровень цитрата 1,66 ммоль/сутки может указывать на скрытую трубчатую дисфункцию, если он сопровождается высокой экскрецией калия (>60 мЭкв/сутки, что свидетельствует о высоком потреблении щелочей с пищей). Напротив, этот же уровень может быть адекватным при высоком потреблении кислот, когда почки компенсаторно снижают экскрецию оснований.

Терапевтический вызов представляет собой «цитратная резистентность», характеризующаяся отсутствием адекватного прироста экскреции цитрата с мочой несмотря на достижение целевых уровней калийурии [9, 10].

Разработка ингибиторов NaDC-1 и новых аналогов цитрата, таких как гидроксицитрат, представляет собой перспективное направление преодоления данной резистентности.

3. Молекулярные механизмы действия цитратных соединений

Противолитогенный эффект цитрата реализуется через несколько взаимосвязанных путей:

• Хелатирование кальция. Цитрат-анион образует растворимые комплексы с ионами кальция в моче, снижая концентрацию свободного кальция и снижая индекс суперсатурации (пересыщения) мочи относительно кальция оксалата и фосфата кальция (брушита).
• Прямое ингибирование нуклеации и агрегации. Цитрат адсорбируется на поверхности микрокристаллов, физически препятствуя их дальнейшему росту и агрегации в крупные конгломераты, способные задерживаться в собирательных трубочках.
• Синергизм с магнием. Магний конкурирует с кальцием за связывание с оксалатом, образуя растворимый оксалат магния, что дополнительно снижает преципитацию кальция оксалата.
• Модуляция pH мочи. Защелачивание мочи повышает растворимость мочевой кислоты и цистина. Для мочевой кислоты растворимость резко возрастает при pH > 6,0, а для цистина — при pH > 7,0.

Баланс между промоторами кристаллизации (оксалат, кальций, фосфат, урат, цистин) и ингибиторами (цитрат, магний, уромодулин, пирофосфат) определяет физико-химическую стабильность мочи. Применение цитратных солей направлено на восстановление этого баланса. Дополнительную защитную роль играют пищевые волокна (клетчатка) и фитаты, которые связывают кальций в кишечнике, уменьшая его абсорбцию и последующую почечную экскрецию.

4. Сравнительный анализ фармакологических профилей цитратных смесей

4.1 Калия цитрат (монотерапия)

Калия цитрат — наиболее широко изученный и рекомендуемый препарат для профилактики кальциевого уролитиаза и лечения гипоцитратурии [2, 4, 9]. Он эффективно повышает pH мочи и уровень цитрата, одновременно снижая экскрецию кальция благодаря устранению латентного ацидоза и усилению почечной реабсорбции кальция.

Однако его применение у пациентов с кальций-фосфатным типом камнеобразования требует осторожности, так как подъем pH мочи выше 6,2 может повысить гиперсатурацию по фосфату кальция (брушиту).

Препарат выпускается в виде таблеток и жидких растворов, причем таблетированные формы предпочтительны из-за лучшей переносимости со стороны ЖКТ и стабильности дозирования.

4.2. Натрия цитрат и натрия гидрокарбонат

Натрийсодержащие защелачивающие агенты (натрия цитрат, натрия гидрокарбонат) эффективно повышают pH мочи, что позволяет использовать их для литолиза мочекислых камней [11]. Однако для пациентов с кальциевым уролитиазом натриевые соли менее предпочтительны.

В классическом перекрестном исследовании K. Sakhaee и соавт. (1983) сравнивались эффекты терапии калия цитратом (60 мЭкв/сутки) и натрия цитратом у пациентов с уратным литолитиазом [12]. Оба препарата одинаково эффективно повышали pH мочи (с 5,35 до 6,68 для калия цитрата и 6,73 для натрия цитрата). Однако на фоне приема калия цитрата экскреция кальция с мочой достоверно снизилась со 154 мг/сутки до 99 мг/сутки (р<0,01), а уровень цитрата увеличился с 398 до 856 мг/сутки. Напротив, терапия натрия цитратом не привела к статистически значимому снижению кальциурии 139 мг/сутки, а мочевая среда оказалась пересыщенной относительно брушита и мононатриевого урата. Избыток натрия в моче способствует преципитации урата натрия, который служит гетерогенным ядром для осаждения оксалата кальция [12].

