Отпущенникова Т.В.

¹ НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России, г.Саратов

² ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница», г.Саратов Адрес: 410012, г.Саратов, ул. Большая Казачья, 112, тел. (917)2108613, (845)2273370 Эл.почта: tkatina1@yandex.ru

Введение

Энурез или непроизвольное мочеиспускание, как правило, относят к нейрогенным дисфункциям мочевого пузыря (НДМП), которые проявляются разнообразными нарушениями его резервуарной и эвакуаторной функции [1].

Распространенность энуреза у детей 3-5 лет составляет 10-20%, и снижается к 10-летнему возрасту до 6-12% [2].

Медикаментозные методы лечения ночного энуреза (НЭ) у детей являются доминирующими и направлены на расслабление гладкой мускулатуры детрузора, увеличение объема мочевого пузыря, а также на уменьшение образования мочи в ночное время. Набор лекарственных средств, применяемых с этой целью у детей, ограничен в первом случае антихолинолитиком оксибутинином (дриптан), а во втором – гормональным препаратом десмопрессин (минирин) [3, 4]. Однако наличие побочных эффектов у данных препаратов (головокружение, головная боль, тошнота, раздражительность, расстройство сна, двигательная расторможенность) и необходимость длительного приема (2-3 месяца) требуют поиска иных подходов к лечению.

Попытки немедикаментозной коррекции функции детрузора у детей с энурезом нами предпринимались ранее и дали положительные результаты [4]. При этом есть основания полагать, что эффект обусловлен как коррекцией повышенной активности симпатической нервной системы (СНС) [5, 6], так и улучшением микроциркуляции области малого таза, включая мочевой пузырь (МП) [7]. Это свидетельствует о перспективности дальнейшего изучения и расширения методов немедикаментозной коррекции нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), особенно для детей, где набор лекарственных средств ограничен, а использование разрешенных препаратов, особенно центрального действия, часто ведет к рецидиву заболевания после прекращения лечения [3].

Успешное применение транскраниальных методик магнитои электровоздействия с помощью аппарата «АМОАТОС-Э» у детей [4, 8] и взрослых при НДМП [9] побуждает к их совершенствованию. Одним из вариантов снижения гиперфункции СНС может быть мягкое воздействие магнитным полем на шейные симпатические ганглии, которые откликаются на более грубое воздействие электрическим током, что используется для подавления гиперактивности СНС в комплексе лечения многих заболеваний [10].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности комбинированного воздействия бегущим магнитным полем транскраниально и на шейные симпатические ганглии для лечения энуреза при минимальном использовании лекарственных средств.

Материалы и методы

В исследование включены 92 ребенка в возрасте 6-15 лет (60 мальчиков и 32 девочки) с жалобами на ночное недержание мочи и учащенное мочеиспускание в дневное время. Средний возраст составил 9,4 года. Всем больным проводилось уронефрологическое и неврологическое обследование, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Для выявления клинических признаков синдрома императивного мочеиспускания, определения степени его выраженности и объективизации оценки эффективности проводимого лечения использовали таблицу Вишневского Е.Л. (2001). Оценивали в баллах степень позыва на мочеиспускание, императивного недержания мочи, непроизвольного мочеиспускания во время сна, поллакиурию, ноктурию, уменьшение среднего эффективного объема МП, наличие и выраженность лейкоцитурии. Бальная оценка в диапазоне 0-45 баллов предусматривает 3 степени тяжести синдрома императивного мочеиспускания – легкую (1-10 баллов), среднюю (11-20 баллов) и тяжелую (более 21 балла).

Регистрировали ритм мочеиспусканий. С учетом значимости вегетативной регуляции, и в частности СНС, в патогенезе НДМП [11] исследовали состояние ВНС по данным кардиоинтервалографии (КИГ). Регистрировали 300 последовательных кардиоциклов в положении лежа и 100 кардиоциклов при ортостатической пробе. Исходный вегетативный тонус оценивали по индексу напряжения в горизонтальном положении, активность подкорковых нервных центров (АПНЦ) – по данным спектрального анализа. Фиксировали общую мощность спектра (ОМС), долю в спектре высокочастотных (ВЧ), низкочастотных (НЧ) и очень низкочастотных (ОНЧ) колебаний как маркера уровня адаптационных резервов. Снижение ОМС и ОНЧ колебаний расценивали как неблагоприятное изменение общих адаптационных возможностей организма [12].

