Тренды и антитренды в лечении инфекций мочевых путей: обзор доказательной базы

Слушать Скачать

Автор обзора: Шадеркина Виктория Анатольевна, CEO Uroweb.ru

План обзора:

0. Введение
1. Раздел 1. Смена парадигмы: новая классификация ИМП
   • 1.1. Антитренд: Недостатки и отказ от дихотомии «осложненная/неосложненная»
   • 1.2. Тренд EAU 2025: классификация «Локализованная» vs. «Системная» ИМП
   • 1.3. Тренд IDSA (2025): Переосмысление термина «осложненная ИМП»
2. Раздел 2. Тренды в лечении острых ИМП: рациональная антибиотикотерапия и принцип «короче — лучше»
   • 2.1. Острый неосложненный (локализованный) цистит: Укрепление позиций «старых» препаратов
   • 2.2. Острый пиелонефрит (системная ИМП): революция коротких курсов
   • 2.3. Стратегия эмпирического выбора антибиотиков при осложненной/системной ИМП (IDSA 2025)
3. Раздел 3. Рецидивирующие ИМП (рИМП): поиск альтернатив антибиотикам — поле надежд и разочарований
   • 3.1. Иммуноактивная профилактика (OM-89 / Uro-Vaxom): тренд под сомнением
   • 3.2. Нутрицевтики: от всеобщего энтузиазма к научному скепсису
   • 3.3. Устоявшиеся и перспективные неантибактериальные методы
4. Раздел 4. Диагностические тренды и антитренды: rогда меньше — значит лучше
   • 4.1. Бессимптомная бактериурия (ББУ): укрепление догмы «не лечить»
   • 4.2. Диагностика острого цистита: рациональный минимализм vs. обязательная верификация
   • 4.3. Дополнительное обследование при рИМП: отказ от рутинных инвазивных процедур
5. Раздел 5. Особенности российских клинических рекомендаций (2024-2025): между международными трендами и национальной практикой
   • 5.1. Лечение острого цистита
   • 5.2. Профилактика рецидивирующего цистита
6. Раздел 6. Выводы для клинической практики
   • Основные тренды
   • Практические рекомендации для уролога
   • Будущие направления

Введение

Инфекции мочевых путей (ИМП) остаются одной из наиболее распространенных причин обращения за медицинской помощью и назначения антимикробных препаратов в амбулаторной и госпитальной практике [1]. Глобальная проблема роста антимикробной резистентности (АМР), особенно среди грамотрицательных возбудителей, таких как Escherichia coli, стала основным драйвером для фундаментального пересмотра устоявшихся клинических подходов [2, 3]. Высокие уровни резистентности к ранее эффективным препаратам, таким как фторхинолоны и ко-тримоксазол, делают многие традиционные схемы эмпирической терапии неэффективными и опасными [3]. В этих условиях ведущие международные профессиональные сообщества, включая Европейскую ассоциацию урологов (EAU), Американскую урологическую ассоциацию (AUA) и Американское общество инфекционных болезней (IDSA), активно обновляют свои клинические рекомендации, смещая акценты в диагностике, классификации и лечении ИМП.

Целью данного обзора является систематизация и критический анализ ключевых изменений (трендов) и отказа от ранее принятых, но утративших актуальность практик (антитрендов) в ведении пациентов с ИМП. Анализ основан на последних обновлениях ведущих международных и российских клинических рекомендаций, данных метаанализов и рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Отчет структурирован таким образом, чтобы последовательно рассмотреть фундаментальные изменения в классификации и диагностике, перейти к специфическим терапевтическим стратегиям при остром и рецидивирующем течении, и завершить сравнительным анализом российских подходов и практическими выводами для клиницистов.

Раздел 1. Смена парадигмы: новая классификация ИМП 

Необходимость пересмотра классификации ИМП назрела давно. Традиционное деление на «осложненные» и «неосложненные» ИМП, используемое десятилетиями, приводило к значительной терминологической путанице и несогласованности как в клинической практике, так и в научных исследованиях. Основная проблема заключалась в том, что термин «осложненная» мог одновременно описывать и состояние пациента (например, наличие сахарного диабета или иммуносупрессии), и характер самой инфекции (например, пиелонефрит или абсцесс почки), что делало его клинически неоднозначным и малопригодным для точной стратификации рисков.³

1.1. Антитренд: Недостатки и отказ от дихотомии «осложненная/неосложненная»

Согласно классическим определениям, термин «неосложненная ИМП» применялся исключительно к эпизодам острого цистита или пиелонефрита у здоровых, небеременных женщин пременопаузального возраста без известных урологических аномалий.² Все остальные случаи ИМП — у мужчин, беременных женщин, пациентов с мочевыми катетерами, сахарным диабетом, обструкцией мочевых путей, иммунодефицитом или анатомическими аномалиями — автоматически классифицировались как «осложненные».²

Клиническая несостоятельность такого подхода очевидна. Он не позволял адекватно дифференцировать пациента с легким эпизодом цистита на фоне хорошо контролируемого сахарного диабета от пациента с уросепсисом и септическим шоком на фоне обструктивного камня мочеточника. Формально оба случая подпадали под определение «осложненной ИМП», что приводило к двум крайностям: необоснованно агрессивной и длительной антибиотикотерапии в первом случае и потенциальной недооценке тяжести состояния во втором.³ Эта двусмысленность затрудняла интерпретацию и сравнение результатов клинических исследований, а также разработку четких терапевтических алгоритмов.

