К.А. Ширанов
Уролог, отделение онкоурологии N2, МБУЗ КДЦ «Здоровье», Ростов-на-Дону
На онкомитинге «Ноябрьские тезисы. Рак предстательной железы» Кирилл Александрович Ширанов, уролог из отделения онкоурологии №2 МБУЗ КДЦ «Здоровье» (Ростов-на-Дону), рассказал о современных возможностях диагностики и стадирования этого заболевания.
Основными вехами в диагностике рака предстательной железы (РПЖ) считаются:
Ширанов К.А. отметил, что проблемы диагностики РПЖ напрямую связаны с эволюцией подходов к лечению. В разное время цели и вопросы диагностики формулировались по-разному:
Основные задачи диагностики РПЖ
Основные проблемы диагностики РПЖ
В рекомендациях 2022 года появился особый раздел по клинически значимому РПЖ. Термин «клинически значимый» применяется для разделения РПЖ, который может прогрессировать и приводить к летальному исходу, от других типов рака, которые не несут такого риска. Так, при РПЖ группы ISUP1 экстрапростатическое распространение встречается крайне редко (0,28%), а инвазия в семенные пузырьки или лимфоузлы не описана. Тактика лечения по поводу РПЖ группы ISUP1 определяется после биопсии, а не РПЭ.
Прицельная биопсия повышает точность диагностики, однако ошибки при заборе биоптатов приводят к пропуску агрессивных очагов, особенно когда на биопсии диагностирован только РПЖ группы ISUP1. Существует риск прогрессирования «клинически незначимого» рака до «клинически значимого» при повторной биопсии. В ряде случаев РПЖ группы ISUP2 может не проявляться в течение жизни, и части пациентов с РПЖ промежуточного риска можно рекомендовать активное наблюдение.
Кирилл Александрович отметил, что раздел рекомендаций Европейской ассоциации урологов по диагностике рака ежегодно переписывается в значительной степени.
Актуальные методы диагностики РПЖ
Важную роль может играть также генетический анализ на наследственный РПЖ. Известно, что есть мутации генов, которые связаны с высоким риском развития рака предстательной железы, однако часто врачи не знают, когда следует проводить анализ, и как полученные данные повлияют на тактику лечения. Следует помнить, что при скрининге ПСА у носителей мутации BRCA1 и BRCA2 выявлено больше клинически значимых опухолей в молодом возрасте, чем в контрольной группе.
В частности, стоит иметь в виду, что генетический анализ показан ряду категорий больных.
Выделяется также ряд особенностей лабораторной диагностики.
В числе лабораторных исследований выделяются анализы PHI/4K score:
Оба анализа превосходят соотношение свободного и общего ПСА в выявлении РПЖ и улучшают прогнозирование клинически значимого РПЖ при уровне ПСА от 2 до 10нг/мл.
Современная ультразвуковая диагностика обладает рядом опций.
В настоящее время, по мнению Кирилла Александровича, УЗИ не является достоверным методом диагностики РПЖ (недостаточная положительная прогностическая ценность). Основное его место — прицеливание при биопсии. Возникает вопрос: что делать в малооснащенных клиниках, если нет МРТ, а на УЗИ наблюдаются подозрительные очаги? Вариант действий — рассматривать скорость нарастания и плотность ПСА, не следует забывать и о неацинарной карциноме ПЖ.
Что касается магнитно-резонансной томографии, мпМРТ обладает высокой чувствительностью в выявлении и определении локализации РПЖ группы
ISUP ≥ 2 (Глисон 6), особенно при размере очага более 10 мм. В Кокрейновском метаанализе, где сравнивали мпМРТ и систематическую биопсию (≥ 20 точек) в условиях первичной биопсии и при отрицательном результате предыдущей биопсии, общая чувствительность мпМРТ в выявлении РПЖ группы ISUP ≥ 2 (Глисон 7 (3+4) и выше) составила 91%. Для РПЖ группы ISUP ≥ 3 (Глисон 7 (3+4) и выше чувствительность мпМРТ составила 95%.
Рекомендованы две стратегии выполнения мпМРТ перед биопсией.
Первая (комбинированная) заключается в комбинированном проведении систематической и прицельной биопсии при выявлении очагов на мпМРТ, а при отсутствии очагов выполняется только систематическая биопсия.