4.3. Калия-натрия гидрогенцитрат (PSHC) и многокомпонентные растворимые цитратные смеси

Щелочные цитратные препараты представлены как готовыми комплексами калия-натрия гидрогенцитрата (6:6:3:5), например препаратом Уралит-У [13], так и многокомпонентными составами, образующими калия-натрия гидроцитрат после растворения, к которым относится Блемарен^®.

Соотношение 6:6:3:5 отражает стехиометрический состав комплекса: шесть ионов калия, шесть ионов натрия, три атома водорода и пять цитратных остатков. Оно не означает массовое соотношение отдельных компонентов [13].

Блемарен® — многокомпонентный щелочной цитратный препарат: при растворении шипучей таблетки, содержащей калия гидрокарбонат, лимонную кислоту и натрия цитрат, образуется калия-натрия гидроцитрат. Метаболизм цитрата обеспечивает щелочную нагрузку, повышает pH мочи и способствует увеличению цитратурии [9, 14, 15].

Действие Блемарена® включает два взаимодополняющих механизма. Повышение pH увеличивает растворимость мочевой кислоты и создает условия для литолиза мочекислых камней. Одновременно цитрат связывает свободный кальций в растворимые комплексы и тормозит кристаллизацию кальциевых солей. В инструкции также отмечено снижение экскреции кальция с мочой [9, 14]. Связывание кальция и уменьшение кальциурии — разные эффекты: первый снижает активность свободных ионов, второй — общее количество выделяемого кальция. Их клинический результат оценивают по метаболическому профилю мочи, а не только по pH.

Управляемое подщелачивание – ключевое условие эффективности и безопасности терапии щелочными цитратами. Дозу Блемарена® подбирают по показанию и суточному профилю pH: недостаточное повышение pH ограничивает растворение мочевой кислоты, избыточное повышает риск кальций-фосфатной кристаллизации [2, 15].

В одной таблетке Блемарена^® содержатся [15]:

• лимонная кислота безводная — 1197,0 мг;
• калия гидрокарбонат — 967,5 мг;
• натрия цитрат безводный — 835,5 мг.

Катионный состав Блемарена® сбалансирован по молярному содержанию калия и натрия: одна таблетка содержит 380 мг калия и 220 мг натрия — приблизительно по 9,7 ммоль каждого иона. Такой состав распределяет катионную нагрузку между двумя компонентами, но не устраняет необходимость учитывать калий и натрий при выборе терапии, особенно при нарушении функции почек или ограничении соли [15].

В РФ к зарегистрированным цитратным лекарственным препаратам для лечения уролитиаза относятся Блемарен® и Уралит-У® [13, 15]. Цитратсодержащие продукты, зарегистрированные как БАД, не являются лекарственными препаратами и не могут автоматически считаться их терапевтическими эквивалентами. С 1 марта 2026 года действует специальный порядок назначения медицинскими работниками зарегистрированных БАД, включенных в установленный перечень, при наличии показаний [16]. Следовательно, при выборе средства для литолиза и метафилактики необходимо учитывать регистрационный статус и доказательства эффективности конкретного состава; данные о лекарственном препарате нельзя переносить на БАД лишь на основании наличия цитрата.

4.4. Калия-магния цитрат

Калия-магния цитрат изучался как вариант метафилактики кальций-оксалатного уролитиаза, однако не является новым подходом. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании B. Ettinger и соавт., опубликованном в 1997 году, участвовали 64 пациента. При приеме 42 мЭкв калия, 21 мЭкв магния и 63 мЭкв цитрата в сутки в течение до трех лет новые камни образовались у 12,9% пациентов против 63,6% в группе плацебо; авторы оценили снижение риска рецидива приблизительно в 85% [17].

Эти результаты подтверждают эффективность исследованного состава по сравнению с плацебо, но не доказывают его преимущество перед калия цитратом или калий-натриевыми смесями: прямого сравнения с ними в данном исследовании не было. Возможный вклад магния связан со связыванием оксалата и ингибированием кристаллизации [9, 10]. Наличие магния само по себе не позволяет объявлять смесь приоритетной или более безопасной; результаты исследования нельзя автоматически переносить на БАД с иным составом и дозировкой. Выбор щелочного цитрата определяется метаболическими нарушениями, функцией почек, переносимостью и доступностью зарегистрированного лекарственного препарата [2, 4].