1.2. Тренд EAU 2025: классификация «Локализованная» vs. «Системная» ИМП

В своих рекомендациях 2025 года Европейская ассоциация урологов (EAU) предлагает принципиально новую классификационную схему, которая разделяет характеристику самой инфекции и факторы риска со стороны пациента.⁷

• Локализованная ИМП (например, цистит): Определяется как инфекция без каких-либо признаков и симптомов системного воспаления у пациентов любого пола.⁷
• Системная ИМП (например, пиелонефрит, острый бактериальный простатит, уросепсис): Определяется как инфекция с признаками и симптомами системного воспаления (например, лихорадка, озноб, сепсис) с или без локализованных симптомов, исходящих из любого отдела мочевыводящих путей.⁷

При этом факторы, которые ранее делали инфекцию «осложненной» (например, сахарный диабет, иммуносупрессия, почечная недостаточность, анатомические или функциональные аномалии мочевых путей, наличие постоянного катетера, мужской пол), теперь рассматриваются как отдельные факторы риска, которые могут утяжелять течение и влиять на исход как локализованной, так и системной ИМП.⁷ Такой подход позволяет более точно стратифицировать пациентов, выбирать адекватную терапию и создавать гомогенные группы для проведения клинических исследований (рис. 1).

Рис. 1. Новая классификация ИМП по ЕАУ-2025

1.3. Тренд IDSA (2025): Переосмысление термина «осложненная ИМП»

Американское общество инфекционных болезней (IDSA) в своих рекомендациях 2025 года, посвященных осложненным ИМП, также пересматривает классификацию. В отличие от EAU, IDSA сохраняет привычную терминологию, но вкладывает в нее новый, более прагматичный клинический смысл [3].

• Неосложненная ИМП (uUTI): Инфекция, ограниченная мочевым пузырем, без системных проявлений. Ключевым нововведением является то, что под это определение теперь могут подпадать не только здоровые женщины, но и мужчины, а также пациенты с сопутствующими заболеваниями (например, сахарный диабет, иммуносупрессия), если у них отсутствуют признаки системного воспаления.
• Осложненная ИМП (cUTI): Инфекция, которая распространилась за пределы мочевого пузыря. Клиническими маркерами такого распространения являются системные признаки и симптомы: лихорадка, озноб, боль в боку, сепсис или наличие обструкции верхних мочевых путей.

Одновременное появление двух различных, хотя и концептуально схожих, новых классификаций от ведущих мировых организаций является знаковым событием. Это не просто плановое обновление, а признание фундаментального кризиса в понимании и категоризации ИМП. Обе системы стремятся к большей клинической ясности, но делают это по-разному. Подход EAU более точен с академической и патофизиологической точки зрения, так как четко разделяет характеристики инфекционного процесса и характеристики пациента-хозяина. Подход IDSA более прагматичен и ориентирован на быстрое принятие решения у постели больного: ключевым вопросом становится «есть ли у пациента лихорадка или другие системные симптомы?».

Эта дивергенция отражает глубинное противоречие в разработке клинических руководств: между стремлением к патофизиологической точности и необходимостью в простом, удобном инструменте для практикующего клинициста. 

В ближайшие годы это может создать новый виток терминологической путаницы, требуя от врачей и исследователей четко указывать, какой классификационной системой они пользуются. В перспективе это может стимулировать создание единой, согласованной глобальной классификации ИМП, которая объединит в себе преимущества обоих подходов.

Табл. 1. Сравнительный анализ классификаций ИМП

Раздел 2. Тренды в лечении острых ИМП: рациональная антибиотикотерапия и принцип «короче — лучше»

Растущая антимикробная резистентность заставляет пересматривать подходы к лечению острых эпизодов ИМП, смещая фокус на препараты с благоприятным профилем резистентности и минимальным побочным ущербом, а также на оптимизацию длительности терапии.

2.1. Острый неосложненный (локализованный) цистит: Укрепление позиций «старых» препаратов

Тренд: Фосфомицина трометамол (3 г однократно) и нитрофурантоин (100 мг 2 раза в день, 5 дней) прочно закрепились в качестве препаратов первой линии для эмпирической терапии острого неосложненного цистита у женщин в большинстве ведущих международных рекомендаций (EAU, AUA, IDSA/ESCMID) [1].

Обоснование: Ключевыми преимуществами этих препаратов являются сохраняющийся низкий уровень резистентности основного уропатогена, E. coli, в большинстве европейских стран (к нитрофурантоину около 1,2%, к фосфомицину около 1,3%) и минимальный «побочный ущерб» для нормальной микробиоты кишечника, что снижает риск селекции резистентных штаммов [5].

Антитренд: Резкое ограничение использования фторхинолонов и ко-тримоксазола (триметоприм/сульфаметоксазол) для эмпирической терапии цистита.

Обоснование: Основной причиной является высокий и продолжающий расти уровень резистентности E. coli к этим классам антибиотиков. Рекомендации IDSA/ESCMID и AUA указывают, что ко-тримоксазол не следует использовать эмпирически, если локальный уровень резистентности E. coli превышает 20%, а фторхинолоны — если он превышает 10% [2]. 

