Вернуть контроль: новые данные о лечении ГМП при рассеянном склерозе

Доклад представил профессор Игорь Валентинович Кузьмин.

Исследование выполнено коллективом авторов: И. В. Кузьминым, М. Н. Слесаревской, Е. С. Невирович, М. В. Новицким и С. Х. Аль-Шукри, представляющими Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова и Городскую больницу № 15 Санкт-Петербурга.

Клиническая актуальность

Рассеянный склероз – хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание, которое часто дебютирует в молодом возрасте. Средний возраст начала заболевания, приведенный авторами, составляет 30 лет. Они также отметили более частое развитие РС у женщин. В эпидемиологической части презентации указан показатель 80–135 случаев на 100 000 человек, обозначенный на слайде как заболеваемость.

Авторы связали разнообразие нарушений функции нижних мочевых путей с диссеминированным расположением очагов поражения в центральной нервной системе. По приведенным в докладе литературным данным, нарушения мочеиспускания встречаются у 90% больных РС. При этом клинические проявления зависят от уровня неврологического поражения и могут включать как симптомы накопления мочи, так и затруднение опорожнения мочевого пузыря.

При церебральном, или интракраниальном, поражении авторы описали гиперактивность детрузора и преимущественно симптомы накопления. Для этого варианта в презентации была указана частота 20–30%. При спинальном супрасакральном поражении гиперактивность детрузора сочетается с детрузорно-сфинктерной диссинергией, что проявляется одновременно симптомами накопления и опорожнения. На этот вариант приходится 50–70%. Сакральное поражение сопровождается гипоактивностью детрузора и симптомами опорожнения, его частота составляет около 10%.

Таким образом, авторы рассматривали лечение ГМП при РС с учетом неоднородности урологических нарушений. Особое значение в исследовании имела оценка того, как уменьшение симптомов накопления сочетается с изменением остаточной мочи и переносимостью лечения.

Организация исследования и характеристика пациентов

Цель исследования заключалась в оценке эффективности и переносимости агониста β3-адренорецепторов мирабегрона при ГМП у больных РС. Исследование проводилось с июня 2025 года по январь 2026 года на кафедре урологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и в Городской больнице № 15 Санкт-Петербурга.

К участию допускались мужчины и женщины в возрасте 18 лет и старше с диагнозом РС, установленным не менее чем за год до включения, и симптомами ГМП продолжительностью не менее шести месяцев. Дополнительным условием был балл по Расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS) не выше 6.

Критерии невключения охватывали острую инфекцию мочевых путей или обострение хронической инфекции, наличие постоянного катетера и обострение неврологической симптоматики РС в предшествующие 30 дней. В исследование также не включали пациентов, ранее получавших мирабегрон или инвазивное лечение ГМП, принимавших препараты по поводу ГМП менее чем за месяц до включения, а также имевших значимые хронические заболевания и состояния, влияющие на функцию мочевых путей.

Схема формирования выборки отражает несколько этапов отбора. Первоначально были обследованы 152 пациента с РС и нарушениями мочеиспускания. Симптомы ГМП выявлены у 136 человек. Критериям участия соответствовали 80 пациентов, в исследование включены 63, а в окончательный анализ вошли 52 человека. Именно для этой итоговой группы авторы представили основные характеристики и результаты лечения.

Среди 52 пациентов было 34 женщины (65,4%) и 18 мужчин (34,6%). Средний возраст составил 44,7 ± 12,4 года при диапазоне от 18 до 76 лет. Средняя продолжительность РС к моменту включения, по данным авторов, равнялась 11,1 года, а индивидуальные значения находились в пределах от 1 до 40 лет. Нарушения мочеиспускания сохранялись в среднем 5,8 ± 6,5 года, от шести месяцев до 29 лет. Ургентное недержание мочи отмечалось у 37 пациентов (71,2%), нарушение оттока мочи — у 22 человек.

Лечение и методы оценки

Пациентам назначали мирабегрон по 50 мг один раз в сутки в течение трех месяцев. Обследование включало лабораторные исследования крови и мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, а также уродинамические методы. Клиническую динамику оценивали по дневникам мочеиспусканий.

Для оценки восприятия болезни и результатов терапии авторы использовали опросники общей тяжести состояния пациента PGI-S и общей динамики состояния PGI-I. Выраженность ургентности оценивали по шкале IUSS, а симптомы нейрогенного мочевого пузыря и связанное с ними качество жизни — по опроснику NBSS. Такой набор инструментов позволял сопоставить количественные изменения мочеиспускания с субъективной оценкой пациентов.

Динамика симптомов и опорожнения мочевого пузыря

Авторы отметили раннее появление субъективного эффекта лечения. Доля пациентов, выбравших в опроснике PGI-I варианты «значительное улучшение» или «улучшение», составила 71,1% через две недели, 84,6% через четыре недели и 86,5% через 12 недель. Наиболее заметное увеличение этой доли наблюдалось в течение первого месяца, после чего достигнутый уровень сохранялся с небольшим дальнейшим ростом.