5. Классификация цитратных препаратов для урологической практики

Для оптимизации выбора лекарственных средств в повседневной практике уролога предлагается классификация цитратных смесей по катионному составу, лекарственной форме и клинической направленности.

Табл. 1. Классификация цитратных смесей по катионному составу, лекарственной форме и клинической направленности

6. Диагностический алгоритм и метаболическая оценка

Перед назначением цитратной терапии необходимо определить состав конкремента, оценить функцию почек, кислотно-основное состояние, концентрацию электролитов и исходный метаболический профиль мочи. У пациентов с рецидивирующим уролитиазом или высоким риском повторного камнеобразования лечение целесообразно основывать на результатах исследования 24-часовой мочи [2].

Согласно международным стандартам, метаболическое обследование показано всем пациентам с высоким риском рецидива. Оно включает анализ химического состава конкремента методом инфракрасной спектроскопии или рентгеновской дифракции, исследование сыворотки крови и проведение одного или двух суточных сборов мочи на фоне привычной диеты.

Для правильной клинической оценки результатов лабораторных исследований в таблицах ниже представлены референсные интервалы параметров крови и мочи согласно клиническим руководствам EAU [2].

Табл. 2. Референсные интервалы параметров крови и мочи согласно клиническим руководствам

Исследование суточной мочи позволяет выявить ключевые патофизиологические сдвиги и подобрать таргетную терапию.

Табл. 3. Параметры мочи при МКБ и патологические отклонения 

Диагностический поиск у пациентов с уролитиазом должен быть всесторонним, учитывающим факторы риска развития хронической почечной недостаточности (ХБП) и терминальной почечной недостаточности (тХПН). К факторам риска ХБП у пациентов с камнями относятся женский пол, избыточный вес, рецидивирующие инфекции мочевых путей, наличие струвитных камней, анатомически единственная почка, нейрогенный мочевой пузырь и анамнез обструктивной нефропатии.

7. Клинические протоколы применения и ведения пациентов

7.1. Пероральный литолиз мочекислых (уратных) камней

Пероральный хемолиз посредством контролируемого ощелачивания мочи является эффективным неинвазивным методом лечения мочекислых конкрементов и у правильно отобранных пациентов может позволить избежать хирургического вмешательства [2]. Основным условием растворения является поддержание целевого pH мочи, обычно около 7,0–7,2, с регулярным самостоятельным контролем и коррекцией дозы ощелачивающего препарата [2, 18].

При терапии Блемареном® pH свежевыделенной мочи измеряют трижды в день перед очередным приемом пищи и препарата, занося показатели в контрольный календарь. Врач определяет целевой диапазон и схему коррекции дозы. Для растворения мочекислых камней инструкция указывает pH 7,0–7,2, для предупреждения их повторного образования – 6,2–6,8 [15]. Разовое измерение не отражает суточных колебаний pH. Контроль дополняют оценкой функции почек, электролитов крови и размеров камня; при метафилактике исследуют 24-часовую мочу [2].

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ и Российского общества урологов (РОУ), пероральный хемолиз цитратными смесями (калия гидрокарбонат + лимонная кислота + натрия цитрат) или натрия гидрокарбонатом показан в качестве первой линии терапии у пациентов с мочекислыми камнями любых размеров при отсутствии обструктивных осложнений [19].

Блемарен^® является одним из наиболее изученных в российской клинической практике цитратных препаратов, применяемых для перорального хемолиза мочекислых конкрементов. В проспективном многоцентровом исследовании у пациентов с предполагаемыми коралловидными уратными камнями полное растворение конкрементов на фоне терапии Блемареном^® было достигнуто у 63,8% больных, причём эффективность лечения зависела от исходной плотности и предполагаемого состава камня [20]. В более ранних наблюдательных исследованиях также сообщалось о выраженном литолитическом эффекте препарата: при адекватном подборе дозы и регулярном контроле pH мочи полное растворение уратных конкрементов достигалось у значительной части пациентов, а длительная цитратная терапия сопровождалась снижением активности камнеобразования и могла использоваться в рамках метафилактики [21, 22]. Отдельные работы показали целесообразность применения Блемарена^® перед дистанционной ударно-волновой литотрипсией, поскольку предварительное ощелачивание мочи способствовало уменьшению размеров и плотности уратных камней и потенциально повышало эффективность последующего вмешательства [23].