Данные ECDC и других исследований подтверждают, что во многих регионах Европы и США эти пороги давно превышены: резистентность к фторхинолонам достигает 15-27%, а к ко-тримоксазолу — 22-25% [4-12]. Кроме того, бета-лактамные антибиотики (например, цефалоспорины, амоксициллин/клавуланат) также не являются препаратами выбора для эмпирической терапии цистита из-за более низкой микробиологической эффективности по сравнению с препаратами первой линии и значительного негативного влияния на микробиом [12-17].

2.2. Острый пиелонефрит (системная ИМП): революция коротких курсов

Антитренд: Отказ от укоренившейся догмы о необходимости назначения 10-14-дневного, а иногда и более длительного курса антибиотикотерапии для всех пациентов с острым пиелонефритом.

Тренд: Накопление убедительных доказательств из РКИ и метаанализов в пользу сокращенных курсов антибиотикотерапии (5-7 дней) у клинически стабильных пациентов без серьезных осложняющих факторов, таких как обструкция или абсцесс [13].

• Систематический обзор и метаанализ, сравнивавший курсы l и 7 дней с более длительными, показал, что 7-дневное лечение эквивалентно по клинической и микробиологической эффективности, в том числе у пациентов с сопутствующей бактериемией [18-21].
• Другой метаанализ продемонстрировал даже более высокую частоту клинического излечения при коротких курсах по сравнению с длинными (относительный риск клинической неудачи 0.70 в пользу коротких курсов) [20].
• Новые рекомендации IDSA 2025 года прямо поддерживают эту стратегию, предлагая для пациентов с осложненной ИМП (включая пиелонефрит), у которых наблюдается клиническое улучшение, рассмотреть курс лечения фторхинолонами в течение 5-7 дней или другими эффективными антибиотиками в течение 7 дней вместо традиционных 10-14 дней [13].
• Важно отметить, что для пациентов с урогенитальными аномалиями может потребоваться более длительный курс лечения, так как в этой подгруппе короткие курсы ассоциировались с более высокой частотой микробиологических неудач [21].

Этот тренд представляет собой не просто оптимизацию лечения, а фундаментальный сдвиг в понимании патогенеза пиелонефрита. Он ставит под сомнение укоренившееся представление о том, что для полной эрадикации инфекции из паренхимы почки требуется длительное воздействие антибиотика. Наблюдение, что 5-7 дней терапии часто бывает достаточно даже при бактериемии, говорит о том, что основной целью лечения является подавление острой фазы инфекции и купирование системного воспалительного ответа. После достижения этой цели иммунная система хозяина, по-видимому, способна самостоятельно завершить санацию очага инфекции. Таким образом, роль антибиотика сводится к «тушению пожара», а не к «полной зачистке территории». Дальнейшее «профилактическое» назначение антибиотика не приносит дополнительной пользы, но увеличивает риски селекции резистентности, побочных эффектов и затрат. Этот сдвиг потребует активной образовательной работы для преодоления «терапевтической инерции» среди врачей общей практики и терапевтов, которые часто ведут таких пациентов.

2.3. Стратегия эмпирического выбора антибиотиков при осложненной/системной ИМП (IDSA 2025)

Тренд: Внедрение структурированного, пошагового подхода к выбору стартовой терапии, что является квинтэссенцией принципов рационального управления антимикробной терапией. 

Рекомендации IDSA 2025 года предлагают следующий четырехэтапный процесс:

1. Оценка тяжести состояния: В первую очередь необходимо определить наличие или отсутствие сепсиса, используя валидированные шкалы (например, qSOFA, SIRS, SOFA). Наличие сепсиса требует назначения более мощных парентеральных антибиотиков широкого спектра действия (например, карбапенемы, пиперациллин/тазобактам).
2. Анализ факторов риска резистентности: Необходимо тщательно собрать анамнез, уделив внимание недавнему (в последние 12 месяцев) приему антибиотиков, особенно фторхинолонов, а также результатам предыдущих посевов мочи. Наличие в анамнезе инфекции, вызванной резистентным патогеном, является сильным предиктором резистентности и в текущем эпизоде.
3. Учет индивидуальных особенностей пациента: Необходимо учитывать наличие аллергических реакций на антибиотики, сопутствующие заболевания (например, почечную недостаточность, требующую коррекции дозы) и потенциальные риски побочных эффектов.
4. Анализ локальной антибиотикограммы: Принятие окончательного решения о выборе эмпирического антибиотика должно основываться на данных о резистентности уропатогенов в конкретном стационаре или регионе, если таковые доступны.

Этот алгоритм отходит от универсальных схем и способствует персонализированному выбору антибиотика, что повышает вероятность клинического успеха и сдерживает рост резистентности [13].

Раздел 3. Рецидивирующие ИМП (рИМП): поиск альтернатив антибиотикам — поле надежд и разочарований

Рецидивирующие ИМП (рИМП), определяемые как 2 эпизодов за 6 месяцев или 3 эпизодов за год, представляют собой серьезную клиническую проблему, значительно снижающую качество жизни пациентов [1]. Эта область является основной мишенью для стратегий неантибактериальной терапии, поскольку длительное и частое использование антибиотиков для профилактики и лечения обострений неизбежно ведет к селекции резистентных штаммов и развитию побочных эффектов [23]. Поэтому поиск эффективных неантибактериальных методов профилактики является глобальным приоритетом.

