АФАЛАЗА При поддержке препарата АФАЛАЗА

Хронический первичный пиелонефрит. Новый подход к пониманию патогенеза и лечению

31.08.2021
2275
0

М.Д. Кузьмин
Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН – обособленное структурное подразделение ОФИЦ УрО РАН, Оренбург
Лаборатория по изучению механизмов формирования микробных биоценозов; ГАУЗ «ООКБ», Оренбург

Целью данной работы было выявление механизма развития хронического первичного пиелонефрита и улучшение результатов лечения. Были обследованы 92 пациента с диагнозом хронический пиелонефрит. Проводили обследование всех органов урогенитального и желудочно-кишечного (ЖКТ) трактов, а также хронических очагов инфекции. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от органических и функциональных расстройств уродинамики и нарушений функционирования ЖКТ. Из дальнейшей работы пациенты с вторичным хроническим пиелонефритом были исключены. Была разработана схема лечения хронического первичного пиелонефрита с учетом дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры. Для ускорения элиминации микроорганизмов из мочевыводящих путей и снижения персистентного потенциала использовали отечественный растительный препарат Фитофрон по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 3 месяцев. Больные наблюдались в течение 1 года. В результате исследования у 55 (59,7%) пациентов были выявлены органические и функциональные расстройства уродинамики. Вторую группу составили пациенты (37,5%), у которых нарушения уродинамики выявлены не были, но были проблемы со стороны ЖКТ. Пациенты первой группы имели более яркую клиническую картину по сравнению с пациентами второй группы. В анализах мочи были обнаружены микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей). Таким образом, наиболее вероятно, что инфицирование почек при первичном пиелонефрите происходит лимфогематогенным путем при дисбиозе, особенно при повышении внутрикишечного давления (транслокация). Коррекция дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры позволяет надеяться на значительный прогресс в терапии данного заболевания. Применение растительных препаратов (Фитофрон) дает возможность снизить персистентный потенциал микроорганизмов, что ускорит элиминацию последних из мочевыводящих путей.

Хронический первичный пиелонефрит довольно распространенное заболевание, но только у 15–30% больных устанавливается прижизненный диагноз [1]. Болезнь характеризуется бедностьюклинических симптомов и часто годами протекает в скрытой форме. Ее обнаруживают случайно, когда выявляются те или иные осложнения вследствие длительного латентного течения. Больные на этом фоне нередко поступают в лечебные учреждения с признаками почечной недостаточности и артериальной нефрогенной гипертензией. Это связано с поражением интерстициальной ткани почек с исходом в нефросклероз [2]. В силу этого весьма большое значение приобретает своевременное выявление и лечение хронического пиелонефрита в скрытой фазе. Пиелонефрит может быть вызван любыми эндогенными или экзогенными микроорганизмами, проникающими в почку. В 90% случаев причиной болезни являются грамотрицательные микроорганизмы, из них в 50% – Escherichia coli. Инфекционные агенты могут попасть в почку тремя путями: гематогенным, восходящим уриногенным, восходящим по субэпителиальным пространствам стенки мочеточника [1].

При хроническом первичном пиелонефрите более реалистичным выглядит лимфогематогенный перенос микроорганизмов из мест их постоянной дислокации в почки с последующим инфицированием почечной паренхимы и проникновением в мочу. О принципиальной возможности инфицирования из пищеварительного тракта через лимфокровеносную систему организма в почки свидетельствует обширный фактический материал по транслокации микроорганизмов из кишечника [3–5]. Это показано в работах В.А. Гриценко [6, 7] и Г.И. Подопригора [8], которые свидетельствуют о том, что данный процесс сопряжен с дисбиозом. Микробиота желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляет собой сложную экосистему, участвующую в многочисленных нутритивных, физиологических и иммунологических функциях [9].

