Шатылко Т.В.

К.м.н., ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, г. Москва

Миф 1. Неблагоприятные внешние факторы и стресс негативно влияют на мужскую фертильность

Лектор считает, что, если бы стресс приводил к бесплодию, жизни на земле давно бы не было. Идея о влиянии стресса возникла благодаря гипотезам о механизме его действия. Например, угнетение пульс-секреции лютеинизирующего гормона может оказать влияние на клетки Лейдига, как следствие уменьшается количество вырабатываемого тестостерона, и угнетается сперматогенез в яичках. Вторая гипотеза заключается в том, что высокая адренергическая стимуляция при активном преодолении стресса может приводить к вазоконстрикции в яичках. Единственная гипотеза, подтвержденная в эксперименте на крысах [Chen et al., 2012; Yazawa et al., 2000], говорит о том, что стресс приводит к апоптозу герминальных клеток и клеток Лейдига под воздействием глюкокортикоидов. Китайское исследование, в котором участвовали мужчины с более высокими показателями стресса на работе по опроснику JCQ (Job Content Questionnaire), показало, что риск обнаружения олигозооспермии при выполнении спермограммы был выше у таких мужчин. [Zou et al., 2019] У субъектов с высоким уровнем стресса были ниже концентрация сперматозоидов (36.2 ± 43.0 против 42.2 ± 47.8 млн/мл) и общее количество сперматозоидов (133.4 ± 192.3 против 154.2 ± 205.2 млн). Риск нивелировался у мужчин, получающих «социальную поддержку» на работе со стороны начальника и сотрудников.

Тарас Валерьевич считает, что более объективную информацию можно получить при оценке биологических маркеров стресса – кортизола и альфа-амилазы в слюне. Психологический стресс приводит к более выраженному повышению альфа-амилазы по сравнению с физическими факторами. [Van Stegeren et al., 2008] Повышению уровня кортизола в слюне на 1 единицу соответствовало повышение количества сперматозоидов на 13.9 млн (95% ДИ: 2.5-25.3). Частота наступления беременности и рождения детей в парах, где мужчина имел уровень альфа-амилазы в верхнем квантиле, не отличалась от таковой в остальных парax. [Spitzer et al., 2022].

Действительно, что меняется при психологическом стрессе это сексуальная функция у мужчины. Любая тяжелая сексуальная дисфункция, препятствующая реализации копулятивного цикла с интравагинальной экспульсией эякулята, задерживает наступление желанной беременности в паре. У каждого шестого бесплодного мужчины отмечается эректильная дисфункция или преждевременная эякуляция. [Lotti et al., 2012] 18% бесплодных пациентов имели ЭД легкой степени и 4% ЭД умеренной степени. Частота умеренной и тяжелой депрессии у них составила 11% и 12% соответственно. [Shindel et al., 2008] 50% бесплодных мужчин отмечали более быстрое семяизвержение, чем им хотелось бы. [Shindel et al., 2008] Партнерши 47% из этих мужчин подтверждали ПЭ при опросе, а в 11% случаев партнерша сама обращала внимание на недостаточную продолжительность полового акта. ПЭ являлась частым дополнительным источником сексуальной фрустрации для бесплодных пар.

В исследовании Minguez-Alarcón et al. сравнивались показатели спермограммы и уровень половых гормонов у мужчин с разными рабочими графиками. У мужчин, работающих с ротацией смены, были значимо выше концентрация и общее количество сперматозоидов. У мужчин, работающих в вечернюю смену или с ротацией смены, уровень тестостерона был на 24% выше (р = 0.04), а концентрация эстрадиола на 45% выше (р = 0.01) Также у этих мужчин было более высокое соотношение тестостерона к ЛГ (16.1 против 1.21). В том же исследовании было отмечено, что мужчины, чья работа сопряжена с физической нагрузкой, имели концентрацию и общее количество сперматозоидов на 46 и 44% выше. В эпидемиологическом исследовании NHANES 2011-2012 года было выявлено, что уровень тестостерона снижался с уменьшением продолжительности сна, однако, что интересно, в этом же исследовании (2011-2016) продолжительность сна менее 6 часов была ассоциирована с высоким уровнем тестостерона. В исследовании Wang et al. изучалась связь между хронотипом и показателями спермограммы у молодых мужчин. Отмечалась обратная U-образная корреляция между количеством сперматозоидов и продолжительностью сна (R = -0.11, p = 0.005). Также наблюдалась связь между количеством сперматозоидов и средней точкой сна (R = -0.09, p = 0.021), а также с социальным джетлагом (R = -0.12, p = 0.001).