3.1. Иммуноактивная профилактика (OM-89 / Uro-Vaxom): тренд под сомнением

Тренд: Пероральный лиофилизированный лизат 18 штаммов E. coli (OM-89, Uro-Vaxom) на протяжении многих лет считался одним из наиболее изученных и эффективных неантибактериальных средств для профилактики рИМП. Механизм его действия заключается в стимуляции как врожденного, так и приобретенного иммунитета, включая активацию макрофагов, дендритных клеток и увеличение продукции IgA в моче [26]. Препарат включен в ряд национальных рекомендаций, в том числе в российские [28].

Доказательная база «ЗА»: Множество РКИ и предыдущие метаанализы демонстрировали, что OM-89 достоверно снижает частоту рецидивов ИМП по сравнению с плацебо, хорошо переносится и уменьшает потребность в антибиотиках [26].

Антитренд / Новые данные: Новейший систематический обзор и метаанализ с проведением мета-регрессии, данные которого были представлены в 2025 году, выявил крайне тревожную тенденцию. Анализ показал, что разница в эффективности между OM-89 и плацебо статистически значимо уменьшается в более современных исследованиях [31]. Авторы делают вывод, что эта снижающаяся со временем эффективность ставит под сомнение надежность OM-89 как современного средства профилактики рИМП.

3.2. Нутрицевтики: от всеобщего энтузиазма к научному скепсису

Нутрицевтики, особенно клюква и D-манноза, приобрели огромную популярность среди пациентов и врачей как «натуральная» альтернатива антибиотикам. Однако последние высококачественные исследования заставляют пересмотреть их роль.

Клюква: противоречивый тренд

• Позиция AUA/CUA/SUFU (2025): Рекомендации Американской, Канадской урологических ассоциаций и Общества уродинамики, женской тазовой медицины и урогенитальной реконструкции говорят: «Клиницистам следует предлагать клюкву в качестве опции для профилактики женщинам с рИМП» (Умеренная рекомендация; Уровень доказательности: Класс B) [23]. Эта рекомендация основана на данных метаанализов, которые поддерживают использование продуктов из клюквы, стандартизированных по содержанию проантоцианидинов (PACs) — не менее 36 мг в сутки, так как именно они препятствуют адгезии E. coli к уротелию [25].
• Позиция EAU (2025): Европейская ассоциация урологов занимает более скептическую позицию. В обновленном обзоре 2025 года, посвященном нутрицевтикам, эксперты EAU пришли к выводу, что «имеющихся в настоящее время доказательств недостаточно, чтобы поддерживать использование продуктов из клюквы в качестве доказательной терапевтической опции при остром цистите» [33]. Это отражает сохраняющуюся гетерогенность результатов исследований и проблемы со стандартизацией коммерческих продуктов.

D-манноза: яркий aнтитренд

• Былая популярность. D-манноза — простой сахар, который, как предполагается, конкурентно связывается с фимбриями FimH E. coli, блокируя их прикрепление к уротелию, — стала одним из самых популярных безрецептурных средств для профилактики ИМП. Ранние небольшие исследования и доклинические данные показывали многообещающие результаты, что способствовало ее широкому распространению [4].
• Современные доказательства. Ситуация кардинально изменилась с появлением результатов крупных, хорошо спланированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых РКИ. Крупнейшее на сегодняшний день исследование, проведенное в Великобритании с участием 598 женщин, показало, что ежедневный прием D-маннозы в течение 6 месяцев не привел к статистически значимому снижению частоты ИМП по сравнению с плацебо (51,0% в группе D-маннозы против 55,7% в группе плацебо) [35]. Эти данные были подтверждены последними систематическими обзорами и метаанализами, которые, объединив результаты нескольких РКИ, также не выявили значимого преимущества D-маннозы над плацебо [36].
• Позиции гайдлайнов. Ведущие профессиональные сообщества отреагировали на новые данные. Рекомендации AUA/CUA/SUFU (2025) прямо указывают, что «следует информировать пациенток с рИМП о том, что только D-манноза для профилактики может быть неэффективной» (Умеренная рекомендация; Уровень доказательности: Класс B) [23]. EAU в своем обзоре 2025 года также ссылается на негативные результаты недавних РКИ [33].

Истории с OM-89 и D-маннозой служат важным уроком в области доказательной медицины, иллюстрируя два разных механизма «устаревания» медицинских вмешательств. Эффективность OM-89, возможно, снижается из-за того, что в старых, методологически менее строгих исследованиях был высок неспецифический «эффект плацебо», который нивелируется в современных, более качественных РКИ с лучшим ослеплением и контролем. Это пример «ускользающей цели», где эффект кажется все меньше по мере улучшения «оптики» (методологии исследований). 

История D-маннозы — это классический пример «опровергнутой гипотезы», когда широкое внедрение в практику, основанное на слабой доказательной базе и правдоподобном механизме действия, опережает получение результатов от крупных РКИ, которые в итоге не подтверждают первоначальный оптимизм. Для клинициста это означает необходимость критически оценивать не только выводы исследования, но и его методологическое качество и время проведения, а также применять разные коммуникационные стратегии с пациентами.