Главным источником возбудителей выступает не очаг соответствующей инфекции, а кишечный микробиоценоз, способный аккумулировать в себе различную уропатогенную флору, а затем экспортировать ее в органы мочевыделительной системы. Инфицирование почек и уротракта очевидноможет многократно повторяться, периодически инициируя эпизоды инфекции мочевыделительной системы или проявляясь рецидивами бактериурии без клинической симптоматики, что в конечном счете зависит от уропатогенного потенциала микрофлоры и состояния макроорганизма [10–13]. Сегодня стоит вопрос об улучшении результатов диагностики и лечения хронического первичного пиелонефрита в скрытой фазе.

Были обследованы 92 пациента с диагнозом хронический пиелонефрит. В данной работе учитывали результаты обследования всех органов урогенитального тракта и ЖКТ и выявленных хронических очагов инфекции. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от функциональных и органических расстройств уродинамики и нарушения функционирования ЖКТ. Первую группу составили 55 (59,7%) пациентов, у которых были выявлены функциональные и органические расстройства уродинамики, вторую группу – 37 (40,2%) пациентов, у которых нарушений уродинамики не было, но были проблемы со стороны ЖКТ. Пациенты отмечали различные симптомы колита (кратковременные или длительные запоры, а нередко чередование поносов и запоров, боли распирающего, схваткообразного характера, нередко возникающие до стула, метеоризм, боль в прямой кишке, в заднем проходе и т.д.). Клинически эти группы отличались друг от друга. Пациенты первой группы имели более яркую клиническую картину по сравнению с пациентами второй группы. В то же время в большинстве случаев пациенты второй группы отмечали расстройства со стороны ЖКТ. Из исследования были исключены больные вторичным пиелонефритом.

С учетом патологических изменений ЖКТ, обнаружения в анализах мочи пациентов второй группы энтеробактерий, в т.ч. кишечной палочки, клебсиеллы, протея и представителей других видов семейства энтеробактерий мы не могли исключить инфицирования почек лимфогемотогенным путем из кишечника, что подтверждается рядом авторов [11, 12, 14]. Попавшие в мочу бактерии могут колонизировать уроэпителий, но из-за сложившегося баланса в системе (уропатоген-хозяин) они не способны вызвать в почках «полноценный инфекционно- воспалительный процесс», который в этом случае принимает латентный характер, что приводит к развитию хронического пиелонефрита. Транслокация микроорганизмов происходит из кишечника при дисбиотических нарушениях, которые могут быть спровоцированы бесконтрольным применением антибактериальных средств, химиотерапией, экзотоксинами и другими факторами, а также при повышении внутрикишечного давления, что бывает при ряде заболеваний ЖКТ. При обнаружении бактериурии у относительно здоровых людей (без признаков инфекции мочевыводящих путей) следует проявлять определенную настороженность. Иногда бактериурия (независимо от ее степени) является одним из немногих сигналов латентно текущего инфекционно-воспалительного процесса в органах мочевыделительной системы. В исследованиях В.А. Гриценко [7] показано, что такая бактериурия, как правило, выявляется не в виде случайного эпизода, а систематически, т.е. относится к рецивирующему или персистирующему типу течения и характерна для больных хроническим пиелонефритом, в частности при неполной клинико-лабораторной ремиссии. Подобные состояния могут проявляться периодическими эпизодами бактериурии без клинической симптоматики, часть микроорганизмов погибает, столкнувшись с гуморальными и клеточными факторами противоинфекционной резистентности (в частности, с системой комплемента, лизоцима и фагоцитами и т.д.). Продолжительность преморбидного этапа у больных хроническим рецидивирующим пиелонефритом может длиться годами, соответствуя периоду ремиссии заболевания.

Рядом авторов показана диагностическая ценность определения у уроизолятов отдельных персистентных характеристик, в частности антилизоцимного, антиинтерцидного и антикомплементарного признаков [15]. В силу этого весьма большое значение приобретают своевременное выявление и лечение хронического пиелонефрита в скрытой фазе. Сегодня схемы и методы лечения этой болезни абсолютно неудовлетворительны по эффективности и это несмотря на то, что к настоящему времени накоплен огромный арсенал антибактериальных препаратов. Практиковавшиеся ранее длительные профилактические курсы приема антибактериальных средств из-за их низкой эффективности и возможной селекции полиантибиотикорезистентных микроорганизмов находят больше противников, чем сторонников [16]. При этом предпочтение следует отдавать препаратам и средствам, обладающим эффектом подавления персистентных свойств возбудителей, поскольку это вносит существенный вклад в формирование уропатогенного потенциала микроорганизмов [17].