Все исследования проводили до лечения и спустя месяц после окончания курса терапии. Отдаленные результаты оценивали через 6 месяцев.

В исследование не включали больных с инфравезикальной обструкцией, неврологическими и иммунными заболеваниями, а также с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей.

У 48 (52,2%) детей энурез имел место с раннего возраста без «сухого» периода, у остальных (47,8%) давность заболевания составляла от 3 мес до 3-х лет. Различные поражения мочевой системы (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аномалии строения почек, нарушения обмена) были выявлены у 38 (41,3%) пациентов. Перинатальные повреждения (асфиксия в родах, родовая травма, недоношенность) были определены у 52 (56,5%) детей.

При первичном обследовании детей на этапе оценки вегетативного статуса с помощью КИГ больных набирали таким образом, чтобы количество детей с разным вегетативным статусом было сопоставимо. При этом группы формировали из детей с различным вегетативным статусом рандомизированно.

В результате было сформировано 3 группы:

В 1-ю (контрольную) группу вошло 32 ребенка, которым оксибутинин (дриптан) назначали в минимальной дозировке (2,5 мг, один раз в день вечером), витамины группы В и плацебо – процедуры магнитной симпатокоррекции (МС) и транскраниальной магнитотерапии (ТкМТ), которые чередовали через день с выключенными соленоидами.

2-я группа состояла из 30 детей, которым кроме медикаментозной терапии (аналогично группе 1) проводили магнитную симпатокоррекцию путем воздействия бегущим магнитным полем (БМП) на проекцию шейных симпатических ганглиев.

3-я группа состояла также из 30 детей, у которых магнитную симпатокоррекцию комбинировали через день с транскраниальной магнитотерапией по битемпоральной методике.

Аппаратура для МС и ТкМТ состояла из базового аппарата «АМО-АТОСЭ» для магнитотерапии с помощью БМП (производство ООО «ТРИМА», Саратов. Регистрационное удостоверение №ФСР 2009/04781). В состав аппарата входит несколько типов аппликаторов. Один из них – «ОГОЛОВЬЕ», выполненный в виде двух терминалов, облегающих височно-затылочные области головы, второй – гибкий ленточный излучатель, оборачиваемый вокруг шеи пациента.

Выбор ТкМТ как дополнительного средства основывался на полученных ранее положительных результатах [4, 8] и способности нормализации электрогенеза головного мозга.

В каждом аппликаторе имеется по 6 соленоидов – излучателей магнитного поля. Частота переключения соленоидов (частота движения поля) варьируется в диапазоне 1-16 Гц, что позволяет работать как на частоте нормального ритма частоты сердечных сокращений, так и α-ритма ЭЭГ мозга. Курс физиолечения состоял из 16 ежедневных сеансов, по окончании которых прием оксибутинина продолжали до завершения месячного периода. Спустя месяц и 5 месяцев исследования повторяли.

Полученные данные статистически обрабатывали с помощью пакета прикладных программ XL Statistika 4.0.

Результаты и обсуждение

Исходно по результатам КИГ в 1-ой, 2-ой и 3-й группах детей в вегетативном статусе преобладала симпатикотония – соответственно 19, 17 и 20 детей (от 56,6 до 66,6%), нормотонию наблюдали с частотой 15,6 25,5%, ваготонию –17,8 28,6% случаев.

После лечения у большинства больных отмечена положительная динамика в изменении вегетативного статуса (рисунок 1).

Рис. 1. Распределение детей по типам вегетативного статуса до и после лечения * – достоверные различия (р<0,05) между показателями до и после лечения ** – достоверные (р<0,05) различия с группой контроля

Увеличение числа детей с нормотонией и уменьшение с симпатикотонией получено в группе 2 (на 36,7 и 33,3% соответственно). Увеличение этих же значений дополнительно на 10% и 6,6% наблюдали в группе 3. В I группе не произошло достоверных изменений в результате лечения.