3.3. Устоявшиеся и перспективные неантибактериальные методы

Тренд (высокий уровень доказательности) Вагинальная эстрогенотерапия у женщин в пери- и постменопаузе. 

Восстановление нормального уровня эстрогенов во влагалище способствует росту лактобацилл, снижению pH и восстановлению защитных барьеров, что делает этот метод одной из наиболее эффективных стратегий профилактики рИМП в данной популяции. Рекомендации AUA/CUA/SUFU (2025) настоятельно рекомендуют вагинальную эстрогенотерапию при отсутствии противопоказаний (Умеренная рекомендация; Уровень доказательности: Класс B) [1].

Тренд (умеренный уровень доказательности) Поведенческая терапия и адекватная гидратация. 

Увеличение суточного потребления жидкости, особенно если исходно оно составляет менее 1,5 литров, рекомендуется AUA (Условная рекомендация; Уровень доказательности: Класс C) [23]. Эффективность этого простого метода подтверждается метаанализами, которые показывают значительное снижение частоты инфекций в краткосрочной перспективе [22].

Перспективный тренд Фитотерапия. 

В то время как отдельные компоненты вызывают скепсис, некоторые комбинированные фитопрепараты демонстрируют в РКИ многообещающие результаты. Обзор EAU 2025 года отмечает, что растительный комплекс, содержащий траву золототысячника (Centaurii herba), корень любистока (Levistici radix) и листья розмарина (Rosmarini folium), показал не меньшую эффективность по сравнению с однократной дозой фосфомицина при остром цистите. Другая комбинация (L-methionine, Hibiscus sabdariffa, Boswellia serrata) приводила к снижению частоты рецидивов по сравнению с антибиотикотерапией [33]. Это направление требует дальнейших высококачественных исследований, но может стать важной альтернативой в будущем.

Раздел 4. Диагностические тренды и антитренды: rогда меньше — значит лучше

Современные подходы к диагностике ИМП смещаются в сторону рационального минимализма и стратификации в зависимости от клинического сценария, отказываясь от рутинных и необоснованных исследований.

4.1. Бессимптомная бактериурия (ББУ): укрепление догмы «не лечить»

Антитренд: Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии (ББУ) у большинства групп пациентов.

Тренд: Международные руководства (EAU, AUA, IDSA) единодушны и категоричны в том, что скрининг на ББУ и ее лечение не показаны и могут приносить вред (селекция резистентных штаммов, побочные эффекты антибиотиков, ненужные затраты) у подавляющего большинства пациентов. К ним относятся:

• Небеременные женщины в пременопаузе 
• Женщины в постменопаузе 
• Пациенты с хорошо контролируемым сахарным диабетом
• Пожилые пациенты, в том числе проживающие в домах престарелых
• Пациенты с повреждением спинного мозга и нейрогенным мочевым пузырем
• Пациенты с постоянными мочевыми катетерами.

Лечение ББУ не только не приносит пользы, но и может нарушить состояние колонизации непатогенными штаммами, которые могут защищать от инвазии более вирулентных микроорганизмов.

Исключения (когда скрининг и лечение ББУ обязательны):

1. Беременные женщины – лечение ББУ у беременных достоверно снижает риск развития пиелонефрита и преждевременных родов.
2. Пациенты перед урологическими вмешательствами, связанными с нарушением целостности слизистой оболочки мочевых путей (например, ТУР простаты), для предотвращения послеоперационного уросепсиса.

4.2. Диагностика острого цистита: рациональный минимализм vs. обязательная верификация

Диагностические подходы к ИМП становятся все более стратифицированными и контекстно-зависимыми. Универсальный алгоритм «симптомы – анализ мочи – антибиотик» уступает место дифференцированному подходу.

Тренд (для первичного эпизода неосложненного цистита). У молодых женщин без факторов риска с типичным набором симптомов (дизурия, поллакиурия, ургентность) и при отсутствии вагинальных выделений диагноз острого цистита может быть поставлен на основании одного лишь анамнеза. В этой ситуации предтестовая вероятность ИМП очень высока, а спектр возбудителей предсказуем. Рутинное выполнение общего анализа мочи и бактериологического посева не является обязательным, так как не меняет стартовую терапию. Использование тест-полосок может быть полезным, но отрицательный результат (отсутствие лейкоцитарной эстеразы и нитритов) при наличии яркой клиники не должен быть основанием для отказа от лечения.

Антитренд/Нюанс (для рИМП). При рецидивирующих ИМП ситуация кардинально меняется. Повышается вероятность атипичных возбудителей, антибиотикорезистентности, а также неинфекционных причин симптомов (например, синдром болезненного мочевого пузыря, гиперактивный мочевой пузырь). Поэтому руководство AUA/CUA/SUFU (2025) настоятельно рекомендует выполнять посев мочи с определением чувствительности при каждом симптоматическом эпизоде у женщин с рИМП, причем сбор анализа должен производиться до начала антибактериальной терапии. Это позволяет верифицировать диагноз, выбрать таргетную терапию, отслеживать динамику резистентности и избежать ненужного назначения антибиотиков. Этот тренд требует от урологов обучать пациенток с рИМП правилам сбора мочи и, возможно, стратегиям отложенного или самостоятельного старта терапии после сбора анализа.