Миф 2. Редуктивный стресс на фоне бесконтрольного приема антиоксидантов негативно влияет на фертильность

Известно, что активные формы кислорода в физиологической концентрации необходимы для реализации функции сперматозоида. Присутствие молекул оксида азота и пероксида водорода требуется для капацитации и акросомальной реакции [Dutta et al., 2020; Dutta & Sengupta, 2021]. Поэтому пациенты с бесплодием могут бесконтрольно применять антиоксиданты, что в теории приводит к восстановительному стрессy и нарушает функцию сперматозоидов [Pérez-Torres et al., 2017]. Тарас Валерьевич решил внимательно изучить данную гипотезу.

В исследовании Panner Selvam et al. в среду с донорскими сперматозоидами добавляли гидропероксид кумола или аскорбиновую кислоту для индукции окислительного или восстановительного стресса соответственно. Сопоставимые функциональные нарушения сперматозоидов развивались при редокс-потенциале -11.24 мВ/млн и 2.75 мВ/млн. Это единственное исследование на данную тему, которого недостаточно для однозначного вывода. Тарас Валерьевич поделился успешным опытом использования биологически активной добавки Сперотон, содержащей 750 мг L-карнитина, цинк, витамин Е, фолиевую кислоту и селен. Клинических проявлений редуктивного стресса на фоне приема данного препарата не наблюдалось. При оксидативном стрессе хорошо работает биологически активная добавка Синергин, которая используется для нутритивной поддержки как мужчин, так и женщин.

Миф 3. Кисты придатков яичек приводят к бесплодию

Кисты придатков яичек – это небольшие бессимптомные образования, выявленные случайно при ультразвуковом обследовании. Клиническая значимость эпидидимальных кист остается неизвестной, как и их возможная роль в развитии бесплодия. Некоторые специалисты считают, что они способны вызывать парциальную обструкцию на уровне придатка, а потому настаивают на проведении хирургического лечения.

Утверждение о связи кист придатков яичек с бесплодием возникло не случайно. Влияние диэтилстильбэстрола (ДЭС) ЭС) на формирующуюся половую систему самцов крыс во внутриутробном периоде приводит к повышению частоты бесплодия и аномалий развития вольфова протока, в том числе кист придатков яичек. [McLachlan, 1975] Мужчины, у которых в фетальном периоде была экспозиция ДЭС, имеют меньшую концентрацию и нарушенный функциональный статус сперматозоидов. [Whitehead, 1981] Ассоциация между кистами придатков яичек и мужским бесплодием не носит характер прямой причинноследственной связи. Оба события могут быть следствием пренатального воздействия эндокринных дизраптеров. Таким образом, хирургическое удаление кист не будет приводить к восстановлению мужской фертильности.

«Не так страшны кисты придатков яичек, как их хирургическое удаление,»– считает Тарас Валерьевич. При иссечении кисты без оптического увеличения частота осложнений составляет 10-30 %, а повреждение придатка происходит в 17,12 % случаев. Работа Chiari, 1980 свидетельствует, что диссекция кист придатка без оптического увеличения приводила к перманентному ухудшению показателей спермограммы у 50% пациентов.

Hou et al. представили результаты хирургического лечения 51 пациента с кистами придатков яичек и выраженной болевой симптоматикой. Через 1 год после операции не наблюдалось статистически значимого улучшения количества, подвижности и морфологии сперматозоидов.

Миф 4. Тестостерон-заместительная терапия эффективна в рамках лечения бесплодия

По-прежнему многие доктора считают, что тестостерон-заместительная терапия не только не снижает фертильность, но и может назначаться при бесплодии. Экзогенный тестостерон подавляет пульс-секрецию ФСГ и интратестикулярный уровень тестостерона, провоцируя олигозооспермию и, впоследствии, азооспермию. Уменьшение объема яичек и азооспермия могут быть необратимыми. Сохранение нормальных или субнормальных показателей спермограммы в первые месяцы после инициации тестостерон-заместительной терапии является обманчивым.

Как восстановить фертильность после приема тестостерона. Обязательна отмена экзогенного тестостерона. Следует помнить, что только у 67% исходно эугонадных мужчин через 6 месяцев после отмены концентрация сперматозоидов вернулась до значений более 20 млн/мл.

Миф 5. Тератозооспермия негативно влияет на репродуктивный потенциал

В парах, где у мужчины было 0% морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте, естественная беременность наступала в 29,2 % случаев, в группе контроля в 55, 6% случаев. [ Kovac et al.,2017]

Также тератозооспермия не снижает частоту наступления беременности и частоту рождения детей после внутриматочной инсеминации. [Patel et al.,2019]. Таким образов, выявление тератозооспермии у мужчины не является критерием его инфертильности.

Подготовила Сырова М.Р., редактор Uroweb.ru