Вторая стратегия («путь МРТ») состоит в использовании мпМРТ в качестве метода, определяющего необходимость биопсии.
Количество биопсий, которых можно избежать при «пути МРТ», зависит от порогового значения шкалы PIRADS, принимаемого за положительный результат мпМРТ.
При пороговом значении шкалы PIRADS ≥3 баллов можно избежать 30% биопсий, при этом пропуская 11% опухолей группы ISUP ≥ 2.
При увеличении порога до PIRADS ≥ 4 баллов можно избежать 59% биопсий, при этом пропуская 28% опухолей группы ISUP ≥ 2.
Следует помнить, что метод МРТ имеет высокую точность только у мужчин с подозрением на РПЖ. Воспроизводимость метода остается недостаточно высокой. Кроме этого, неизвестна точность МРТ после операций на предстательной железе. Также прием ингибиторов 5-альфа-редуктазы (5-АРИ) может влиять на дискриминационную точность МРТ.
Что делать, когда получен отрицательный результат на биопсии, а на МРТ просматривается наличие очагов? Здесь необходимо помнить о сдвиге степени злокачественности. По словам Кирилла Александровича, заболевания, выявленные после прицельной биопсии, являются менее агрессивными, чем аналогичные, выявленные при систематической биопсии.
Достаточно новым видом диагностики является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ): первый коммерческий аппарат был установлен в 1997 году. Основные трассеры — 18F ФДГ (фтордезоксиглюкоза), 11С холин и 68 Ga-ПСМА (2020), 18F-ПСМА (2021).
Метод имеет ограниченную роль в диагностике локализованного РПЖ, кроме ПСМА. Исследования с 18F ФДГ применяются при поражении лимфоузлов при первичном стадировании, но имеют недостаточную точность для принятия уверенного решения. 11С холин в основном применяется при биохимическом рецидиве. Наиболее широкие показания имеет ПСМА.
При стадировании РПЖ: категория Т устанавливается в зависимости от результатов пальпируемости и непальпируемости (ПРИ) опухоли. К настоящему времени не учитываются результаты методов визуализации. ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) не превосходит по точности ПРИ в прогнозировании нелокализованного РПЖ.
Чувствительность и специфичность МРТ в выявлении экстракапсулярного распространения, инвазии в семенные пузырьки и стадии Т3 составляют 0,57 и 0,91; 0,58 и 0,96; 0,61 и 0,88 соответственно. Повышение мощности до 3Т позволяет улучшить чувствительность в диагностике экстракапсулярного распространения или инвазии в семенные пузырьки, но дополнительная ценность функциональных режимов остается противоречивой.
При изменении критериев групп риска на основании результатов МРТ, а не ПРИ, показатели ВСБР повышаются.
На МРТ экстрапростатическое распространение и инвазию в семенные пузырьки оценивают на основании прямых качественных признаков (низкая согласованность между исследователями — 0,41–0,68). Протяженность контакта опухоли с капсулой является количественным параметром, но оптимальный пороговый показатель не установлен. Разработаны многофакторные калькуляторы риска, но их применение ограничено неправильной калибровкой. Учитывая низкую чувствительность в выявлении микроскопической инвазии, МРТ не рекомендуется для стадирования пациентов с РПЖ низкого риска, но в отдельных случаях ее можно применять для планирования лечения.
При поражении лимфоузлов диффузионно-взвешенная МРТ позволяет выявить метастазы в нормальных по размеру ЛУ, но ее отрицательный результат не исключает стадии N+. ПЭТ/КТ с холином не имеет необходимой диагностической точности в выявлении метастазов в ЛУ или для отказа от ТЛФЭ. ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА превосходит по чувствительности и имеет сопоставимую с мпМРТ специфичность в послеоперационном выявлении метастазов в ЛУ при РПЖ промежуточного и высокого риска. ПЭТ/КТ с ПСМА превосходит по чувствительности мпМРТ и КТ брюшной полости с контрастным усилением или ПЭТ/КТ с холином, однако пространственное разрешение по-прежнему не позволяет достоверно выявлять метастазы при размере ЛУ до 5 мм. Дополнительное проведение ПЭТ/КТ с ПСМА в исследованиях позволило значительно улучшить точность дискриминации номограмм для прогнозирования риска поражения тазовых ЛУ.