4.3. Дополнительное обследование при рИМП: отказ от рутинных инвазивных процедур

Антитренд. Рутинное выполнение цистоскопии и визуализации верхних мочевых путей (УЗИ, КТ) у женщин с рИМП при отсутствии «красных флагов».

Тренд. Современные рекомендации подчеркивают, что у большинства женщин с рИМП, вызванными реинфекцией, нет значимых анатомических или функциональных аномалий. Поэтому углубленное обследование не показано рутинно и должно проводиться только при наличии настораживающих признаков, таких как:

• Подозрение на мочекаменную болезнь или обструкцию 
• Рецидив инфекции, вызванной уреазопродуцирующими бактериями (например, Proteus mirabilis), что требует исключения струвитных камней
• Стойкая гематурия
• Неэффективность адекватной антибактериальной терапии
• Частые эпизоды пиелонефрита

Вместо этого фокус смещается на тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, включая обязательный гинекологический осмотр для исключения атрофического вагинита, пролапса тазовых органов, дивертикула уретры или других локальных патологий.¹⁵ Также может быть рассмотрена оценка объема остаточной мочи у пациенток с подозрением на неполное опорожнение мочевого пузыря (например, при неврологических заболеваниях, диабете, выраженном пролапсе) [23].

Раздел 5. Особенности российских клинических рекомендаций (2024-2025): между международными трендами и национальной практикой

Российские клинические рекомендации (КР), разрабатываемые Российским обществом урологов и утверждаемые Научно-практическим советом Минздрава РФ, являются основным документом, регламентирующим оказание медицинской помощи в России [39, 40]. Анализ КР по циститу у женщин (новая редакция вступила в силу с 2025 года) показывает, что они представляют собой гибридную модель, интегрирующую ключевые международные тренды, но при этом сохраняющую и формализующую подходы, более характерные для отечественной урологической школы.

5.1. Лечение острого цистита

• Сходства. Как и в международных руководствах, препаратами выбора для лечения острого неосложненного цистита являются фосфомицина трометамол и нитрофурантоин [29]. Это отражает следование глобальным тенденциям, основанным на данных о резистентности.
• Отличия и особенности. В качестве альтернативного препарата при непереносимости терапии первой линии в российских КР фигурирует нифурател (7-дневный курс) [39]. Этот препарат, относящийся к группе нитрофуранов, практически не упоминается в современных рекомендациях EAU и AUA. Его включение, вероятно, основано на локальных исследованиях и многолетнем опыте применения в РФ и странах Восточной Европы.

5.2. Профилактика рецидивирующего цистита

• Иммунопрофилактика. Рекомендуется назначение перорального лиофилизированного лизата бактерий E. coli (OM-89) курсом на 3 месяца. Эта рекомендация соответствует международной практике, однако она пока не учитывает последние данные мета-регрессионного анализа о возможном снижении эффективности препарата в современных исследованиях.
• Антибиотикопрофилактика. Рекомендуется посткоитальный прием нитрофурантоина, что также соответствует мировым стандартам. Однако особое внимание уделяется длительной супрессивной терапии фосфомицином по схеме 3 г один раз в 10 дней на протяжении 3 месяцев. Эта схема реже встречается в международных рекомендациях, где предпочтение отдается ежедневным или посткоитальным режимам с использованием других препаратов.
• Фитотерапия. Рекомендуется прием комбинированного растительного препарата, содержащего золототысячник, корень любистока и листья розмарина, курсом до 3 месяцев. Этот подход перекликается с растущим интересом EAU к фитотерапии, однако в российских КР он имеет более высокий уровень убедительности рекомендаций и является стандартной опцией.
• Внутрипузырные инстилляции. Рекомендуются инстилляции в мочевой пузырь препаратов на основе гиалуроновой кислоты с целью восстановления защитного гликозаминогликанового слоя слизистой. Процедуры проводятся вне стадии обострения для профилактики рецидивов. Этот метод имеет ограниченную и противоречивую доказательную базу и крайне редко упоминается в ведущих международных гайдлайнах как рутинный метод профилактики бактериального цистита. Его включение в российские КР отражает стандартизацию сложившейся национальной практики.

Российские КР выполняют двойную функцию: они не только транслируют глобальные доказательные данные, но и легитимизируют уже существующую национальную практику. Для российского уролога это создает определенную двойственность. С одной стороны, он обязан следовать национальным КР. С другой, знание международных трендов и антитрендов (например, по D-маннозе или OM-89) позволяет ему вести более информированную беседу с пациентом, объяснять нюансы лечения и принимать более взвешенные решения в рамках, допустимых национальными стандартами. Это подчеркивает роль врача не как простого исполнителя протоколов, а как эксперта, владеющего всей полнотой современной научной информации.

Табл. 2. Сравнительный анализ подходов к профилактике рИМП у женщин

Раздел 6. Выводы для клинической практики

Современная урологическая практика в области лечения ИМП переживает период значительных парадигмальных сдвигов, обусловленных необходимостью борьбы с антимикробной резистентностью и накоплением новых научных данных. Анализ последних клинических рекомендаций и исследований позволяет сформулировать следующие ключевые выводы для практикующих урологов.