Установка мочеточникового стента типа Double J перед началом перорального хемолиза не повышала вероятность растворения предполагаемых мочекислых камней верхних мочевых путей и не являлась независимым фактором эффективности лечения [18]. Стентирование следует рассматривать прежде всего как способ обеспечения адекватного оттока мочи при обструкции, а не как метод ускорения литолиза. Рекомендации EAU указывают, что при обструкции собирательной системы мочекислым камнем пероральный хемолиз должен сочетаться с дренированием мочевых путей. Однако это необходимо для устранения обструкции и защиты функции почки; доказательств ускорения растворения именно за счёт стента нет [2].

Российские клинические рекомендации предусматривают первоначальную оценку эффективности перорального хемолиза мочекислого камня мочеточника через 28 дней. При отсутствии положительной динамики в виде уменьшения размеров конкремента рекомендуется перейти к его активному удалению; при наличии осложнений вмешательство выполняют раньше [19].

В педиатрической практике пероральный литолиз также демонстрирует высокую эффективность, избавляя детей от необходимости проведения инвазивных процедур под общей анестезией [24].

В рандомизированном исследовании 87 детей с рентгенонегативными камнями почек (медиана возраста 2.5 года) сравнивались результаты терапии PSHC (в дозе 1 мЭкв/кг/сутки в течение 1–3 месяцев) и дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). Частота полного избавления от камней (stone-free rate) в группе перорального литолиза составила 72,9% по сравнению с 82,1% в группе ДУВЛ (p=0,314), что подтверждает высокую терапевтическую ценность консервативного подхода у детей [24].

7.2. Метафилактика кальций-оксалатного и кальций-фосфатного уролитиаза

При кальций-оксалатном уролитиазе щелочные цитраты, включая Блемарен® при наличии показаний по инструкции, применяют для метафилактики: повышения цитратурии и снижения литогенности мочи. Здесь важны связывание кальция цитратом и влияние на кальциурию, а повышение pH требует контроля. Этот подход следует отличать от растворения мочекислых камней: ингибирование кристаллизации не означает гарантированного литолиза сформированного кальций-оксалатного конкремента [2, 9, 14, 15].

Дозу щелочного цитрата подбирают по инструкции к конкретному препарату и результатам исследования 24-часовой мочи, оценивая цитратурию, кальциурию и пересыщение мочи. Низкая экскреция цитрата – менее 1,7 ммоль/сут у мужчин и 1,9 ммоль/сут у женщин – служит ориентиром для выявления гипоцитратурии, но не единственным критерием эффективности [2]. При повышении pH необходимо учитывать риск образования фосфата кальция: брушит преимущественно кристаллизуется при pH 6,5–6,8, карбонат-апатит – при pH выше 6,8. Эти значения характеризуют риск кристаллизации, а не универсальную границу отмены цитратов; решение зависит от состава камня и всего метаболического профиля [2, 25, 26].

Общая диетическая метафилактика кальциевого уролитиаза включает увеличение доли овощей и фруктов, ограничение поваренной соли приблизительно до 4–5 г/сут и умеренное потребление животного белка на уровне 0,8–1,0 г/кг/сут. Потребление пищевого кальция следует сохранять в пределах 1000–1200 мг/сут; его поступление во время еды способствует связыванию оксалата в кишечнике и уменьшению кишечной абсорбции оксалата. Необоснованное ограничение кальция, напротив, может повышать оксалурию и риск рецидива кальций-оксалатного уролитиаза [2, 4, 27, 28].

7.3. Управление цистинурией

При цистинурии растворимость цистина существенно повышается в щелочной моче. Медикаментозная профилактика направлена на поддержание pH мочи не ниже 7,0–7,5; рекомендации EAU предусматривают достижение pH выше 7,5 при обязательном домашнем мониторинге и предупреждении чрезмерного ощелачивания [2, 4, 29, 30]. Для этой цели предпочтительно применение калийсодержащих ощелачивающих препаратов. Калия-натрия гидрогенцитрат может использоваться с индивидуальным подбором повышенной дозы, однако необходимо учитывать содержащуюся в препарате натриевую нагрузку и риск кальций-фосфатной кристаллизации при стойком высоком pH.

При лечении цистиновых камней дозу препарата подбирают по результатам многократного измерения pH свежевыделенной мочи. Для контроля высоких значений pH могут использоваться специальные индикаторные полоски с диапазоном 7,2–9,7 [14, 15].