Из общего количества исходно обследованных детей только 27 (29,3%) имели нормальную АПНЦ, а 52 (56,5%) – усиленную. После лечения число детей в группе 2 с нормальной АПНЦ увеличилось с 9 до 19 (на 33%), в группе 3 – с 7 до 20 детей (на 43,3%) (р<0,05). В контрольной группе – увеличение составило 12,5% (при р=0,07).

У детей с нормализованной АПНЦ зафиксированы изменения показателей ритмограммы, которые свидетельствуют о повышении адаптационных резервов организма. Так доля ОНЧ-колебаний в спектре снизилась с 46,2±3,9 до 28,3±2,2% (р<0,05), а доля НЧ-колебаний увеличилась с 26,5±1,8 до 31,3±1,3% (р<0,05).

На фоне изменения вегетативного статуса наблюдали выраженные изменения в клинической картине императивного мочеиспускания. При этом бальная оценка в группах 2 и 3 существенно превышала соответствующие значения в I группе (таблица 1).

Таблица 1. Динамика тяжести синдрома императивного мочеиспускания (в баллах по Е.Л. Вишневскому)

В числителе – абсолютное число больных, в знаменателе – %, * – р<0,05 относительно контроля

Базовая терапия с однократным приемом дриптана в течение суток в минимальной дозировке позволила устранить симптомы НДМП и энуреза у 31,2% больных. Та же терапия на фоне МС увеличила число этих больных до 63,3%, а дополнительное использование ТкМТ – до 76,6%. Спустя 6 месяцев результаты в 3-ей группе улучшились до 25 (83,3%) больных без энуреза, во 2-й группе сохранились на достигнутом уровне, а в 1-й ухудшились до 8 (25%).

Полученные результаты можно объяснить коррекцией активности СНС в основных группах улучшением психоэмоционального статуса пациентов и адаптационных резервов их ВНС. Об этом свидетельствует анализ АПНЦ и ОМС. После лечения в основных группах число детей с нормальной АПНЦ увеличилось с 27,1% до 65%. При этом в 3-ей группе увеличение было более выраженным по сравнению со 2-ой группой (28 детей, против 11). Доля ОНЧ колебаний в спектре снизилась с 44,2±3,2% до 25,3±2,3% (р<0,05) в группах 2 и 3, а доля НЧ колебаний увеличилась с 25,5±1,8% до 30,4±1,3% (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о комплексном механизме действия магнитотерапии. Магнитная симпатокоррекция улучшает вегетативный статус, снижая напряжение СНС, а ТкМТ, воздействуя на корковые и подкорковые структуры, улучшает микроциркуляцию в области мочевого пузыря [13] и биоэлектрогенез ЦНС [8]. Оба эти фактора участвуют в патогенезе НДМП.

Благодаря использованию МС среднеэффективный объем мочевого пузыря увеличился со 108 до 158 мл (на 46,2%), а при включении в терапевтический комплекс ТкМТ – со 102 до 178 мл (на 71,1%). Спустя 6 месяцев отмечено некоторое снижение достигнутых показателей, которое было статистически значимым (р=0,02) только для группы 1, а в остальных группах оставалось практически на уровне, достигнутом в 1-й месяц (рисунок 2).

Рис. 2. Динамика изменения среднеэффективного объема мочевого пузыря при использовании различных вариантов лечения * – р<0,05 – достоверность различий с исходными значениями ** – р<0,05 – достоверность различий с результатами, полученными спустя месяц после лечения

Число среднесуточных мочеиспусканий снизилось во 2-ой группе с 9,2 до 6,5 (на 29,3%) (р<0,05). В 1-ой группе эти значения уменьшились с 9,5 до 8,8 (р=0,11).