Основные тренды

1. Классификация. Происходит решительный отход от двусмысленной дихотомии «осложненная/неосложненная» ИМП. Новые, более точные системы EAU («локализованная/системная» + факторы риска) и IDSA (осложненная = с системными симптомами) позволяют лучше стратифицировать пациентов и персонализировать терапию.
2. Антибиотикотерапия. Стратегия «короче — лучше» становится новым стандартом не только для цистита (3-5 дней), но и для пиелонефрита (5-7 дней) у большинства пациентов. Происходит жесткое ограничение использования фторхинолонов и ко-тримоксазола в эмпирической терапии в пользу препаратов с более благоприятным профилем резистентности (фосфомицин, нитрофурантоин).
3. Неантибактериальная профилактика. Растет роль методов с доказанной эффективностью, таких как вагинальная эстрогенотерапия в постменопаузе и адекватная гидратация. Одновременно происходит переоценка и разочарование в ранее популярных опциях: высококачественные РКИ не подтвердили эффективность D-маннозы, а последние метаанализы ставят под сомнение долгосрочную надежность иммунопрофилактики OM-89.
4. Диагностика. Утверждается принцип рационального минимализма при первичном цистите у молодых женщин (клинический диагноз) и, напротив, обязательной микробиологической верификации при каждом эпизоде рИМП. Догма «не лечить анализы» в отношении бессимптомной бактериурии становится абсолютным стандартом, за редкими исключениями.

Практические рекомендации для уролога

• Активно внедрять в клиническое мышление новую классификацию ИМП, оценивая отдельно характер инфекции (локализованная/системная) и факторы риска со стороны пациента.
• Пересмотреть стандартные протоколы лечения пиелонефрита в сторону сокращения курсов антибиотикотерапии у клинически стабильных пациентов без обструкции и абсцессов.
• Проводить с пациентами разъяснительную работу о доказанной (не)эффективности различных нутрицевтиков и методов профилактики, опираясь на последние данные, чтобы помочь им сделать информированный выбор и избежать необоснованных трат.
• Строго следовать принципу «не лечить бессимптомную бактериурию», активно объясняя пациентам и коллегам из других специальностей нецелесообразность и потенциальный вред такого подхода.
• Знать и применять как международные, так и национальные рекомендации, понимая их сходства, различия и обоснования, что позволяет принимать наиболее взвешенные клинические решения.

Будущие направления

Очевидна необходимость проведения дальнейших высококачественных РКИ для оценки перспективных фитотерапевтических комплексов и других неантибактериальных стратегий. Конечной целью должно стать создание единой, глобально признанной классификации ИМП и разработка персонализированных алгоритмов лечения, основанных на биомаркерах и данных о локальной резистентности, что позволит максимально сохранить эффективность имеющихся антибиотиков для будущих поколений.