Обязательным компонентом метафилактики цистинового уролитиаза является поддержание высокого диуреза — более 3 л/сут у взрослых — за счёт равномерного потребления жидкости в течение суток, включая вечерние и ночные часы. Рекомендуется ограничить потребление натрия до 2,0–2,3 г/сут, что соответствует приблизительно 5–6 г поваренной соли, поскольку снижение натриевой нагрузки может уменьшать экскрецию цистина. Дополнительно целесообразно умеренно ограничить животный белок и продукты с высоким содержанием метионина; вместе с тем строгая низкометиониновая диета имеет ограниченную доказательную базу и нередко характеризуется низкой приверженностью [2, 4].

7.4. Метафилактика при коралловидных и инфекционных конкрементах

Активное защелачивание мочи патогенетические нецелесообразно при наличии в мочевыводящих путях инфекции, вызванной уреазопродуцирующими бактериями, из-за риска ускорения роста струвитных камней. Однако после полной хирургической санации мочевыводящих путей назначение цитратов эффективно способствует элиминации мелких резидуальных фрагментов [2, 31].

В проспективном исследовании E. Cicerello и соавт. (1994) 70 пациентов с резидуальными фрагментами размером менее 5 мм после ДУВЛ (40 со стерильными кальциевыми камнями и 30 с инфекционными струвитными камнями) были рандомизированы на группу терапии щелочным цитратом (6–8 г/сутки) и контрольную группу. Пациенты с инфекционными камнями также получали непрерывную антибактериальную терапию [31].

Через 12 месяцев наблюдения частота полного очищения почек от фрагментов (stone-free) в группе цитратной терапии составила 74% для стерильных камней (против 32% в контроле) и 86% для инфекционных конкрементов (против 40% в контроле). Кроме того, цитратная терапия эффективно предотвращала повторный рост и агрегацию невыведенных фрагментов [31].

8. Безопасность, переносимость и новые метаболические горизонты

Одним из ограничений длительной терапии цитратными солями является недостаточная желудочно-кишечная переносимость. На фоне лечения могут возникать диспепсические явления, включая боли или дискомфорт в животе, тошноту, метеоризм, диарею и, реже, запоры. В Кокрейновский систематический обзор были включены семь рандомизированных исследований с участием 477 взрослых пациентов, преимущественно с кальций-оксалатным уролитиазом. По сравнению с плацебо или отсутствием терапии цитратные соли снижали риск образования новых камней, способствовали уменьшению размеров и стабилизации существующих конкрементов. При этом общая частота зарегистрированных нежелательных явлений статистически значимо не различалась, однако прекращение лечения вследствие побочных эффектов наблюдалось достоверно чаще в группах цитратной терапии — RR 4,45; 95% ДИ 1,28–15,50 [32].

Пациенты с мочекислым уролитиазом часто страдают сопутствующим дисбиозом кишечника со снижением микробного разнообразия, дефицитом бактерий-продуцентов короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК, таких как Bifidobacterium и Subdoligranulum) и избыточным ростом условно-патогенных родов (Bacteroides, Fusobacterium).

Современные данные указывают, что действие цитратных смесей может не ограничиваться ощелачиванием мочи и изменением её литогенных свойств. В небольшом проспективном исследовании трёхмесячная терапия калия-натрия гидрогенцитратом у пациентов с мочекислым уролитиазом сопровождалась изменением состава кишечной микробиоты и профиля короткоцепочечных жирных кислот. После лечения отмечались снижение относительной численности Fusobacterium, увеличение содержания ассоциированных с продукцией короткоцепочечных жирных кислот родов Lachnoclostridium и Parasutterella, а также достоверное повышение концентрации бутирата в кале [33]. Эти наблюдения позволяют предположить участие оси «кишечная микробиота — метаболиты — почка» в ответе на цитратную терапию, однако причинная связь и клиническое значение выявленных изменений требуют подтверждения в более крупных контролируемых исследованиях.

Табл. 4. Сравнительный алгоритм выбора защелачивающих средств в урологической практике

9. Заключение

Щелочные цитраты занимают важное место в пероральном литолизе мочекислых камней и метафилактике рецидивов мочекаменной болезни. Блемарен® по праву считается доступным в российской клинической практике лекарственным средством для решения обеих задач при соответствующих показаниях. Его действие сочетает подщелачивание мочи, необходимое для растворения мочевой кислоты, со связыванием кальция цитратом и снижением кальциурии, значимыми для предупреждения повторного камнеобразования [14, 15, 20–22].