По данным дневников мочеиспусканий, среднее число мочеиспусканий в сутки уменьшилось с 11,1 ± 1,9 до 9,1 ± 2,4. До лечения индивидуальные значения составляли 9–19, после лечения — 6–18 мочеиспусканий в сутки. Различие было статистически значимым (p < 0,001). В среднем пациенты отмечали на два мочеиспускания в сутки меньше.

Число императивных позывов снизилось с 5,1 ± 2,1 до 2,5 ± 2,4 в сутки. Диапазон значений изменился с 1–15 до 0–12, а различие также достигло статистической значимости (p < 0,001). Представленные средние значения показывают уменьшение частоты императивных позывов примерно вдвое.

Средняя частота эпизодов ургентного недержания мочи сократилась с 2,5 ± 1,5 до 1,86 ± 1,2 в сутки (p = 0,029). Были приведены диапазоны 1–8 до лечения и 1–6 после лечения. Одновременно число пациентов с ургентным недержанием уменьшилось с 37 до 22 человек, а их доля в итоговой выборке — с 71,2 до 42,3%. Для этого сравнения авторы указали p = 0,03.

Отдельное внимание в докладе уделено эвакуаторной функции мочевого пузыря. Средний объем остаточной мочи до лечения составлял 90,1 ± 104,5 мл, после лечения — 78,3 ± 87,5 мл. Диапазоны значений составили соответственно 0–410 и 0–340 мл. Различие не было статистически значимым (p > 0,1). Поэтому эти результаты характеризуют отсутствие выявленного ухудшения по данному показателю, но не подтверждают статистически значимого улучшения опорожнения.

Число пациентов с объемом остаточной мочи более 100 мл практически не изменилось: 18 человек до лечения и 17 после него. Статистически значимого различия авторы также не выявили (p > 0,1). Эти данные послужили основанием для вывода о том, что уменьшение симптомов ГМП в наблюдаемой группе не сопровождалось ухудшением эвакуаторной функции мочевого пузыря.

В целом наиболее отчетливая клиническая динамика касалась частоты мочеиспусканий и императивных позывов. Уменьшение выраженности ургентного недержания также достигло статистической значимости. При этом авторы оценивали безопасность лечения для функции опорожнения отдельно от его эффекта в отношении симптомов накопления.

Оценка по опросникам и качество жизни

По данным доклада, на фоне терапии снизились тяжесть состояния по PGI-S — с 3,63 до 2,94 балла (p = 0,003) и выраженность ургентности по IUSS — с 2,51 до 1,96 балла (p < 0,001).

Оценка по домену «Качество жизни» опросника NBSS улучшилась с 2,7 до 2,3 балла (p = 0,039). Статистически значимые изменения также отмечены в доменах недержания мочи и симптомов накопления. Снижение общего балла NBSS и изменение симптомов опорожнения статистической значимости не достигли.

Факторы ответа на лечение

По сообщению автора, выраженность эффекта мирабегрона в отношении симптомов ГМП не зависела от возраста, суммы баллов по EDSS, типа клинического течения и давности РС, а также продолжительности нарушений мочеиспускания. Отдельно было указано на отсутствие зависимости от наличия антихолинергической терапии в анамнезе и от ее предшествующего успеха или неуспеха.

Переносимость и когнитивный статус

Авторы оценили переносимость мирабегрона как удовлетворительную. Нежелательные проявления зарегистрированы у 11 из 52 пациентов (21,2%): у десяти отмечались диспептические явления, у одного — тахикардия. Во всех описанных случаях проявления были легкими и не влияли на режим приема препарата.

Вопрос когнитивной безопасности получил отдельное освещение. У 33 пациентов (63,5%) исходный балл по обозначенному авторами домену EDSS «Когнитивные нарушения» составлял 1 и более. На протяжении наблюдения авторы не отметили ни одного случая влияния мирабегрона на когнитивные функции пациентов. В докладе это наблюдение вошло в обоснование благоприятного профиля переносимости препарата.

Итоги доклада и интерпретация результатов

В заключении автор охарактеризовал мирабегрон как эффективный препарат для лечения ГМП у больных РС, о чем говорили положительная субъективная оценка терапии большинством пациентов, уменьшение частоты мочеиспусканий и императивных позывов, снижение выраженности ургентного недержания и улучшение отдельных показателей качества жизни.

Докладчик также заявили о высоком профиле безопасности мирабегрона, отсутствии ухудшения эвакуаторной функции мочевого пузыря и влияния на когнитивный статус. В итоговых тезисах он указал, что клинический эффект не зависит от возраста больных, длительности и типа течения РС, продолжительности урологических нарушений, состояния опорожнения мочевого пузыря и когнитивного статуса.