Литература

1. AUA Releases Joint Clinical Guideline for Recurrent Urinary Tract Infections in Women with CUA and SUFU - UroToday, accessed on October 28, 2025, https://www.urotoday.com/conference-highlights/aua-2019-annual-meeting/aua-2019-press-releases/111973-aua-releases-joint-clinical-guideline-for-recurrent-urinary-tract-infections-in-women-with-cua-and-sufu.html
2. Diagnosis and Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis - AAFP, accessed on October 28, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2011/1001/p771.html
3. Clinical Practice Guideline by Infectious Diseases Society of America, accessed on October 28, 2025, https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/practice-guidelines/cuti/introduction-and-methods-manuscript.pdf
4. Systematic review of the effect of D-mannose with or without other drugs in the treatment of symptoms of urinary tract infections/cystitis (Review) - NIH, accessed on October 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9260159/
5. Antimicrobial resistance of Escherichia coli isolates from outpatient urinary tract infections in women in six European countries including Russia, accessed on October 28, 2025, https://edoc.rki.de/bitstream/handle/176904/6078/Antimicrobial%20resistance%20of%20Escherichia%20coli%20isolates%20from%20outpatient%20urinary%20tract%20infections%20in%20women%20in%20six%20European%20countries%20including%20Russia.pdf?sequence=1&isAllowed=y
6. "ECDC report shows rising resistance in gram-negative bacteria" - AMR Insights, accessed on October 28, 2025, https://www.amr-insights.eu/ecdc-report-shows-rising-resistance-in-gram-negative-bacteria/
7. EAU Guidelines on Urological Infections - Uroweb, accessed on October 28, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/chapter/the-guideline
8. E-course: Key updates in the 2025 EAU Urological Infections Guidelines - Uroweb, accessed on October 28, 2025, https://uroweb.org/education-events/urowebinar-key-updates-in-the-2025-eau-urological-infections-guidelines
9. UROwebinar: Key updates in the 2025 EAU Urological Infections Guidelines - YouTube, accessed on October 28, 2025, https://www.youtube.com/watch?v=pMUwfz1t544
10. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases - PubMed, accessed on October 28, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21292654/
11. 2025 - EAU Guidelines on Urological Infections - Uroweb, accessed on October 28, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/summary-of-changes/2025
12. EAU Guidelines on Urological Infections - INTRODUCTION - Uroweb, accessed on October 28, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urological-infections
13. Complicated Urinary Tract Infections (cUTI): Clinical Guidelines for ..., accessed on October 28, 2025, https://www.idsociety.org/practice-guideline/complicated-urinary-tract-infections/
14. IDSA releases new guidelines for management and treatment of complicated urinary tract infections, accessed on October 28, 2025, https://www.idsociety.org/news--publications-new/articles/2025/idsa-releases-new-guidelines-for-management-and-treatment-of-complicated-urinary-tract-infections/
15. Urinary Tract Infection - American Urological Association, accessed on October 28, 2025, https://www.auanet.org/documents/education/NMSC-Adult-UTI.pdf
16. Recurrent Uncomplicted Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Diagnosis & Treatment Algorithm, accessed on October 28, 2025, https://www.auanet.org/documents/Guidelines/PDF/rUTI-algorithm.pdf
17. Bacterial growth and antimicrobial resistance in urinary Escherichia coli isolates among men with lower UTI in Swedish primary healthcare: retrospective data over a 4 year period - PMC - NIH, accessed on October 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11670775/
18. Antimicrobial resistance surveillance in Europe, 2022 ... - ECDC, accessed on October 28, 2025, https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Joint-WHO-ECDC-AMR-report-2022.pdf
19. Is a short course of antibiotics effective for treating pyelonephritis? - Dr.Oracle AI, accessed on October 28, 2025, https://www.droracle.ai/articles/189778/is-a-short-course-of-antibiotics-effective-for-treating-pyelonephritis
20. Short vs long‐course antibiotic therapy in pyelonephritis: a comparison of systematic reviews and guidelines for the SIMI choosing - Sci-Hub, accessed on October 28, 2025, https://2024.sci-hub.se/8195/5bc2c6ab2955de78bcedbff8a95f2b5b/erba2020.pdf
21. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic ..., accessed on October 28, 2025, https://academic.oup.com/jac/article/68/10/2183/715190
22. Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Women: An Update - MDPI, accessed on October 28, 2025, https://www.mdpi.com/2036-7481/16/3/66
23. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline (2025) - American Urological Association, accessed on October 28, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/recurrent-uti
24. Guidelines - American Urological Association, accessed on October 28, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines
25. Updates to Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline (2025) | Journal of Urology, accessed on October 28, 2025, https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000004723
26. (PDF) Efficacy and Safety of Uro-Vaxom in Urinary Tract Infection Prevention: A Systematic Literature Review - ResearchGate, accessed on October 28, 2025, https://www.researchgate.net/publication/392217472_Efficacy_and_Safety_of_Uro-Vaxom_in_Urinary_Tract_Infection_Prevention_A_Systematic_Literature_Review
27. A Retrospective Study of Immunotherapy Treatment with Uro-Vaxom (OM-89®) for Prophylaxis of Recurrent Urinary Tract Infections | Current Urology | Karger Publishers, accessed on October 28, 2025, https://karger.com/cur/article/14/3/130/92312/A-Retrospective-Study-of-Immunotherapy-Treatment
28. Цистит у женщин, 2024 г. (одобрено НПС МЗ РФ) - АЛГОМ, accessed on October 28, 2025, https://algom.ru/post/nkr00014-Cistit_u_zhensh'in__2024_g__(odobreno_NPS_MZ_RF)
29. Цистит у женщин > Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия) > MedElement, accessed on October 28, 2025, https://diseases.medelement.com/disease/%D1%86%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82-%D1%83-%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D1%89%D0%B8%D0%BD-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2024/18287
30. Efficacy and Safety of Uro-Vaxom in Urinary Tract Infection Prevention: A Systematic Literature Review - NIH, accessed on October 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12156379/
31. Uro-vaxom (OM-89) for chronic UTI prevention: an updated meta ..., accessed on October 28, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40932479/
32. GG02-07 URO-VAXOM (OM-89) FOR CHRONIC UTI PREVENTION - Journal of Urology, accessed on October 28, 2025, https://www.auajournals.org/doi/pdf/10.1097/01.JU.0001109860.96928.64.07
33. An update: 2025 EAU Guidelines for nutraceuticals in recurrent UTIs - Uroweb, accessed on October 28, 2025, https://uroweb.org/news/an-update-2025-eau-guidelines-for-nutraceuticals-in-recurrent-utis
34. D-mannose vs other agents for recurrent urinary tract infection prevention in adult women: a systematic review and meta-analysis - PubMed, accessed on October 28, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32497610/
35. d-Mannose for Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection Among Women: A Randomized Clinical Trial - PubMed Central, accessed on October 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11002776/
36. Efficacy of D-mannose as prophylaxis of recurrent urinary tract ... - NIH, accessed on October 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12471090/
37. P-1570. D-mannose for Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Adult Women: An Updated Systematic Review and Meta-analysis - PMC - PubMed Central, accessed on October 28, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11776761/
38. EAU Guidelines on Urological Infections - Uroweb, accessed on October 28, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/summary-of-changes
39. Клинические рекомендации МЗ РФ «Цистит у женщин» https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/14_3
40. Урология. Российские клинические рекомендации, Под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря - Интернет-магазине новинок медицинской литературы - Mbookshop, accessed on October 28, 2025, https://mbookshop.ru/shop/urologiya/urologiya-rossijskie-klinicheskie-rekomendaczii