В данном исследовании была разработана схема лечения больных хроническим пиелонефритом с учетом нарушения функции ЖКТ. Антибактериальную терапию назначали только после определения чувствительности к антибиотикам. Одновременно проводили коррекцию дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры и уменьшение внутрикишечного давления. Для ускорения элиминации микроорганизмов из мочевыводящих путей и снижения персистентного потенциала использовали отечественный растительный препарат Фитофрон по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение трех месяцев.

Больные наблюдались в течение одного года. Все больные отмечали улучшение. Жалоб со стороны мочеполовой системы не предъявляли, у 5 больных, которые не принимали полный курс Фитофрона, сохранялась бессимптомная бактериурия (E. coli).

Таким образом, наиболее вероятно, что инфицирование почек при первичном хроническом пиелонефрите происходит лимфогенно-гемотогенным путем при дисбактериозе, особенно при повышении внутрикишечного давления (наступает транслокация). Лечение больных хроническим пиелонефритом должно быть комплексным, направленным на устранение причин и механизмов его развития. А коррекция дисбиотических нарушений кишечника позволяет надеяться на значительный прогресс в терапии больных данным заболеванием. Применение растительных препаратов (Фитофрон) даст возможность снижать персистентный потенциал микроорганизмов, что ускорит элиминацию последних из мочевыводящих путей. Подобные препараты можно использовать для профилактики и метафилактики хронического пиелонефрита.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Урология. Под ред. Ю.Г. Аляева. М., 2005, 294 с.
  2. Урология: учебник. Под ред. Д.Ю. Пушкаря, 2-е изд. перераб. и доп. М., 2017 143 с.
  3. Алмагамбетов К.Х., Горская Е.М., Бондаренко В.М. Транслокация кишечной микрофлоры и ее механизмы. Журн. Микробиологии. 1991;7:74–9.
  4. Горская Е.М. Механизмы развития микробиологических нарушений в кишечнике и новые подходы к их коррекции. Дисс. докт. мед .наук. М., 1994
  5. Berg R.D. Bacterial translocation from gastrointestinal tract. Медицинские аспекты микробной экологии. М., 1993/1994. Вып. 7/8. С. 53–69.
  6. Гриценко В.А., Брудастов Ю.А., Журлов О.С., Чертков К.Л. Свойство эшерихий, выделенных из организма мышей при бактериальной транслокации после иммобилизационного стресса. Журн. микробиологии. 2000;1:37–41.
  7. Гриценко В.А., Брудастов Ю.А., Шухман М.Г. и др. Характеристика энтеробактерий, выделенных от больных с урогенитальной патологией. ЖМЭИ, 2001;4:107–11.
  8. Подопригора Г.И. Медицинская гнотобиология. М., 2003 272 с.
  9. Ruhe Z.C., Low D.A., Hages C.S. Bacterial contect – dependent growth inhibition. Trends Microbiol. 2013;25(5):230–7.
  10. Гриценко В.А., Вялкова А.А., Бухарин О.В. Патогенетическое обоснование клинико- микробиологической классификации бактериурии. Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. 1997;5:43–8.
  11. Гриценко В.А., Дерябин Д.Г., Брудастов Ю.А., Бухарин О.В. Механизмы уропатогенности бактерий. Журнал микробиологии. 1998;6:93–7.
  12. Бухарин О.В., Гриценко В.А., Вялкова А.А. Факторы уропатогенности бактерий: роль в патогенезе и значение в диагностике пиелонефрита. Нефрология и диализ. 2002;4:469–75.
  13. Sobel J.D. Pathogenesis of urinary tract infection. Role of host defenses. Infect. Dis.Clin. North Am. 1997;11(3):531–49.

Комментарии