Одновременно с купированием симптомов основного заболевания наблюдали улучшение психовегетативных реакций, сна, настроения, успеваемости в школе. Побочных реакций не отмечено. В одном случае на фоне ТкМТ сразу после процедуры наблюдали некоторое снижение артериального давления и связанное с ним головокружение, которое прекращалось после 10-ти минутного отдыха в горизонтальном положении. Этому ребенку было рекомендовано процедуры проводить лежа, остальные получали лечение сидя.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют о корригирующем влиянии магнитного поля, действующего в проекции шейных симпатических ганглиев, на основные симптомы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и энурез. Магнитотерапия в сочетании с лекарственной терапией оксибутинином (дриптаном) в минимальных дозировках обеспечивает терапевтический эффект по энурезу на уровне 63,3%. Применение двух видов магнитотерапии в сочетании с оксибутинином увеличивает эффективность лечения до 76,6%.

С помощью аппарата «АМО-АТОСЭ» предлагаемый метод легко реализуется в амбулаторных условиях.

Литература

1. Вишневский, Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей / В кН.: Игнатов С.И., Игнатова М.С. (ред.) Лечение соматических заболеваний у детей // М.: СТАРКО. – 1996. – 215 с.

2. Шелковский, В.И. Ночной энурез у детей / В.И. Шелковский // Вопросы соврем. педиатр. – 2002. – №1. – С.15-20.

3. Лечение первичного энуреза у детей с позиций доказательной медицины / О.И. Маслова, В.М. Студеникин, В.И. Шелковский и др. // Методическое пособие для врачей педиатрических специальностей. – М.: Ферринг. – 2007. – 26 с.

4. Эффективность различных вариантов транскраниальной физиотерапии при лечении детей и подростков с энурезом / С.М. Шарков, С.П. Яцык, Н.В. Болотова и др. // Педиатрия. – 2010. – №3. – С.73-78.

5. Моисеев, С.В. Симпатическая нервная система и метаболический синдром / С.В. Моисеев, В.В. Фомин // Клин. фармакол. и тер. – 2004. – №13(4). – С.70-74.

6. Ольбинская, Л.И. Симпатическая гиперактивность в развитии артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями: подходы к фармакотерапии / Л.И. Ольбинская, Ю.В. Боченков, Е.А. Железных // Врач. – 2004. – №7. – С.4-8.

7. Внутрипузырная электростимуляция и магнитофорез при гиперактивном мочевом пузыре у женщин: Опыт применения аппарата «АМУС-01-ИНТРАМАГ» с приставкой «ИНТРАТЕРМ» / П.В. Глыбочко, И.А. Абоян, А.З. Валиев и др. // Урология. – 2010. – №5. – С.61-65.

8. Оптимизация лечения энуреза у детей с использованием транскраниальной магнитотерапии / Т.В. Отпущенникова, И.В. Казанская, С.В. Волков, Ю.М. Райгородский // Урология. – 2010. – №1. – С.61-65.

9. Влияние транскраниальной магнитотерапии на электроэнцефалографические показатели у женщин с гиперактивным мочевым пузырем / А.И. Неймарк, Е.А. Клыжина, Б.А. Неймарк, Н.А. Мельник // Урология. – 2007. – №3. – С.40-44.

10. Электроимпульсная терапия больных артериальной гипертонией / В.А. Батдиева, А.И. Разинкин, Е.С. Кузнецова, Д.А. Еделов // Вопр. курорт. – 2006. – №6. – С.7-10.

11. Вишневский, Е.Л. Симпатическая гиперактивность и резервуарная функция мочевого пузыря у мужчин / Е.Л. Вишневский, О.Б. Лоран, В.С. Саенко // Урология. – 2010. – №5. – С.57-61.

12. Вариабельность сердечного ритма (стандарты измерения, физиологической интерпретации, клинического использования) / Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. // Вестн. аритмол. – 1999. – №11. – С.53-58.

13. Возможности динамической магнитотерапии при нарушении микроциркуляции у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа / Н.В. Болотова, Н.В. Николаева, Т.В. Головачева и др. // Педиатрия. – 2008. – №87(1). – С.79-83.

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии". Номер №1/2014 стр. 11-18