Эффективность и безопасность лечения зависят от состава камня, метаболического профиля и управляемого изменения pH. Регулярные домашние измерения, индивидуальный подбор дозы и лабораторный контроль позволяют поддерживать нужную степень ощелачивания и ограничивать риск кальций-фосфатной кристаллизации. Выбор Блемарена® или другого цитратного препарата должен опираться на показания и противопоказания, электролитную нагрузку и переносимость; сведения об отдельных калий-магниевых составах не являются основанием для их универсального приоритета [2, 4, 15, 17].

Литература

1. GBD 2021 Urolithiasis Collaborators. The global, regional, and national burden of urolithiasis in 204 countries and territories, 2000-2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. EClinicalMedicine. 2024 Nov 21;78:102924. doi: 10.1016/j.eclinm.2024.102924. PMID: 39640943; PMCID: PMC11618031. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39640943/
2. European Association of Urology. EAU Guidelines on Urolithiasis. EAU Guidelines Office; 2026. Available from: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis
3. Childs MA, Mynderse LA, Rangel LJ, Wilson TM, Lingeman JE, Krambeck AE. Pathogenesis of bladder calculi in the presence of urinary stasis. J Urol. 2013;189(4):1347-51. doi: https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.11.079
4. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, Curhan G, Denu-Ciocca CJ, Matlaga BR, et al. Medical management of kidney stones: AUA guideline. J Urol. 2014;192(2):316-24. doi: https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.05.006
5. Lucato P, Trevisan C, Stubbs B, Zanforlini BM, Solmi M, Luchini C, et al. Nephrolithiasis, bone mineral density, osteoporosis, and fractures: a systematic review and comparative meta-analysis. Osteoporos Int. 2016;27(11):3155-64. doi: https://doi.org/10.1007/s00198-016-3658-8
6. Alexander RT, Hemmelgarn BR, Wiebe N, Bello A, Morgan C, Samuel S, et al. Kidney stones and kidney function loss: a cohort study. BMJ. 2012;345:e5287. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.e5287
7. Saigal CS, Joyce G, Timilsina AR; Urologic Diseases in America Project. Direct and indirect costs of nephrolithiasis in an employed population: opportunity for disease management? Kidney Int. 2005;68(4):1808-14. doi: https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2005.00599.x
8. Pearle MS, Calhoun EA, Curhan GC; Urologic Diseases of America Project. Urologic diseases in America project: urolithiasis. J Urol. 2005;173(3):848-57. doi: https://doi.org/10.1097/01.ju.0000152082.14384.d7
9. Zomorodian A, Moe OW. Citrate and calcium kidney stones. Clin Kidney J. 2025;18(9):sfaf244. doi: https://doi.org/10.1093/ckj/sfaf244
10. Zuckerman JM, Assimos DG. Hypocitraturia: pathophysiology and medical management. Rev Urol. 2009;11(3):134-44.: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2777061/
11. European Association of Urology. EAU Guidelines on Urolithiasis: oral chemolysis [Internet]. Arnhem: EAU Guidelines Office; 2026. Available from: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines
12. Sakhaee K, Nicar M, Hill K, Pak CYC. Contrasting effects of potassium citrate and sodium citrate therapies on urinary chemistries and crystallization of stone-forming salts. Kidney Int. 1983;24(3):348-52. doi: https://doi.org/10.1038/ki.1983.165
13. Уралит-У®. Листок-вкладыш — информация для пациента. Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь. МЕДА Фарма ГмбХ и Ко. КГ; 2025 [дата обращения: 20.09.2026]. https://www.viatris.ru/-/media/project/common/viatrisru/pdf/product-catalog/0002_uralit-u_pil_16-july-2025_ru.pdf
14. Блемарен®. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата. Регистрационный номер ЛСР-001331/07. Аристо Фарма [дата обращения: 20.09.2026]. https://aristo-pharma.ru/sites/default/files/2021-08/Blemaren_instruction%20leaflet.pdf
15. Блемарен®. Листок-вкладыш — информация для пациента. Регистрационный номер ЛП-№(000446)-(РГ-RU). Аристо Фарма. Официальная инструкция, опубликованная на МЕДИ РУ [дата обращения: 20.09.2026]. https://medi.ru/instrukciya/blemaren_257/
16. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 17.11.2025 № 669н «Об утверждении порядка назначения медицинскими работниками биологически активных добавок к пище при оказании гражданам медицинской помощи». Зарегистрирован в Минюсте России 28.11.2025 № 84330; вступил в силу 01.03.2026 [дата обращения: 20.09.2026]. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_520021/
17. Ettinger B, Pak CYC, Citron JT, Thomas C, Adams-Huet B, Vangessel A. Potassium-magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol. 1997;158(6):2069-73. doi: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(01)68155-2
18. Tsaturyan A, Bokova E, Bosshard P, Bonny O, Fuster DG, Roth B. Oral chemolysis is an effective, non-invasive therapy for urinary stones suspected of uric acid content. Urolithiasis. 2020;48(6):501-7. doi: https://doi.org/10.1007/s00240-020-01204-8
19. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/7_2#doc_a1
20. Malkhasyan VA, Tunguzbaev HU, Pulbere SA, Gevorkyan AR, Sukhikh SO, Gadzhiev NK, et al. Efficacy of oral chemolysis in the management of staghorn uric acid nephrolithiasis. Urologiia. 2024;(6):17-23. doi: https://doi.org/10.18565/urology.2024.6.17-23
21. Н.К.Дзеранов, Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г. Цитратная метафилактика в лечении уратного нефролитиаза, Урология, 2013.
22. Konstantinova OV, Yanenko EK. Experience of use of Blemaren in the treatment of patients with uric acid and calcium oxalate urolithiasis. Urologiia. 2015;(5):22-4. PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26859932/
23. Ali SKh, et al. Litholytic therapy for urate nephrolithiasis. Urologiia. 2016;(2):23-7. PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28247656/
24. Elderwy AA, Kurkar A, Hussein A, Abozeid H, Hammodda HM, Ibraheim AF. Dissolution therapy versus shock wave lithotripsy for radiolucent renal stones in children: a prospective study. J Urol. 2014;191(5 Suppl):1491-5. doi: https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.10.060
25. Parks JH, Coe FL, Evan AP, Worcester EM. Urine pH in renal calcium stone formers who do and do not increase stone phosphate content with time. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(1):130-6. doi: https://doi.org/10.1093/ndt/gfn420
26. Yau AA. The conundrum of alkali therapy in calcium phosphate stone formers. Kidney Int Rep. 2024;9(3):721-4. doi: https://doi.org/10.1016/j.ekir.2023.12.020
27. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med. 2002;346(2):77–84. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa010369
28. Dion M, Ankawi G, Chew B, Paterson R, Sultan N, Hoddinott P, et al. CUA guideline on the evaluation and medical management of the kidney stone patient—2016 update. Can Urol Assoc J. 2016;10(11-12):E347–58. doi: https://doi.org/10.5489/cuaj.4218
29. Eisner BH, Goldfarb DS, Baum MA, Langman CB, Curhan GC, Preminger GM, Lieske JC, Pareek G, Thomas K, Zisman AL, Papagiannopoulos D, Sur RL. Evaluation and Medical Management of Patients with Cystine Nephrolithiasis: A Consensus Statement. J Endourol. 2020 Nov;34(11):1103-1110. doi: 10.1089/end.2019.0703. Epub 2020 Apr 6. PMID: 32066273; PMCID: PMC7869875.
30. Moussa M, Papatsoris AG, Abou Chakra M, Moussa Y. Update on cystine stones: current and future concepts in treatment. Intractable Rare Dis Res. 2020 May;9(2):71-78. doi: 10.5582/irdr.2020.03006. PMID: 32494553; PMCID: PMC7263987.
31. Cicerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrozzo L, Fandella A, Baggio B, et al. Effect of alkaline citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol. 1994;151(1):5–9. doi: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)34858-9
32. Phillips R, Hanchanale VS, Myatt A, Somani B, Nabi G, Biyani CS. Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD010057. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD010057.pub2
33. Cao C, Li F, Ding Q, Jin X, Tu W, Zhu H, et al. Potassium sodium hydrogen citrate intervention on gut microbiota and clinical features in uric acid stone patients. Appl Microbiol Biotechnol. 2024;108(1):51. doi: https://doi.org/10.1007/s00253-023-12953-y

Комментарии

Миронов Михаил Анатольевич - 06.10.2026 - 17:47:29

В точку