При наличии отдаленных метастазов остеосцинтиграфия с 99mTc представляет собой стандартный метод визуализации, но ее диагностическая ценность в значительной степени зависит от уровня ПСА, клинической стадии и группы ISUP. Диффузионно-взвешенная МРТ всего тела и МРТ в аксиальной плоскости превосходят по чувствительности остеосцинтиграфию в выявлении метастазов в кости при РПЖ высокого риска. мпМРТ превосходит по чувствительности ПЭТ/КТ с холином и остеосцинтиграфию в выявлении метастазов в кости при рутинном выполнении, хотя ПЭТ/КТ обладает самой высокой специфичностью.
По данным перспективного многоцелевого исследования, при РПЖ промежуточного и высокого риска дополнительное поражение ЛУ и костные/висцеральные метастазы выявлены соответственно в 25 и 6% случаев, что привело к изменению тактики у 21% пациентов. Точность ПЭТ/КТ на 27% выше, чем у КТ. На основании результатов ПЭТ/КТ чаще изменялась тактика лечения (n=41 и n=23), но они были неоднозначными (7% и 23%).
Таким образом, можно заключить, что ПЭТ/КТ с холином, ПЭТ/КТ с ПСМА и МРТ превосходят по чувствительности в выявлении метастазов в ЛУ и кости все классические методы. При РПЖ высокого риска можно заменить остеосцинтиграфию и КТ органов брюшной полости и малого таза на ПЭТ/КТ при первичном стадировании.
Несмотря на все это, прогноз и оптимальная тактика у больных с выявленными с помощью новых методов метастазами неизвестны. Все рекомендации основаны на данных предыдущих методов исследований. Невозможно уверенно сказать, можно ли проводить местное лечение пациентам с выявленными только на ПЭТ/КТ или МРТ метастазами, и следует ли им назначать системную терапию, или им необходимо провести агрессивное местное лечение и терапию, направленную на метастазы.
При биохимическом рецидиве методы визуализации имеют значение только в том случае, если результаты могут повлиять на тактику лечения и улучшить результаты. Биохимический рецидив после РПЭ или ЛТ предшествует появлению симптоматических метастазов в среднем на 7–8 лет.
Остеосцинтиграфия и КТ имеют низкую диагностическую ценность у бессимптомных пациентов. Вероятность положительного результата остеосцинитиграфии при уровне ПСА менее 7 нг/мл после ЛТ составляет менее 5%. В то же время чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ с холином для всех локализаций рецидива составляет 86–89 и 89–93%. ПЭТ/КТ с холином позволяет изменить тактику лечения у 18–48% пациентов с биохимическим рецидивом.
ПЭТ/КТ с флуцикловином намного чаще дает положительный результат, чем стандартные методы визуализации, позволяя выявить метастазы любой локализации (79,7% и 13,9%), рецидив в ложе ПЖ (69,6% и 5,1%) и поражение тазовых ЛУ (38% и 10,1%). ПЭТ/КТ с ПСМА превосходит по чувствительности ПЭТ/КТ с холином, особенно при уровне ПСА менее 1 нг/мл.
В случае местного рецидива после радикальной простатэктомии из-за низкой чувствительности биопсии зоны анастомоза, особенно при уровне ПСА менее 1 нг/мл, спасительная ЛТ проводится без гистологического подтверждения. мпМРТ позволяет выявить местный рецидив в ложе ПЖ, но чувствительность
метода при уровне ПСА менее 0,5 нг/мл остается противоречивой. Значительная часть рецидивов после РПЭ локализуется вне ложа ПЖ даже при низком уровне ПСА.
Комбинация МРТ к ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА позволяет улучшить диагностику местного рецидива.
При местном рецидиве после лучевой терапии, учитывая травматичность спасительной терапии, необходимо получать гистологическое подтверждение местного рецидива. ТРУЗИ не позволяет достоверно определить местный рецидив после ЛТ, однако, по словам Кирилла Александровича, мпМРТ дает прекрасные результаты, так что ее можно использовать для наведения биопсии и спасительного лечения. Точность результатов мпМРТ на сегодня не сравнивали с ПЭТ/КТ.
Таким образом, можно заключить следующее.
Материал подготовила Болдырева Ю.Г.
Комментарии